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宋献民教授：“精准管理”，勇探白血病的高龄“禁区”
The following article is from 新民周刊 Author 黄祺
在多数人印象里，
血液病意味着不治之症，是绝症。
而血液病里常见的白血病、淋巴瘤等
也是电影里的“常客”。
《滚蛋吧肿瘤君》里那个坚强乐观的女孩儿，
《我不是药神》里苦等仿造药的患者们......
这些形象令我们感到惋惜，
更增添了人们对血液病的恐惧。
但随着科技进展，
那些站在医疗前沿的医者们
对血液病已经有了不同的看法。
69岁的王先生，花白头发，腰杆笔直。今年，王先生开车从上海到北京，去参加老战友聚会。平时，他还做一些投资方面的工作，空闲的时间则帮老伴买买菜，享受家庭生活的快乐。
王先生比很多老人都更加健康，生活也更加丰富精彩，不认识他的人绝不会想到，3年前他曾是半个身子进了“鬼门关”的人，他甚至安排好了“后事”，准备等待最后一刻的到来。
是造血干细胞移植手术，让他重新“活过来”，并成为当时上海市接受半相合造血干细胞移植年龄最大的白血病患者。
如今，这一纪录已经被打破——还是在王先生接受造血干细胞移植的上海市第一人民医院血液科，2018年年底，一名69岁的患者成功进行了半相合造血干细胞移植，刷新了上海最大年龄的纪录。
虽然造血干细胞移植技术已经成熟多年，但老年患者的移植，因为存在比较大的风险而很少开展。不要说60岁以上的患者，大多数医院连55岁以上的患者，都不敢接收。
但在上海市第一人民医院血液科，为老年患者做造血干细胞移植，却被作为重点技术来发展。2018年至今，这里已经为近30位60岁以上患者完成了造血干细胞移植。
“无论是2-3周的移植过程，还是病人出院后的管理，我们的团队以‘精准管理’的理念来治疗每一位病人，我们敢收老年病人，也是因为我们可以通过‘精准管理’来控制老年病人移植中的风险，体现了团队的综合能力。”
尽管这些年包括靶向治疗在内的新药物和新方案为白血病患者带来更多治疗机会，但造血干细胞移植依然是挽救部分白血病患者“救命”的技术，在移植技术本身已经成熟后，怎样控制移植后的排异、感染等，已经成为决定患者生存和生活质量的关键因素。在这些方面，市一血液科投入了大量的精力，而这些日复一日的实践，最终通过临床科研成果的形式总结为新技术，推广到更多的医疗机构。
基于对治疗过程的精准管理，市一造血干细胞移植患者生存率，在国内处于领先水平；特别是疑难患者的生存率，在过往基础上取得了极大的进步。
“如果时间倒回去2年，我绝对不会想到自己还能活到现在。”“我没想到自己能活下来，而且还能像现在这样正常生活。”在一次病友分享会上，这样的表达一次又一次地被不同的病人重复着。
2016年，王先生在体检中心被查出患急性白血病，由于长期在北京工作，一开始王先生打算在北京治疗。但一番咨询后王先生猛然发现，很多医院都表示不能收治老年病人。王先生转而到女儿生活的上海，在一家医院接受化疗。
化疗期间，病房里病友相继恶化的病情，给王先生很大的刺激，他一点也不怀疑自己时日无多，坚持化疗，只是为了给自己争取一点时间，用来安排好家里、事业上的种种事务。经过一年的化疗，病情没有太大缓解，化疗后期，王先生非常痛苦，对康复已经完全不抱希望。
等安排妥当各种事情后，王先生一家决定做最后一次生命的“赌博”——接受造血干细胞移植。虽然为他们介绍上海市第一人民医院的病友说那里很好，但王先生一开始并没有抱太多希望。
“2017年2月8日进舱，16日移植，20多天后出舱，然后在病房住了一周，就回家了。”王先生清楚地记下了这些时间点，因为从此以后，他就走上了康复之路。
现在，王先生已经不需要服药，平常只要注意饮食、卫生，他的生活完全恢复正常。“生病以后瘦了很多，我现在的目标是体重增长十斤！”
接受造血干细胞移植那一年，王先生67岁，是当时上海市接受半相合移植治疗年龄最大的白血病患者，上海市第一人民医院血液科的“壮举”，一时间让很多同行惊叹。而如今两年多后，王先生已经达到治愈标准并且健康生活的状态，不仅为造血干细胞移植技术积累了经验，也鼓励了很多的病友。
老年病人过去是造血干细胞移植的禁区。宋献民教授介绍说，造血干细胞移植的原理是，先将患者骨髓中病变的白血病细胞清除，然后移植入健康的供者干细胞。这就好比将土地上的杂草和害虫清除掉，再种上外来的种子。种子和土壤越匹配，移植的效果就越好，反之则容易导致排异反应，甚至造成不可逆的损坏。
王先生已经67岁，况且，他接受的移植还是技术难度最大的一种——“半相合造血干细胞移植”。
宋献民教授说，所谓“半相合移植”，指的是移植的造血干细胞基因与患者有一半相合，如今越来越多的移植病人采取这种方式，因为半相合移植供体来源更多，患者移植机会增加，但弊端就是，患者面临的排异反应可能更加严重。
半相合移植是凶险的，患者的白细胞在回输后一周内下降至0，会出现发热、口腔出血的症状，血小板更是下降至个位数。
接收王先生后，宋献民教授带领移植团队反复讨论研究他的病情，比对移植前的各项检查，制定了既治疗疾病又最大限度保护器官功能的放化疗方案。
