第三版溃疡性结肠炎诊治欧洲循证共识意见（八）
本小节与第二版相比，有了较大的更新。
翻译丨中南大学湘雅二医院消化科 欧阳春晖
来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）
前情提要：
本版共识意见摘译特点：
❑ 精要摘译：方便阅读
❑ 新旧版对比：全面了解进展
❑ 译者点评：思索与探讨 - 编者按
第九部分 手术（一）
9.1 一般情况
在这一部分中，总结了关于UC患者手术问题的ECCO共识意见。值得注意的是，由于缺乏随机对照研究强有力的证据支撑，关于UC手术的证据等级相对保守。
UC的外科手术已经得到改进，从而为需要接受结肠切除的患者带来更好的生活质量。直到20世纪80年代早期，手术的金标准仍是结直肠切除术和回肠造口术，少数情况下使用回直肠吻合术。20世纪60年代末期引入了Kock 自制性回肠造口术，虽然与采用传统造口的结直肠切除术相比似乎更能改善患者的生活质量，但仍未得到广泛认可。在过去20年里，恢复性结直肠切除术并回肠储袋肛门吻合术（IPAA）成为了新的金标准，该术式不改变身体外观，没有造口，而且保留了肛门排便。然而，由于肠功能并不能恢复，因此IPAA术后功能的恢复情况和生活质量仍需与回肠造口术进行比较。
■ 小结：本节内容与第二版相比，强调了关于UC手术证据的等级趋于保守。
9.2 技术因素
9.2.1 急性重度结肠炎的手术治疗
ECCO声明 9A
手术的延迟与手术相关并发症的增加相关（EL4）。
对于每天服用超过20毫克泼尼松龙长达6周以上，或者使用肿瘤坏死因子抗体治疗无效的重度结肠炎，推荐以结肠次全切为起始的分阶段手术治疗。（EL3）
如果有良好的技术，推荐进行腹腔镜手术。（EL3）
■ 本声明内容与第二版相比，提出了生物制剂失败也是考虑选择手术的原因。
资深外科医生与资深内科医生的紧密协作仍然是急性重度结肠炎安全治疗的关键。虽然药物治疗对很多病例有效，但已有确凿的证据表明合理手术的延迟会影响患者的预后。对于已经接受了较长时间的激素治疗（服用超过20毫克/天的泼尼松龙长于6周）而无效的急性重度结肠炎患者，分阶段结直肠切除术（首先行结肠次全切除术）是明智且首要的一步。
结肠次全切除并回肠造口术可使患者从结肠炎症的负担中解脱出来，重新获得全面的健康和正常的营养，并且有足够的时间去仔细考虑选择IPAA还是永久性的回肠造口术。初步的结肠切除也可以明确病理诊断，排除克隆氏病。另外，对于及其严重的患者，结肠次全切除也是一种相对安全的治疗措施。在最近的一项系统性回顾研究中，对非中毒性结肠炎患者采用腹腔镜手术和开放性手术进行了比较，认为腹腔镜手术可以减少伤口的感染和腹腔脓肿的发生，并且缩短了住院时间。新的临床依据也支持上述结论在急诊结肠切除手术中亦同样适用。
■ 小结：本节内容强调了长时间激素使用或者生物制剂无效时，应及时选择分阶段手术治疗，并特别强调了腹腔镜手术的优势，并且适用于急诊手术，如果有良好的技术，腹腔镜手术是作为首选的。
9.2.2 直肠残端的处理
如何保留直肠残端是实施结肠次全切术中需要考虑的关键环节。不建议尽可能少的保留直肠[比如在骨盆内离断中段直肠]，因为这会增加以后行直肠切除术的难度，并可能增加盆腔神经损伤的风险。可选择在骶岬水平（如直乙交界处），分离直肠，或者原位保留乙状结肠远端部分。这种处理可以使肠管固定于前腹壁，以利于以后的辨认和分离，或者将肠管提拉至腹部筋膜处，要么闭合于皮下脂肪中，要么向前提出作为黏膜瘘管。后一种选择相对安全，但是，作为一个存在于腹部未闭合的肠管，黏膜瘘管会给患者带来一个额外不便管理的造口。封闭残端并置于皮下脂肪中也是一种安全的做法，尽管要等待皮肤的愈合以避免伤口感染。目前尚没有研究可提供有关于保留不同长度的直肠或者直肠乙状结肠后感染或者出血的相关数据。在腹腔内骶岬水平离断直肠时，建议经肛管引流数天，以避免直肠残端因粘液残留而爆裂。
■ 小结：本小节与第二版内容无明显更新。不推荐残余直肠过短。
9.2.3 恢复性直肠结肠切除术吻合口的位置
ECCO声明 9B
行储袋手术时，齿状线与吻合口之间肛管直肠粘膜的最大长度不应超过2cm（EL4）。
使用吻合钉技术进行回直肠吻合术时，一个常见的并发症就是在齿状线上方残留了肛管直肠粘膜，这可以导致持续存在的炎症（“袖口炎”）、储袋功能障碍、不典型增生或者癌症（非常罕见）。良好操作的低位吻合似乎预后更好，特别是考虑到污染，粪漏和社交活动受限因素。
关于结肠炎并发肿瘤时吻合技术及吻合位置的选择，将在在线ECCO-JCC补充材料中另行说明。
9.2.4 恢复性直肠结肠切除术中覆盖性回肠造口术的作用
ECCO声明 9C
对UC行恢复性直肠结肠切除术时，普遍推荐覆盖性回肠绊造口【EL 3】
