脓毒性休克的习惯性处方：首选多巴胺或多巴胺+去甲肾上腺素？
脓毒性休克是高度异质性疾病，病理生理复杂，治疗棘手，病死率高。重症肺炎是脓毒性休克最常见的病因，合并脓毒性休克的重症肺炎病死率仍在50%左右，作为呼吸科医生，在治疗此类患者时多关注抗感染药物、机械通气策略或ARDS的处理等"呼吸专科问题"，而对于液体复苏与血管活性药物的应用这些关键环节认识不足，特别是血管活性药的临床使用的具体问题没有随SSC指南更新与时俱进。
一、血管活性药物的选择
去甲肾上腺素和多巴胺是治疗脓毒性休克的两种血管活性药物，在早期SSC指南中二者地位平等，均是一线药物。2003年Dellinger在"国际脓毒症论坛"上提出去甲肾上腺素治疗脓毒性休克优于多巴胺，观点一经提出即受到以Vincent和de Backer为首的多数专家质疑。2010年SOAP Ⅱ研究组的多中心研究（NCT00314704）一经发表，颠覆了主流观点，直接导致SSC指南血管活性药部分的重大修改，将"脓毒性休克患者既可选择去甲肾上腺素也可选择多巴胺作为一线血管活性药物"修改为"去甲肾上腺素是脓毒性休克的一线选择，只有患者存在心动过缓或发生快速心律失常低危时多巴胺才作为备选药物"。由于临床基本无法准确预测何种类型脓毒性休克属于快速心律失常低危，多巴胺实际适应证仅是临床较少见的心动过缓的脓毒性休克患者。我们可以看到，随着2010年多中心研究结果发表，2012年SSC指南修订，多巴胺的地位迅速下降，重症医生已接受去甲肾上腺素的首选地位，2018年国际临床调查报告中97%临床医生首选去甲肾上腺素治疗脓毒性休克，仍把多巴胺作为一线药物选择的仅占2%，而我们部分呼吸科医生仍把多巴胺作为"习惯性首选"，在临床工作中应着力避免。
除习惯性临床处方，我们部分医生还担心去甲肾上腺素"改善大循环恶化微循环"，从而影响临床预后。实际上，上述顾虑是我们根据药理学的一个推论，基础研究并无去甲肾上腺素恶化脓毒性休克微循环的证据。相反，去甲肾上腺素通过激动血管α1受体，收缩静脉使非张力容量转化为张力容量，静脉回流及回心血量增加；收缩动脉使舒张压和收缩压均升高，冠状动脉灌注增加，改善心肌氧供；激动β1受体直接增加左心室、右心室心肌收缩力；随心输出量增加血压升高，平均动脉压升高不仅使压力依赖性血管床的微血管血流增加，从而改善组织氧和，还使缺血后微循环恢复能力提高。
与多巴胺相比，应用去甲肾上腺素可减少心脏事件的发生，特别是心源性休克患者，快速心律失常的发生率更低。虽然SSC指南中去甲肾上腺素作为首选的证据级别为中等，由于没有研究和药物挑战其核心地位，去甲肾上腺素目前已是脓毒性休克的首选"标准治疗方案"。指南中脓毒性休克为标准化患者设定，我们在临床工作中，既要遵循指南，又要个体化，特别是呼吸科医生，面对的脓毒性休克病因多为重症肺炎，老年人居多，同时合并多种内科基础疾病，一味坚持去甲肾上腺素为首选药物，甚至是唯一选择的观点也是欠妥的。
二、血管活性药物的联合使用
三、血管活性药物的使用时机
四、血管活性药物的使用剂量
去甲肾上腺素的最大剂量和最大速度无明确定义，对于血管张力明显下降的脓毒性休克患者，为纠正低血压前文已讨论SSC推荐联合应用血管活性药的方案，但增加其他类型血管活性药仍不能维持血压时，需要进一步评价内环境紊乱是否纠正、心脏功能储备、是否合并快速心律失常以及尝试早期代谢复苏，可能需要继续提高去甲肾上腺素剂量。当去甲肾上腺素剂量超过1 μg·kg-1·min-1时，病死率达到90%，当然如此高的病死率可能与脓毒性休克导致的血流动力学崩溃以及严重的炎症反应有关，高剂量去甲肾上腺素是病情严重结果之一，而非高剂量药物导致患者死亡。在另一项研究中，去甲肾上腺素剂量超过1 μg·kg-1·min-1，而且持续时间超过1 h患者中40%存活，提示严重休克时高剂量去甲肾上腺素作为挽救性治疗不能排除在选择之外。
高剂量去甲肾上腺素是挽救患者生命的一个无奈选择，加重心肌细胞损伤、氧化应激反应、免疫麻痹等，同时心肌缺血、肠缺血、肢体远端缺血等严重不良反应总体发生率也明显增加，老年患者发生率更高。我国去甲肾上腺素的药物说明书虽未明确规定最大剂量，对于顽固性休克和危及生命的休克高剂量去甲肾上腺素是一个治疗尝试，可以短时应用，在增加剂量的同时，需要评估非药物治疗手段，以免错过体外膜肺的最佳抢救时机。