第三版溃疡性结肠炎诊治欧洲循证共识意见（七）
本节内容主要讨论溃疡性结肠炎的癌症监测问题。
翻译及点评丨南方医科大学南方医院消化科 王新颖
来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）
前情提要：
本版共识意见摘译特点：
❑ 精要摘译：方便阅读
❑ 新旧版对比：全面了解进展
❑ 译者点评：思索与探讨 - 编者按
第八部分 溃疡性结肠炎的癌症监测问题
8.1 溃疡性结肠炎（UC）患者癌变风险
ECCO 声明 8A
UC患者结直肠癌风险较普通人群增加。其危险因素包括病程、病变范围、程度以及严重持续的炎症活动。
ECCO 声明 8B
并发原发性硬化性胆管炎以及有肠癌家族史的UC患者患癌风险更高。
8.2 监测要点
8.2.1 筛查和监测
ECCO 声明 8C
肠镜监测有利于肠癌的早期检出进而改善预后。
8.2.2 有效性
尽管缺少随机对照研究，但大量病例系列报道已证实其有效性。近年来癌变率的降低就是证据之一。两个大样本研究已证实肠镜监测可因早期大肠癌的检出而提高患者生存率。
8.2.3 肠镜筛查监测策略
ECCO 声明 8D
肠镜筛查建议从出现症状8年后开始以重新评估病变范围并排除异型增生。
ECCO 声明 8E
如果病变只局限于直肠，以往或目前都没有内镜或显微镜下附近结肠病变的证据，可以不行肠镜监测。
ECCO 声明 8F
如果患者并发原发性硬化性胆管炎（PSC），一旦PSC诊断成立，则无论病变严重程度、范围、病程，都需要每年进行肠镜监测。
ECCO 声明 8G
除直肠炎外，所有患者都需采取监测策略。高风险人群需每年进行监测，包括在过去5年中发现狭窄和异型增生者，PSC，广泛、严重的活动性炎症。中度风险人群需2-3年进行一次肠镜检查。中度风险包括：广泛的轻、中度炎症，炎症后的息肉，肠癌家族史（其一级亲属在50岁或以上诊断肠癌）。其余人群每5年检查一次肠镜。
指南更新要点：
■ 开始监测的时间：第二版为症状出现6-8年后，第三版为8年；
■ 关于癌变风险分层：第二版中提到根据病变范围、内镜或组织学严重程度、假息肉形成、是否并发PSC以及CRC家族史将疾病分层。低风险者每3-4年行肠镜检查，高风险者1-2年行肠镜检查，在新版中对于不同分层的风险人群的定义做了进一步更明确的建议。
8.3 肠镜检查
ECCO 声明 8H
建议在UC缓解期进行肠镜检查，否则活检样本很难鉴别异型增生和炎症活动。
ECCO 声明 8I
肠镜监测需结合当地实际情况。染色内镜结合靶向活检可以提高异型增生检出率。如果使用白光内镜，需采用随机活检（每10cm四象限活检）以及对肉眼可见病灶的靶向活检。条件充许可采用高清放大内镜。
指南更新要点：
■ 新版提到一些新型内镜技术，例如窄带成像技术、显微内镜技术，但并不推荐其用于异型增生的筛查。
8.4 化学预防
ECCO 声明 8J
美沙拉嗪可以减少UC患者肠癌发病率。硫唑嘌呤的证据不充分。
8.5 异型增生的管理
8.5.1 异型增生的显微镜下分型
目前广泛应用的异型增生的定义是1983年Riddell等提出的。是指明确的上皮瘤变，病变不超过基底膜，无固有肌浸润。异型增生主要分为三类：不确定型、低级别（LGD）、高级别（HGD）。尽管如此，对于异型增生程度仍然存在认识上的差异，这种差异在区别“不确定型”和LGD时更明显。因此，对异型增生的评估建议由高资质胃肠病理学家来完成。
ECCO 声明 8K
低级别或高级别异型增生需要由胃肠病理学专家诊断。
8.5.2 异型增生的内镜下分型
关于UC异型增生的显微镜下分型尚存争议。原有的术语如“异型增生相关病变或肿物（DALM）、腺瘤样改变、非腺瘤样改变、平坦型病变”在“肠镜息肉检出监测与管理国际共识”（SCENIC国际共识）中已不再使用。建议异型增生分为三类：息肉样、非息肉样、内镜不可见病变。息肉样病变指有蒂（巴黎分型Ip-以蒂部与黏膜相连）或锯齿状（巴黎分型Is-无蒂、宽基病变）病变突出入肠腔，高度≥2.5mm。常规内镜方法可以处理。非息肉样病变指巴黎分型IIa（隆起高度≤2.5mm），IIb（平坦型，无隆起），IIc（凹陷型），不规则隆起，斑块样改变，疣状增厚，狭窄，宽基隆起，内镜下息肉切除术难以完整切除。息肉样和非息肉样病变可通过内镜下大体观察区分，但组织病理学检查对诊断仍十分有帮助。
8.5.3 内镜下可见的异型增生的处理
ECCO 声明 8L
息肉样异型增生可通过内镜下息肉切除术完整切除。
ECCO 声明 8M
部分非息肉样异型增生可通过内镜下处理。如果可以内镜下完整切除，且没有其它结肠肠段非息肉样病变及不可见的异型增生的证据，可继续进行肠镜监测。除此之外，非息肉样异型增生，无论任何级别程度，需行结肠切除术。
ECCO 声明 8N
病变附近息肉样异型增生考虑为散发性腺瘤，可按腺瘤常规处理。
