重症患者早期肠内营养临床实践专家共识

重症患者在严重创伤、感染等应激状态下，存在较高营养风险，需要及时进行干预。肠内营养（EN），尤其是在24~48 h内实施的早期肠内营养（EEN），不仅能够提供营养底物，还能改善肠黏膜屏障及免疫功能，维护肠道的微生态，已越来越被临床接受和应用。然而，在具体的实施过程中，EEN的应用时机、启动方式、途径选择及耐受性监测仍存在很多误区，亟须统一与规范。本共识由来自浙江省的4名执笔专家起草，6名编写工作小组成员查阅文献及整理，并由来自全国的17名重症医学专家组成评审专家组，根据循证医学依据，采用GRADE分级原则为每项共识意见的推荐强度进行计分评价。综合推荐强度分10个等级，0~9分，0分为不推荐，9分为强力推荐，分数由低到高表示推荐强度逐渐增强。每条共识意见的推荐强度以均数±标准差（±s）表示。经过多轮讨论最终形成24条共识意见。

1　建议对所有重症患者使用营养风险筛查（NRS 2002）、危重症患者营养风险评分（NUTRIC评分）进行营养风险评估。〔推荐强度：（8.3±1.0）分〕

重症患者常合并代谢紊乱和营养不良，应进行全面的营养评估。研究表明，患者的营养风险越高，从营养支持治疗中获益越大。在诸多临床筛查评估工具中，NRS 2002和NUTRIC评分已被广泛用于临床，并受到指南的推荐。将NRS 2002>3分定义为有营养风险，高营养风险为NRS 2002≥5分或NUTRIC评分（不含白细胞介素-6）>5分。两项非随机前瞻性研究表明，高营养风险的患者更能从EEN中获益，临床预后比低营养风险者改善，如院内感染率降低、总并发症减少、病死率下降。不断完善上述评分系统，将有利于其在临床的推广及应用。

2　建议排除EN禁忌证后，对重症患者于入住重症加强治疗病房（ICU）24~48 h内启动EN支持治疗，外科术后患者可提早至24 h内。〔推荐强度：（8.1±1.0）分〕

荟萃分析提示，ICU患者24 h内进行EN治疗可有效降低肺炎的发生率和病死率，但对减轻多器官功能衰竭（MOF）无明显收益；36 h内开始EN支持的重症患者，感染所致的病死率下降、住院时间缩短；而一项48 h内进行EN的Meta分析提示，EEN可降低患者病死率，但差异无统计学意义。关于外科术后重症患者的荟萃分析提示，胃肠道术后早期启动EN可降低并发症发生率、缩短住院时间。大外科术后24 h内启动EN可减少肠梗阻发生率，而且不增加吻合口瘘的发生；而烧伤患者伤后4~6 h内开放EN支持，可有效减少总体并发症，降低肺炎和感染发生率。

3　对于血流动力学基本稳定、无EN禁忌证的重症患者，应尽早启动EN。〔推荐强度：（8.9±0.5）分〕

EEN支持治疗的理念已经得到国内外学者的广泛认可，EEN在维持肠道屏障功能、调节肠道菌群及增强肠道免疫等方面发挥了重要作用，从而减轻疾病严重程度，改善临床预后。基于比较EEN与延迟EN（DEN）的随机对照临床试验（RCT）的荟萃分析显示，早期启用EN可使重症患者的感染发生率降低、住院时间缩短、病死率下降。近期，针对21项RCT研究进行的系统性分析显示，与DEN相比，EEN可显著降低重症患者的感染发生率及病死率。因此，我们建议对大多数重症患者，应低速尽早开展EN，包括颅脑创伤、脊髓损伤、缺血性或出血性卒中、体外膜肺氧合（ECMO）应用、俯卧位通气、重症急性胰腺炎、消化道手术后、腹部主动脉术后、腹部创伤、腹腔开放、烧伤、使用神经肌肉阻滞剂的患者。

存在以下情况的患者需DEN治疗：难治性休克或组织灌注不足，难治性低氧血症、高碳酸血症或酸中毒，明显的肠缺血或梗阻、未放置满意肠内营养管的高位消化道瘘、腹腔间隔室综合征、活动性上消化道出血等。需要注意的是，对于存在腹泻、无肠鸣音甚至存在胃潴留的患者，仍建议实施EEN；对于肠缺血显著的重症患者，建议腹内高压但无腹腔间隔室综合征的患者实施EEN，而对腹腔间隔室综合征重症患者实行DEN。

4　对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后尽早启动EN。〔推荐强度：（8.4±0.9）分〕

研究表明，应用小剂量血管活性药物的重症患者，接受EEN者比DEN者的病死率及住院总病死率均降低。针对脓毒性休克患者，在复苏完成、血流动力学基本稳定，综合评估病情，包括：灌注压达标、血管活性药物剂量稳定（小剂量、剂量不增加或正在撤除）、乳酸水平及代谢性酸中毒水平稳定或下降、平均动脉压（MAP）≥65 mmHg后，尽早开始低剂量EN，患者预后更佳。需要注意的是，若出现下述情况则应采用DEN：如低血压（MAP<50 mmHg）、开始需应用儿茶酚胺类药物、需逐步增加血管活性药物剂量才能维持血流动力学稳定的患者。

5　对于大部分重症患者，不建议早期单独使用肠外营养（PN）或补充型PN联合EN；对于基础营养不良或胃肠道大手术术前已进行PN的重症患者，建议EEN。〔推荐强度：（7.6±1.3）分〕