■ 第二版（旧版）声明中，补充说明有些病例可以避免这种手术，但本版中并未提及，似乎更推荐这种方式。
IPAA手术的一个主要并发症是储袋或者吻合口的缝线漏，这也是最可能损害手术的临床和功能预后的并发症。覆盖性回肠造口术能否改善这种并发症仍有争论。然而，有证据显示，远端吻合口的去功能化可能减少漏的发生率。然而，在储袋手术中，只要在构建吻合口时没有困难，造口相关的并发症并不能评价造口使用的正确性（比如腹壁增厚，肠系膜过短）。
9.2.5 维持功能所需的手术次数
ECCO声明9D
储袋手术应该在专业的上级医院进行。大型医疗中心拥有较低的并发症发生率，并且在出现并发症后储袋挽救率更高。【EL4】
有证据显示，拥有较多复杂外科手术的医疗中心要求更丰富的围手术期护理经验，这使得患者能有更好的预后，这一情况同样适用于储袋手术。而且大型医疗中心可以更好地处理不良事件，这使得在手术出现并发症时可以更好地挽救储袋。因此，如果可行，回肠肛管储袋术应在大型专科医疗机构进行。但关于“大型专科医疗机构”的具体界定还存在争议。
■ 小结：本小节与第二版内容无明显更新。建议储袋手术应该在经验丰富的大型专业医疗机构进行。
9.2.6 储袋的补救手术
IPAA的终生累积失败率大约为15%。手术失败意味着伴或不伴储袋的切除，患者都需要行无限期回肠造口术。手术失败的原因通常是由于并发脓毒血症或者持续存在的储袋功能不良，但也有时候是由于克罗恩病被误诊而导致的肠瘘或者难治性储袋炎。在判断储袋失败前，应该考虑挽救手术（可以选择修复性手术措施或者是储袋重建术）。而且，此类手术应该由精于该领域的结直肠外科医生进行，而且要听取患者的意见和倾向。相关报道表明，储袋挽救手术成功率超过50%，并且具有可接受的预后功能。保袋手术建议在拥有相关专家和大数量病例机构中进行，尽管“大数量病例”这个概念还有存疑。
9.3随访
9.3.1 一般的储袋随访
ECCO声明 9E
对于伴有储袋功能障碍的有症状患者，建议早期对储袋进行内窥镜检查，以区别储袋炎和其它情况。（EL 4）
IPAA的随访应该依据储袋炎相关的体征与症状来进行（术后10年的随访中，储袋炎发生率最高可达50%），也存在其他一些情况（储袋易激综合征，储袋克罗恩病，缺血性储袋，CMV或者艰难梭菌感染）。临床随访的时间点是根据这些状况的发展情况而进行调整的，目前并没有标准的时间表可以借鉴。当患者出现与储袋炎相关的体征与症状时（水样便，排便紧迫感，坠胀感，盆腔不适或者电解质紊乱），应该进行储袋内窥镜检查，以区分这些症状到底是储袋炎还是上述列举的其他状况所引起。内镜随访的时间点应根据每个患者自身的情况而调整。
9.3.2 对储袋的监测
ECCO声明 9F
对于有肿瘤或者PSC等危险因素的患者，建议每年进行一次储袋内窥镜检查。对于无症状的患者并没有特别的储袋随访方案。
一项系统性回顾研究报道了恢复性直肠结肠切除术后的的异型增生发生率，其高级别异型增生、低级别异型增生、不确定性异型增生发生率分别为0.15（范围：0-4.49）、0.98（范围：0-15.62）、1.23（范围：0-25.28 百分比）。异型增生在储袋、直肠袖口或者肛管过渡区中发生率是一样的。术前或术中已经存在的异型增生或是已经确认的癌症是术后储袋异型增生发展的有意义的预测因子。而这项研究中的数据也已经被其他研究证实，这提示即使手术指征是异型增生或者癌症，术后直肠袖口或者储袋发生异型增生的风险性也是非常低的。无危险因素的患者在行恢复性直肠结肠切除术后，并没有特别的随访方案。
总结：本小节与第二版相比，有了较大的更新，对不同情况的储袋手术的随访方案有了更为详细的方案。强调了储袋内窥镜检查的必要性以及必要的鉴别诊断。另外，不管手术之前有无癌变或者不典型增生，手术后储袋异型增生发生率也是非常低的。
（本文仅作为学术交流用途）
编辑及校对：夏璐
译者简介
欧阳春晖，消化内科副主任医师，内科学博士，硕士生导师。 海峡两岸医药卫生交流协会消化专业委员会青年委员，中国老年病学会消化病分会委员。 中华医学会肠内肠外营养学分会胃肠病及营养协作组委员，中国炎症性肠病青年学者俱乐部委员，北京医学奖励基金会IBD专委会秘书长，吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟委员，《中华炎性肠病杂志》通讯编委。多年来一直从事消化系统疾病尤其是炎症性肠病的诊断与治疗，积累了丰富的临床经验，为湖南省IBD医师联盟核心成员之一，主持省部级课题2项，参加国家自然科学基金2项，参与省厅级科研课题2项；2013年获湖南省科技厅科技进步二等奖（第二完成人），发表论文近20篇。
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