采取内镜下息肉切除术的患者其发生异型增生的风险增加10倍，因此，推荐3-6个月内采用染色内镜监测，如无异常，可每年监测。如果有可见异型增生而无法内镜切除，可选择部分肠道切除术，如果异型增生为低级别，持续的监测也可能是选择之一。
非息肉样异型增生多为多灶病变、经常同时发生肠癌，因此，UC患者一旦发生无法切除的非息肉样异型增生应立即行结肠切除术，而无论活检样本病变的级别。但有小样本研究证实对于一些诊断非息肉样异性增生的特殊亚群并不一定要行结肠切除术。而且，一项研究提示当患者被告之有异型增生且有20%患癌机率时，患者往往会拒绝手术治疗。因此，尽管缺少明确证据，如果非息肉样病变可以完整切除，且没有结肠其它部位不可见或非息肉样病变的证据，可以考虑继续监测。应充分告之患者风险。密切监测，建议3-6个月内采用染色内镜监测。
8.5.4 内镜下不可见的异型增生的处理
内镜下不可见的异型增生是指内镜下无可见病变而在随机活检中发现的异型增生。目前内镜下不可见异型增生越来越少见，其原因在于以往大多数内镜下不可见病变往往是微小病变而内镜下漏诊所致，随着现代内镜技术的不断发展，更多的微小病变已经可以被内镜所发现。
因此，如果在随机活检中发现异型增生，则建议由一名对IBD监测有经验的内镜医生重新检查，最好采用高清放大染色内镜，以判断病变是否可以完整切除并检查是否存在其它异型增生。
如果在不可见异型增生的部位发现可见病灶，则按8.5.3处理，如果没有发现可见病灶，处理原则根据最初异型增生的程度，如果是HGD推荐结肠切除术。
对于内镜下不可见LGD的处理仍存争议。目前已报道文献其癌变率差异较大，是否行结肠切除术还是继续监测需个体化，评估风险与收益，患者、胃肠病医师与结直肠外科医师进行充分讨论。结肠切除术虽然可以降低癌症风险，但如果患者不愿意手术治疗，也可以考虑监测。2013年ECCO内镜指南推荐患者发现内镜下可见LGD病灶应在3月内重新进行染色内镜检查加随机活检。
指南更新要点：
关于异型增生的内镜下分型是新版指南中变动较大的部分，由于原有的术语如“异型增生相关病变或肿物（DALM）、腺瘤样改变、非腺瘤样改变、平坦型病变”在临床使用中由于内镜医师认识的不同、术语的复杂性等原因造成在描述上差异较大、难以统一、模糊不清，因此，已不再使用。新版建议异型增生分为三类：息肉样、非息肉样、内镜不可见病变。并且对三种病变内镜下形态做了详细的描述。
在异型增生的处理上，第二版采用了旧的术语，而新版采用新的术语，在处理原则上变动不大。
全文述评：
总结全文要点如下：目前UC癌变发生率有下降趋势，其原因在于炎症得到有效的控制、癌症监测更广泛的开展、结肠切除术的应用等。目前已证实的有效预防药物是美沙拉嗪。肠镜是有效的监测手段，从症状出现8年后应该开始，根据风险的不同采用不同的策略。关于活检，如果使用白光内镜，需采用随机活检（每10cm四象限活检）以及肉眼可见病灶的靶向活检。染色内镜结合靶向活检可以提高异型增生检出率。显微镜下异型增生主要分为三类：不确定型、低级别（LGD）、高级别（HGD）。不同以往的是，内镜下异型增生分型做了全新的调整：息肉样、非息肉样、内镜不可见病变。这种新的分类更清晰、简单易行、与处理和预后密切相关，在临床中容易推广使用。对于不同异型增生的处理，新版指南也做了详细的描述。
UC的癌症监测在国内目前仍处于初级阶段，新版ECCO指南为中国UC患者癌症监测工作提供了很好的借鉴意义。尽管如此，UC的癌症监测工作在中国仍困难重重：1. 缺少专业的IBD内镜医生，无论是对癌变观念的认识还是内镜下病变识别技术都有待提高；2. 目前国内内镜工作量大，很难有充分时间进行随机或靶向活检；3. 中国患者大多难以接受结肠切除术。因此，制定适合中国国情的指南或共识意见尤为重要。
（本文仅作为学术交流用途）
编辑及校对：夏璐
译者简介
王新颖，博士，南方医科大学南方医院消化科主任医师，副教授，硕士生导师。广东省医学会消化病学分会常务委员，中华医学会消化病学分会青年协作组副组长，广东省医学会肝病学分会青年委员会副主任委员，广东0省医学会消化病学分会IBD学组副组长，中国IBD青年学者CLUB委员。主要从事消化系统肿瘤及炎症相关性疾病的综合防治及相关基础研究。曾分别作为访问学者及博士后于香港大学、纽约大学、美国克里夫兰医学中心学习工作。研究获国家自然科学基金、广东省医学科研基金、广东省科技计划项目、广东省自然科学基金等多项基金资助。获广东省科技进步一等奖2项。发明专利1项。在国内外发表学术论文60余篇，其中SCI收录论文近30篇。主编专著2部，《小肠常见疾病胶囊内镜诊断学》和《大肠癌筛查和早诊早治》，后者为中国第一部关于大肠癌筛查的学术论著。
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