葡萄膜炎
葡萄膜为眼球壁的中间层，含有丰富的血管与色素，是构成眼球的血管膜性组织。由前部的虹膜，中间的睫状体和后部的脉络膜组成，因为虹膜、睫状体、脉络膜的剖面图呈球形，颜色为棕色，像一株葡萄，所以称为葡萄膜。解剖上三者紧密联接，病变时相互影响。
近年来，国际上将发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管以及玻璃体的炎症统称为葡萄膜炎。还有人将视乳头的炎症也归类于葡萄膜炎。葡萄膜炎多发于青壮年，种类繁多，病因相当复杂，易合并全身性免疫性疾病，常反复发作，治疗棘手，可引起严重并发症。由于其发病及复发机制尚不完全清楚，故其预防无从着手，治疗效果也很不理想。治疗不当可导致失明，在致盲眼病中占有重要地位。
01
什么是葡萄膜炎
02
葡萄膜炎的分类
在临床工作中，以下3种分类法往往联合使用:
一、病因分类：分为感染性和非感染性两大类，前者包括细菌、真菌、螺旋体、病毒、寄生虫等所引起的感染；后者包括特发性、自身免疫类、风湿性疾病、创伤性、伪装综合征等。
二、临床与病理分类：可分为肉芽肿性和非肉芽肿性葡萄膜炎。感染和非感染因素均可引起两种类型的炎症，在不同的疾病发病阶段及不同个体可表现为肉芽肿以及非肉芽肿性炎症。
三、解剖分类：国际葡萄膜炎研究组（1979）制定的分类，并得到国际眼科学会的认可，是目前最常用的分类法。此法将葡萄膜炎分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜、后葡萄膜炎和全葡萄膜。此种分类还对病程进行了规定，小于3个月为急性，大于3个月为慢性。
1、前部葡萄膜炎(anterior uveitis)包括虹膜炎、前部睫状体炎，虹膜睫状体炎。
2、中间葡萄膜炎(intermediate uveitis)炎症累及睫状体平坦部、周边部视网膜、玻璃体基部。
3、后部葡萄膜炎(posterior uveitis)炎症累及玻璃体膜以后的脉络膜、视网膜组织。
4、全葡萄膜炎(panuveitis)指前部、中间、后部葡萄膜炎的混合型。
在非感染性后（全）葡萄膜炎中，Bechet病、Vogt-小柳原田病是我国最常见的两种类型，其他类型诸如Crohn病、交感性眼炎、Fuchs综合征、匐行性脉络膜视网膜炎、急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变等在临床也较常见。
前 葡 萄 膜 炎
前葡萄膜炎的临床表现
1.症状
患者可出现眼痛、畏光、流泪、视物模糊，在前房出现大量纤维蛋白渗出或反应性黄斑水肿、视盘水肿时，可引起视力下降或明显下降，发生并发性白内障或继发性青光眼时，可导致视力严重下降。
2.体征
（1）睫状充血或混合性充血：睫状充血是指位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血，是急性前葡萄膜炎的一个常见体征。但角膜炎、急性闭角型青光眼也可引起此种充血，应注意鉴别。
（2）角膜后沉着物（keratic precipitates，KP）：炎症细胞或色素沉积于角膜后表面，被称为KP。其形成需要角膜内皮损伤和炎症细胞或色素的同时存在。根据KP的形状，可将其分为三种类型，即尘状、中等大小和羊脂状（图12-1）。前两种主要由中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞沉积而成，后者则主要由单核巨噬细胞和类上皮细胞构成。尘状KP主要见于非肉芽肿性前葡萄膜炎，也可见于肉芽肿性葡萄膜炎的某一个时期；中等大小KP主要见于Fuchs综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎；羊脂状KP主要见于肉芽肿性前葡萄膜炎。
KP有3种分布类型，即：
①下方的三角形分布，此是最常见的一种分布形式，见于多种类型的葡萄膜炎；
②角膜瞳孔区分布，主要见于Fuchs综合征、青光眼睫状体炎综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎；