移植前，医师多次与王先生及家属沟通病情，准备好多套应对突发事件的应急预案。“医生讲得特别详细，风险也交代得清楚，要我们考虑好再下决定。但同时他们又给了我很大的信心，所以我非常信任这个团队。”
可以想象，造血干细胞移植要先将患者自己的免疫系统摧毁，然后在一片干净的土地上“种植”外来的干细胞重建免疫系统，这个过程对于老年患者来说，考验更大。
移植舱内经历的痛苦，王先生刻骨铭心，口内严重的溃疡，让他没办法吃东西，每次进食前，要先抹麻醉药。
但比起排异反应这种会要人命的难关，口腔溃疡可能还是小问题。在医生和王先生共同的努力和坚持下，王先生顺利渡过排异等难关。宋献民教授说，王先生的治疗过程，对于后来老年患者造血干细胞移植的实施，提供了重要的经验。
宋献民教授介绍，市一血液科是上海造血干细胞移植规模最大的移植中心，有床位121张，其中无菌层流病房，也就是病人和医生所说的“移植舱”有30张。
造血干细胞移植技术诞生已经有60多年的历史。1956年，美国科学家托马斯（EdwardDonnall Thomas）成功执行了第一例人类骨髓移植手术，1978年托马斯正式提出骨髓移植根治白血病的方法，1990年他因此获得诺贝尔奖。
在白血病患者多达400余万人的中国，每年约有5000位病人需要接受造血干细胞移植。每一个被建议移植的病人，首先要听到的名词是“配型”。造血干细胞移植最好是在同胞兄弟姐妹之间，同胞间能够找到完全匹配供者的概率是四分之一左右。但中国的现实情况比较特殊，由于兄妹少、捐献的观念不够普及，全相合干细胞来源非常少。
父母与孩子之间、堂表亲之间的移植，被叫做半相合造血干细胞移植。有了半相合移植技术，造血干细胞的来源多了，但克服排异反应的难度也更大了。严重的排异反应可以直接“要命”，因此，如何优化控制排异反应的方案，成为所有从事造血干细胞移植团队的头等大事。
市一血液科2018年移植病人180多例，今年有可能达到300例，所有移植中半相合移植占到一半。如此多的半相合移植经验，是难得的“资源宝库”，宋献民教授带领团队深入研究了如此多的临床实践经验，找到控制排异的优化方案。
宋献民介绍，造血干细胞移植开展最成熟的美国和欧洲，移植干细胞来源于骨髓，而中国的造血干细胞来源是外周血，两种不同的来源带来了不同的排异反应，总体来说骨髓移植的排异反应相对较小。
因为这种不同，中国病人移植后排异反应的控制，不能完全按照美国或者欧洲的经验，必须根据中国病人的情况制定自己的方案。宋献民教授团队在以往排异控制方案基础上，优化了治疗措施，让单倍体移植排异反应的控制获得了更好的效果。市一血液科提出的优化方案相关论文，已经发表在了国际权威的《骨髓移植》杂志上，他们的经验，可以指导更多造血干细胞移植团队，为患者带来更好的治疗效果。
小唐2013年患急性白血病，此后就是漫长的与命运抗争的过程。历经20多次化疗、2次复发、家属收到3次病危通知后，2018年，小唐再次走到生命的边缘。
病友推荐小唐去市一做造血干细胞移植，小唐第一个想法是“他们会不会不收我”。“像我这样复发的病人，长期化疗没有效果的病人，治疗风险很大，我已经做好了医院不收我的准备。”
但让小唐意外的是，接诊医生经过诊断后告诉她：没问题，一周以后住院。2018年，小唐在市一接受了造血干细胞移植。
造血干细胞移植病人除了要渡过排异关，感染也是他们最大的敌人，一些移植后病人最终倒在感染之手。因此，出院后管理病人其实和医院里移植过程同样关系病人安危，市一移植团队在病人出院后的管理上，有一套精细的措施。
除了定期到医院复查，调整用药，小唐当初住进医院就得到了主治医生和护士的联系方式，出院以后，遇到紧急情况她就可以用“绿色通道”联系到医生。这种“特权”对于移植病人来说，有可能是救命。
小唐今年曾发生过一次肺部感染，突然的发烧让她呼吸困难，她自己也很紧张。小唐立即联系医生，医生指导小唐先去急诊，为了避免急诊医生不了解小唐病情带来的波折，主治医生直接将治疗方案发送给小唐，让小唐到急诊后将他的治疗意见带给接诊医生。
病人出院后的管理，看起来琐碎简单，但却很大程度影响病人的生存。宋献民教授说，有一位20多岁年轻病人，移植后出院才两三个月，自己觉得已经恢复了就去看电影，结果引起肺部感染发烧。
吃什么、不能去哪些地方、感染了怎么处理……除了直接的治疗管理，要做到“精准管理”，市一移植团队还有大量看起来不重要的工作要做。
但也正是因为这些细致的管理，不仅提高了患者移植后生存率，也让病人们在精神上得到了莫大的安慰和鼓励，而精神和心态，事实上对治疗效果也有很大的影响。
很多患者说，市一移植团队给他们带来“安全感”——在笔者看来，这就是患者对于医生团队最高的评价。
上海市第一人民医院是上海9所开展造血干细胞移植治疗的医院之一，也是上海2所造血干细胞采集医院之一。市一医院血液科造血干细胞采集量占全市采集量60%以上，从2009年至今已经完成500多例造血干细胞采集，2018年度造血干细胞移植数量在全市医院中位列第一，还打破了造血干细胞移植“60岁禁区”，两次刷新了上海造血干细胞移植治疗最大年龄纪录。
文字内容转载自《新民周刊》
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