关于结核与炎症性肠病的一些问题
期待更多精彩！
作者丨上海嘉会国际医院 夏璐
来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）
潜伏性结核感染
潜伏性结核感染(latent TB infection, LTBI)是指机体感染结核分枝杆菌后对其抗原产生持续性免疫应答，但没有活动性结核病临床表型的状态，有发展为活动性结核的风险，在机体为免疫抑制状态时风险更高。
结核与IBD
1.TB易与克罗恩病（CD）混淆
首先在诊断方面，肠TB（ITB）常与CD难以鉴别，而TB与CD的治疗策略南辕北辙，预后也完全不同。如TB被误诊为CD，使用了皮质激素、免疫抑制剂或生物制剂，会造成TB的播散和加重，而CD被误诊为TB进行漫长的抗痨治疗而未跟进CD的针对性治疗，可能会造成肠道损伤的持续加重甚至是并发症的发生。
2.IBD治疗过程中TB感染或激活（机会感染）
TB机会感染或潜伏性结核感染激活的发生率在生物治疗的IBD患者中更高，但目前还缺乏IBD患者中LTBI的流行病学数据。现行所有指南均建议在抗TNF治疗前应常规筛查TB，但LTBI诊断不易，应结合病史、胸部放射学检查、结核菌素试验、T-SPOT等综合判断。一旦诊断LTBI，IBD患者在生物治疗前应全面抗结核治疗。
一组数据
● WHO：目前全球1/3人口为潜伏性结核LTBI患者,其中约5%-10%会发展为活动性TB,大部分人在感染后5年内发病；
● 全球范围内每年有200万人死于结核病，我国目前有500万活动性肺结核患者，是全球重要的公共卫生问题；
● 在全球的结核高负担国家中，中国仅次于印度，位居第二,中国也是耐多药结核病的高发国家；
● 中国结核病预防控制中心（2014）：1190246例新增结核患者，病死例1772例；
● 临床研究报道CD与肠结核误诊的概率达到50-70%；
● 根据不同的文献报道，抗THF治疗可使TB感染的风险增加1.6-15.1倍；
● IBD患者接受抗TNF治疗者中的活动性TB发生率，西方国家报道为0.1-0.4%，部分亚洲国家报道为1.2-2.9%。
一些问题
■ 当CD与肠TB内镜表现难以鉴别时，何种方法可以作为诊断金标准？
■ 病理学在肠TB诊断中的地位如何？
■ 诊断性抗结核治疗在CD和ITB鉴别中的作用
■ LTBI的诊断依据是什么？
■ IBD疾病本身是否为LTBI激活的高危因素？
■ IBD患者中LTBI的发生率如何？
■ 生物制剂启动前的TB以何种筛查方式更为合理？
■ 在生物治疗的过程中，结核筛查的频率及间隔？
■ IBD患者中何种情况需预防性抗结核治疗？
■ 在IBD患者中，潜伏性结核感染的治疗方案及疗程如何？
■ 活动性IBD时，抗结核治疗是否能与IBD治疗同时进行？
■ 潜伏性结核感染抗结核治疗后多久可以启动生物治疗？
■ 抗结核治疗后多久可以开始皮质激素治疗及免疫抑制剂治疗？
■ 抗TB治疗中出现的肝损、耐药等一系列问题在IBD患者中如何处理？
临床的实际情况比这些问题更复杂许多，假阳性、假阴性，对诊断性治疗似是而非的应答，抗结核药物出现严重的毒副作用对IBD本身及重要脏器的影响…往往令IBD医生如履薄冰，如临深渊。关于TB和IBD许多剪不断理还乱的故事，我们会在后续的专栏文章中陆续推出，是为序。
参考文献
1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2014.Geneva: World Health Organization, 2014.
2. Jang Wook Lee, Chang Hwan Choi, Ji Hoon Park,et al. Clinical features of active tuberculosis that developed during anti-tumor necrosis factor therapy in patients with inflammatory bowel disease. Intest Res 2016;14:146-151
3. Cheng Chen, Tao Zhu, Zhijian Wang, et al. High Latent TB Infection Rate and Associated Risk Factors in the Eastern China of Low TB Incidence. PLoS ONE 2015, 10(10): e0141511
4. Carlos Taxonera, Angel Ponferrada, Fernando Bermejo, et al. Early Tuberculin Skin Test for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection in Patients with Inflammatory Bowel Disease. J Crohn's Colitis, 2017, 792–800
作者介绍
夏璐，MD，PhD，消化内科主任医师，上海交通大学医学院副教授。现任上海嘉会国际医院消化及内镜部总监，上海嘉会医疗中心医疗副总监、美国霍普金斯医院胃肠及肝病科客座副教授。曾任中华医学会消化内镜分会青年委员，现任中华医学会消化分会青年委员、上海医学会消化分会委员、胰腺学组副组长、上海医学会浦东新区消化分会副主委、中华医学会消化分会微生态协作组、内外科对话协作组委员、北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会常委、北京医学奖励基金会消化身心疾病专家委员会常委、中国医师协会内镜医师分会内镜健康管理与体检专委会委员、《中华消化杂志》、《中华消化内镜杂志》、《中华全科医师杂志》、《Journal of Digestive Disease》审稿专家、《NEJM》中文版编委。
更多精彩：