③角膜后弥漫性分布，主要见于Fuchs综合征和单疱病毒性角膜炎伴发的前葡萄膜炎。
前葡萄膜炎的并发症
1.并发性白内障
炎症反复发作或慢性化，造成房水改变，影响晶状体代谢，从而引起白内障，主要表现为晶状体后囊下混浊。此外，在前葡萄膜炎时，由于长期使用糖皮质激素点眼剂，也可引起晶状体后囊下混浊。
2.继发性青光眼
前葡萄膜炎时，可因以下因素引起眼压升高或继发性青光眼：
①炎症细胞、纤维蛋白性渗出以及组织碎片阻塞小梁网；
②虹膜周边前粘连或小梁网的炎症，使房水引流受阻；
③瞳孔闭锁、瞳孔膜闭阻断了房水由后房进入前房。
3.低眼压及眼球萎缩
炎症反复发作或慢性化，可导致睫状体脱离或萎缩，房水分泌减少，引起眼压下降，严重者可致眼球萎缩。
急性前葡萄膜炎
临床表现
通常有突发眼痛、眼红、畏光、流泪等症状，检查时可见睫状充血、尘状KP、明显的前房闪辉、大量的前房细胞，可伴有纤维蛋白渗出、前房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连等改变。
诊断
根据患者临床表现可做出诊断。由于多种全身性疾病都可引起或伴发此种葡萄膜炎，确定病因和伴随的疾病对指导治疗、判断预后有重要的价值。因此对急性前葡萄膜炎应详细询问病史，特别是要询问有无骶髂关节疼痛、关节红肿、尿道炎、消化道异常、呼吸系统异常、牛皮癣、皮肤病变等，以确定是否伴有强直性脊椎炎、Reiter综合征、炎症性肠道疾病、牛皮癣性关节炎、结核、梅毒等疾病。实验室检查包括血常规、血沉、HLA-B27抗原分型等，对怀疑病原体感染所致者，应进行相应的病原学检查。
鉴别诊断
1.急性结膜炎
呈急性发病，有异物感、烧灼感，分泌物多，检查见眼睑肿胀，结膜充血，这些表现与急性前葡萄膜炎的畏光、流泪、视物模糊、睫状充血以及前房炎症反应有明显不同。
2.急性闭角型青光眼
呈急性发病，视力突然下降，头痛、恶心、呕吐、角膜上皮水肿、角膜雾状混浊、前房浅、前房闪辉等，但无前房炎症细胞，瞳孔呈椭圆形散大，眼压增高，与急性前葡萄膜炎的角膜可透明、大量KP、前房深度正常、房水大量炎症细胞、瞳孔缩小、眼压正常或偏低等易于鉴别。
3.与能引起前葡萄膜炎的全葡萄膜炎相鉴别
一些类型的葡萄膜炎，如Behcet病性葡萄膜炎、Vogt-小柳原田综合征等均可表现为前葡萄膜炎，但这两类葡萄膜炎往往伴有眼外表现，因此在诊断时要注意鉴别。
治疗
治疗原则是立即扩瞳以防止虹膜后粘连，迅速抗炎以防止眼组织破坏和并发症的发生。由于前葡萄膜炎绝大多数为非感染因素所致，因此一般不需用抗生素治疗，对高度怀疑或确诊为病原体感染所致者，则应给予相应抗感染治疗。对非感染因素所致的葡萄膜炎，由于局部用药在眼前段能够达到有效浓度，所以一般不需要全身用药治疗。
1.睫状肌麻痹剂是治疗急性前葡萄膜炎的必需药物，一旦发病应立即给药，其目的在于：
①防止和拉开虹膜后粘连，避免并发症；
②解除睫状肌、瞳孔括约肌的痉挛，以减轻充血、水肿及疼痛，促进炎症恢复和减轻患者痛苦。最常用的睫状肌麻痹剂为后马托品眼膏（1%、2%、4%），作用时间约18～36h，可使瞳孔处于不断运动状态，因此可有效预防虹膜后粘连的发生。后马托品的扩瞳及睫状肌麻痹作用不及阿托品。但是阿托品的睫状肌麻痹作用和瞳孔扩大作用持续时间长（10～14d），使瞳孔处于相对固定的开大状态，易发生瞳孔开大状态下的虹膜后粘连，给患者带来更为严重的后果。因此，对于严重的急性前葡萄膜炎，才应给予1％～2％阿托品眼膏一日1～2次，治疗1～3d后，改用2%后马托品眼膏点眼，一日1～2次；新鲜的虹膜后粘连不易拉开时，可结膜下注射散瞳合剂（1%阿托品、1%可卡因、0.1%肾上腺素等量混合）0.1～0.2ml，对炎症恢复期可给予0.5%～1%的托品酰胺滴眼液点眼，一日一次。
2.糖皮质激素滴眼液常用的制剂有醋酸氢化可的松（0.2%、2.5%）、醋酸氟美松龙（0.1%）、醋酸泼尼松龙（0.12%、0.125%、0.5%、1%）和地塞米松磷酸盐（0.1%）悬液或溶液。对严重的急性前葡萄膜炎，可给予0.1%地塞米松磷酸盐溶液每15min点眼一次，连续4次后改为每小时一次，连续应用数天后，根据炎症消退情况逐渐减少点眼次数，并应改为作用缓和的糖皮质激素滴眼剂。
