重症患者的胃肠功能
重症患者的胃肠功能
介绍
胃肠道和危重病之间的关系是双向的。急性和严重的疾病或损伤可引起胃肠道功能紊乱，胃肠道执行的任何生理过程，包括运动、分泌、内分泌、代谢、消化和吸收过程都可能受到影响。这些被干扰的生理过程发生在从食道到大肠远端的任何地方。同时，危重病期间的胃肠道功能紊乱与疾病或损伤本身的较差结果独立相关。
重大疾病引起的胃肠道功能紊乱的发生率取决于所使用的定义和所研究的人群，但似乎胃肠道功能紊乱或衰竭经常与其他器官衰竭并存，其发生率随着其他器官衰竭的严重程度和数量而增加。
从历史上看，胃肠功能紊乱可能被认为是危重病的偶发现象。越来越多的证据表明，胃肠功能紊乱在危重病中起着致病作用，在对许多其他变量进行调整后，仍有很强的关联性，并且有可信的机制将胃肠功能紊乱与临床的进一步恶化联系起来。
由于危重病引起的功能障碍经常发生，并与病人的预后不佳有关，因此人们对开发治疗胃肠功能障碍的药物或非药物干预措施很感兴趣。
为了帮助诊断和监测严重程度和对治疗的反应，人们对开发提供实时评估胃肠道运动的复杂监测系统有很大兴趣。然而，在连续的胃肠功能监测系统得到验证和商业化之前，在研究环境之外的重症监护室里，对胃肠功能紊乱的监测依赖于临床症状.
对大多数病人来说，急性胃肠道功能障碍会随着他们从危重病中恢复而得到解决，但对一些病人来说，胃肠道功能障碍在出院后仍然存在。目前还没有既定的方法来预测那些胃肠道功能障碍会持续存在的病人。
目前这篇综述旨在总结关于危重病人胃肠功能障碍的最新发现和概念，以及未来的展望。
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肠道在多器官功能紊乱综合征中的作用
肠道可能在多器官功能障碍综合征的病理生理学中起着关键的作用。然而，对其确切的作用和基本机制还不完全了解。最近总结了肠道和其他器官系统之间的相互作用，重点是微生物组。
虽然现有的数据有限，但没有既定的方法来监测胃肠道功能紊乱，干预措施在治疗或预防胃肠道功能紊乱从而导致多器官功能紊乱综合征方面的作用仍然是理论上的。最近，人们对使用肠内营养（EN）作为信号机制进行了审查，但仍然是推测性的。图1显示了危重病期间胃肠道功能紊乱和多器官功能紊乱之间的潜在相互作用和机制。
危重病情况下的胃肠道功能评估
虽然胃肠道有多种复杂的功能，如内分泌、免疫和屏障功能，但目前对胃肠道功能紊乱的床边评估仅限于检测胃肠道运动障碍。缺乏一个公认的金标准方法来确定正常的胃肠道功能，阻碍了识别胃肠道的评分系统的发展。
胃肠道运动障碍可以有不同的临床表现，从运动功能低下到运动功能亢进，有胃肠道和全身性的后果；例如，腹泻可能导致营养物质吸收不良和电解质紊乱，而肠胀可能导致缺血和/或穿孔等威胁生命的并发症。此外，功能障碍可能影响到胃肠道的任何部分。单一的症状、体征或标志物不足以涵盖整个胃肠道发生的各种功能。
胃肠功能紊乱可能在整个胃肠道都有表现，这为最近开发的胃肠功能紊乱评分（GIDS）提供了理由，该评分包括各种体征和症状。由于缺乏识别胃肠道功能障碍的金标准方法，该临床评分系统是以死亡率数据作为结果而开发的，其性能在死亡率方面得到了最大限度的发挥。迄今为止，肠细胞功能和粘膜损伤的生物标志物还没有被证明对单纯的症状和体征有额外的价值。胃肠道激素谱没有在评分系统中进行评估，因为它们没有在临床中广泛使用。表1中列出了用于评估营养物质吸收的测试，但这些测试都不构成临床常规使用的一部分。
最近开发了具有减弱反流能力的改良型胃管，或连续监测胃动力的胃管。这类技术可以带来新的知识，即对药物（如阿片类药物或促动剂）和肠内营养的反应中胃运动的实时变化。胃超声越来越多地被用于评估麻醉和重症监护中的胃排空情况。在某些肠道病变和腹腔静脉充血的床旁超声评估方面也有一些进展。一项研究报告称，通过测量胃窦、结肠直径和蠕动频率来评估肠道喂养的不耐受性，而在危重病中仍然缺乏标准化的胃肠道超声检查方案。