一般不宜或不宜反复给予糖皮质激素结膜下注射，因为滴眼液点眼可在房水中达到足够的浓度，达到与结膜下注射相同的治疗效果，并能避免结膜下注射给患者带来的痛苦和并发症。
3.非甾体消炎药非甾体消炎药主要通过阻断前列腺素、白三烯等花生四烯酸代谢产物而发挥其抗炎作用。已经证明，急性前葡萄膜炎，特别是手术后或外伤后所致者有花生四烯酸代谢产物的参与，因此可给予吲哚美辛、双氯芬酸钠等滴眼液点眼治疗，每日3～8次。一般不需用口服治疗。
4.糖皮质激素眼周和全身治疗对于出现反应性视乳头水肿或黄斑囊样水肿的患者，可给予地塞米松2.5mg后Tenon囊下注射。方法是选用25号针头，从颞上或颞下方穹窿部结膜和球结膜移行处进针，在进针过程中要注意左右摆动，以避免针头误刺入眼球内。对于不宜后Tenon囊下注射者、或双侧急性前葡萄膜炎出现反应性黄斑水肿、视乳头水肿者，可给予泼尼松口服，开始剂量为30～40mg，早晨顿服，使用一周后减量，一般治疗时间为2～4周。
5.病因治疗由感染因素所引起的，应给予相应的抗感染治疗。
6.并发症治疗
①继发性青光眼：可给予降眼压药物点眼治疗，必要时联合口服或静脉滴注降眼压药（参见青光眼章），对有瞳孔阻滞者应在积极抗炎治疗下，尽早行激光虹膜切开术或行虹膜周边切除术，如果房角粘连广泛者可行滤过性手术。
②并发性白内障：应在炎症得到很好控制的情况下，行白内障摘除术和人工晶状体植入术，术前、术后应局部或全身使用糖皮质激素，必要时给予其他免疫抑制剂治疗，以预防术后葡萄膜炎的复发。
慢性前葡萄膜炎
临床表现
患者常无睫状充血或有轻微睫状充血，KP可为尘状、中等大小或羊脂状，可出现Koeppe结节和（或）Busacca结节、虹膜水肿、脱色素、萎缩和后粘连等改变，易发生并发性白内障、继发性青光眼等。
诊断
根据临床表现一般易于诊断，但应注意合并的全身性疾病，特别是发生于16岁以下者应详细询问关节炎、皮疹等病史，并进行抗核抗体检查，以确定是否合并幼年型慢性关节炎。
治疗
糖皮质激素、非甾体消炎药和睫状肌麻痹剂是常用的局部治疗药物（详见急性前葡萄膜炎的治疗），但点眼频度应视炎症严重程度而定。对于合并有全身性疾病的患者，如幼年型慢性关节炎、炎症性肠道疾病、Vogt-小柳原田综合征等的患者，除了局部用药外，尚需全身使用其他免疫抑制剂。
中 间 葡 萄 膜 炎
中间葡萄膜炎（intermediate uveitis）是一组累及睫状体扁平部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病。在以往文献中，此病有多种名称，如后部睫状体炎、慢性后部睫状体炎、睫状体扁平部炎或周边葡萄膜炎等。国际葡萄膜炎研究组将此类疾病统一命名为中间葡萄膜炎。多见于40岁以下，男女相似，常累及双眼，可同时或先后发病。通常表现为一种慢性炎症过程。
临床表现
1.症状发病隐袭，多不能确定确切发病时间，轻者可无任何症状或仅出现飞蚊症，重者可有视物模糊、暂时性近视；黄斑受累或出现白内障时，可有明显视力下降，少数患者可出现眼红、眼痛等表现。
2.体征玻璃体雪球状混浊、睫状体扁平部雪堤样（snowbank）改变、周边视网膜静脉周围炎以及炎症病灶是最常见的改变，同时也可出现眼前段受累和后极部视网膜改变。发病隐袭，多不能确定确切发病时间，轻者可无任何症状或仅出现飞蚊症，重者可有视物模糊、暂时性近视；黄斑受累或出现白内障时，可有明显视力下降，少数患者可出现眼红、眼痛等表现。
（1）眼前段改变：可有羊脂状或尘状KP，轻度前房闪辉，少量至中等量前房细胞，可出现虹膜后粘连、前粘连及天幕状房角粘连。在儿童患者可出现睫状充血、房水中大量炎症细胞等急性前葡萄膜炎体征。
（2）玻璃体及睫状体扁平部改变：玻璃体雪球状混浊最为常见，多见于下方玻璃体基底部，呈大小一致的灰白色点状混浊。雪堤样改变是特征性改变，是指发生于睫状体扁平部伸向玻璃体中央的一种舌形病灶，多见于下方，严重者可累及鼻侧和颞侧，甚至所有象限。
（3）视网膜脉络膜损害：易发生下方周边部视网膜炎、视网膜血管炎和周边部的视网膜脉络膜炎。
并发症
1.黄斑病变黄斑囊样水肿最常见，尚可出现黄斑前膜、黄斑裂孔等改变。
2.并发性白内障 常见，主要表现为后囊下混浊，与炎症持续时间长和局部应用糖皮质激素有关。
3.其他视网膜新生血管、玻璃体积血、增生性玻璃体视网膜病变、视乳头水肿或视神经萎缩等也可发生。
诊断
根据典型的玻璃体雪球样混浊、雪堤样改变以及下方周边视网膜血管炎等改变，可做出诊断。但在临床上易被误诊或漏诊，因此应进行详细的检查。对以下情况应进行三面镜、双目间接检眼镜及周边眼底检查：
①出现飞蚊症并有加重倾向；
②其他原因难以解释的晶状体后囊下混浊；
③不能用其他原因解释的黄斑囊样水肿。FFA检查可发现视网膜血管炎、黄斑囊样水肿、视乳头水肿等改变，有助于诊断。
治疗
1.定期观察 对视力大于0.5、且无明显眼前段炎症者可不给予治疗，但应定期随访观察。
2.治疗措施 对视力下降至0.5以下、并有明显的活动性炎症者，应积极治疗：
①单眼受累，应给予糖皮质激素后Tenon囊下注射，可选用地塞米松（5mg/ml），曲安西龙（40mg/ml）或醋酸泼尼松龙（40mg/ml），一般注射量为0.5ml。
②双侧受累者，宜选用泼尼松口服，初始剂量为1～1.2mg/（kg.d），随着病情好转逐渐减量，用药时间一般宜在半年以上。在炎症难以控制时，则宜选用其他免疫抑制剂，如苯丁酸氮芥、环磷酰胺、环孢霉素A等，由于需长时间的治疗，在使用此类药物过程中应注意全身毒副作用，前两种药物尚可引起不育，对有生育要求者应禁用或慎用。
③药物治疗无效者，可行睫状体扁平部冷凝；出现视网膜新生血管，可行激光光凝治疗；玻璃体切除术可清除玻璃体内炎症介质、有毒有害物质、抗原等物质，有助于控制顽固性炎症。但由于手术本身对炎症具有刺激作用，甚至术后有导致眼球萎缩的危险；因此，一般应在各种药物治疗无效时，或确需清除玻璃体混浊和玻璃体积血时，才考虑选用此种手术治疗。
④眼前段受累者，应点用糖皮质激素滴眼剂和睫状肌麻痹剂。
后 葡 萄 膜 炎
后葡萄膜炎（posterior uveitis）是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病，临床上包括脉络膜炎、视网膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜脉络膜炎和视网膜血管炎等。
临床表现
1.症状
主要取决于炎症的类型、受累部位及严重程度。可有眼前黑影或暗点、闪光、视物模糊或视力下降，合并全身性疾病者则有相应的全身症状。
2.体征
视炎症受累部位（水平）及严重程度而定。常见的有：①玻璃体内炎症细胞和混浊；②局灶性脉络膜视网膜浸润病灶，大小可不一致，晚期形成瘢痕病灶；③视网膜血管炎，出现血管鞘、血管闭塞和出血等；④视网膜或黄斑水肿。此外，还可出现渗出性视网膜脱离、增生性玻璃体视网膜病变、视网膜新生血管、视网膜下新生血管或玻璃体积血等改变。一般不出现眼前段改变，偶尔可出现前房闪辉、房水中少量炎症细胞。
诊断
根据典型的临床表现，可做出诊断。FFA对判断视网膜及其血管炎、脉络膜色素上皮病变有很大帮助，ICGA有助于确定脉络膜及其血管的病变。B型超声、OCT、CT和MRI对确定炎症所引起的病变或在追溯病因上都可能有一定帮助。血清学检查、眼内液病原体直接涂片检查、聚合酶链反应（PCR）测定感染因素的DNA、病原体培养、抗体测定等，有助于病因诊断。
治疗
①确定为感染因素所致者，应给予相应的抗感染治疗。
②由免疫因素引起的炎症主要使用免疫抑制剂治疗。
③单侧受累者可给予糖皮质激素后Tenon囊下注射治疗。
④双侧受累或单侧受累不宜行后Tenon囊下注射者，可口服糖皮质激素、苯丁酸氮芥、环磷酰胺或环孢霉素A等。由于一些类型的后葡萄膜炎较为顽固，免疫抑制剂应用时间应足够长，联合用药常能降低药物的副作用，增强疗效。在治疗过程中应定期检查肝肾功能、血常规等，以免出现严重的药物毒副作用。
End
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