综上所述，目前床边的胃肠道（GI）功能评估是基于临床评估。表1总结了在临床实践和研究中评估胃肠功能的方案。
喂养不耐受的定义和管理
在临床实践和文献中，"肠内喂养不耐受"（EFI）经常被用来描述消化道功能障碍。最近的研究证实，EFI在危重病期间很普遍，并且与不良预后密切相关。然而，文献中使用的定义差异很大，而且缺乏可进行干预研究的统一定义。实用的定义可能足以用于日常临床实践中的决策，例如，由于胃肠道症状和/或体征而认为肠内喂养尝试失败，但这不足以详细描述和评估机制、干预效果和对结局的影响。
最近的一项系统综述发现，不同临界值的胃残余容积是最常用于定义EFI的项目（其次是其他消化道症状和EN能量目标的实现）。作者建议将能量目标失败（72 h内能量目标<80%）作为未来定义EFI的主要组成部分 . 值得称赞的是，作者提出了该定义的另外两个组成部分（至少存在一种消化道症状和考虑任何非EN相关因素）。然而，这种策略需要就胃肠道功能和管理的许多其他方面达成共识，以达成最终定义，如图2所示。确定EN反应的生物标志物已经进行了评估，但迄今为止尚未成功，最近在其他地方进行了详细描述。看来，一个务实且广为接受的EFI定义需要一个达成一致的过程。
目前治疗EFI的方法有限，对启动干预的适应症也未达成共识。从理论上讲，EFI可被视为急性危重症早期的一种适应机制。越来越多的数据表明，在这一阶段限制营养可能是有益的。有人提出，这是由于过量营养抑制了自噬，而且在早期或急性期提供完全营养替代时，内源性能量产生较多的患者有过度喂养的风险。
因此，现有证据并不支持在危重疾病早期阶段对 EFI 进行全人群积极治疗以实现完全 EN。然而，个别患者可能患有 EFI，导致严重且可能危及生命的并发症，例如严重肠扩张伴胃肠道麻痹，应避免或及时识别和治疗。一个特例是幽门后喂养的应用，它对治疗孤立性胃轻瘫非常有效。然而，如果蠕动不足延伸到小肠，幽门后喂养不太可能有益。事实上，如果动力不足或麻痹的肠道接受大量营养负荷，可能会导致进一步的并发症。值得注意的是，术后非闭塞性肠系膜缺血通常归因于幽门后喂养。
未来展望
在床边提供连续和实时的胃肠功能数据，为临床医生决策提供信息的新方法可能会改善治疗效果。在不久的将来，可能会有大量的研究活动旨在改善临床医生可获得的信息。在许多医学领域，超声是一种不断发展的方法，监测胃肠功能的标准化方案有望很快制定出来。
随着新技术的发展，就胃肠道功能障碍和肠内喂养不耐受的定义达成共识将有助于研究人员汇总各种来源的数据。
鉴于胃肠道功能紊乱的流行病学已得到证实，进行更大规模的队列研究以描述急性胃肠道功能紊乱的自然史以及出院回家后症状持续存在的患者比例将是非常有价值的。生物标志物仍然是一种有用的研究工具，必须继续寻找可纳入常规临床管理的生物标志物。虽然危重病期间微生物群的多样性减少，但对改善胃肠道菌群失调的干预措施进行严格的试验可能是研究的重点。
结论
危重病期间胃肠道功能经常受损，胃肠道功能障碍与危重病患者较差的短期和长期预后密切相关。目前还不可能对胃肠功能进行连续准确的监测，评估仍然是间歇性的，主要局限于临床评估。目前还没有确定胃肠功能和/或对肠内营养反应的生物标志物。复杂的日常临床评估是监测的基石，应用于确定影像学检查和干预的适应症。
来源：Gastrointestinal function in critically ill patients.Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2023, 26:000–000.DOI:10.1097/MCO.0000000000000955.斌哥话重症