在绝大多数重症患者中，早期应用EN比PN更为安全有效。大量RCT研究已对不同类型重症患者接受EN与PN治疗的获益进行比较，表明PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN患者感染的风险要比接受PN者低，EEN使感染性并发症的发生率降低、住院时间缩短。包含8项大型临床试验的Meta分析显示，与早期PN相比，EEN没能降低患者病死率，但却降低了感染风险。包含618例重症患者的12项RCT研究表明，与PN相比，应用EN的重症患者感染发生率降低，ICU住院时间缩短，但总住院时间及病死率差异无统计学意义。

EPaNiC研究表明，营养基础良好的患者入ICU 1周内应用PN并无益处；针对单用EN热量未达标的成人重症患者，延迟使用额外的PN比早期给予PN更易吸收、并发症更少；针对有EN禁忌证的患者，延迟应用完全PN者的感染发生率及病死率更低。另一项大型RCT研究表明，有EN禁忌证的重症患者入院24 h内开始PN喂养，感染及其他并发症、器官衰竭、死亡等事件的发生率与禁食者相比并无差异。因此，当EN不适用时，对于高营养风险或严重营养不良的患者，建议早期PN；对于低营养风险者，建议入ICU 7 d后启动PN。

针对手术患者的研究表明，胃肠道大手术术前已进行PN治疗至少7~10 d的重症患者，术后继续PN能改善临床预后，可使感染发生率下降10%。

6　对于重症患者，目标喂养量104.6~125.5 kJ·kg^-1·d^-1（25~30 kcal·kg^-1·d^-1），目标蛋白需要量1.2~2.0 g·kg^-1·d^-1。〔推荐强度：（8.3±1.0）分〕

以伴高营养风险的外科患者为对象的多中心RCT研究显示，与不足量喂养相比，术前7 d给予营养支持治疗可显著减少院内感染并发症和术后并发症。Heyland等发现，营养支持达标程度与患者病死率呈负相关，其中达80%目标喂养量者病死率最低。因此，2016年美国肠外和肠内营养学会（ASPEN）指南推荐，重症患者的常规目标喂养量为104.6~125.5 kJ·kg^-1·d^-1，且在开始喂养后24~48 h内达目标喂养量50%；而对于高营养风险或严重营养不良的患者，在监测再喂养综合征的前提下，建议至少达80%目标喂养量。在不同病理状态下，机体能量代谢率亦不同：择期手术约增加10%；严重创伤、多发性骨折、感染可增加20%~30%；大面积烧伤时能量消耗增加最明显，最大可增加100%；创伤性脑损伤患者热量需要量增高达100%~200%；而肥胖患者，目标喂养量不超过需求量的65%~70%，体重指数（BMI）30~50 kg/m²者约为46.0~58.6 kJ·kg^-1·d^-1（11~14 kcal·kg^-1·d^-1，实际体重），BMI>50 kg/m²者约为92.0~104.6 kJ·kg^-1·d^-1（22~25 kcal·kg^-1·d^-1，理想体重）。

相对于能量需求而言，重症患者的蛋白质需求更为重要，我们建议应提供足够剂量蛋白质。一项纳入113个ICU的前瞻性、多中心观察性研究显示，相对于单纯的足量热量喂养，足量热量高蛋白喂养的重症患者28 d病死率约下降50%。美国和欧洲重症协会指南建议，重症患者目标蛋白需要量一般为1.2~2.0 g·kg^-1·d^-1。原发疾病不同可能导致患者对蛋白的需求量也有所增加，其中烧伤、多发伤、慢性重症及肥胖患者的蛋白需求量更高。创伤性脑损伤患者可增加至1.5~2.5 g·kg^-1·d^-1；开放性腹部手术患者，每天需多提供约15~30 g蛋白，补充腹腔渗出消耗；烧伤患者目标蛋白量约为1.5~2.0 g·kg^-1·d^-1；长期血液透析的重症患者应适当增加蛋白摄入，最多可增加至2.5 g·kg^-1·d^-1；肥胖人群，按照BMI设定目标量，BMI 30~40 kg/m²者蛋白目标量约为2.0 g·kg^-1·d^-1，BMI>40 kg/m²者约为2.5 g·kg^-1·d^-1。

7　建议对有EEN适应证的重症患者，尽早建立EN通路。〔推荐强度：（9.0±0.0）分〕

尽早建立EN通路是开展EEN支持的基础。EN途径包括：口服、管饲（鼻胃管、鼻肠管）和胃肠造瘘术等。喂养通路的选择原则为：① 满足EN需要；② 置管方式尽量简单、方便；③ 尽量减少对患者损害；④ 舒适和有利于长期带管。

8　建议对重症患者以低剂量起始喂养；而对于可耐受EN的重症患者，建议尽快达到目标喂养量。〔推荐强度：（8.9±0.5）分〕

目前认为，当患者处于重症状态时可考虑以EN低剂量起始喂养〔41.8~83.7 kJ/h（10~20 kcal/h）或2 092 kJ/d（500 kcal/d）〕。不同疾病或特殊病理状态，可根据喂养耐受性调整喂养速度。神经重症患者，24 h后可上调至80~100 mL/h；而EN耐受性偏差者，如老年患者，后续喂养上调速度可根据EN耐受情况谨慎调整，5~7 d逐渐达到目标喂养量。对于因喂养不耐受导致入住ICU 7~10 d仍未达60%目标喂养量者，建议补充PN。

9　对于喂养不耐受的患者，可考虑滋养型喂养。〔推荐强度：（8.4±1.1）分〕

滋养型喂养多数定义为以41.8~83.7 kJ/h的速度喂养。营养风险较低或营养状况良好的患者，尤其是伴急性胃肠功能损伤（AGI）、血流动力学不稳定、中重度胰腺炎、BMI>30 kg/m²者建议给予滋养型喂养，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）为滋养型喂养强适应证。早期研究显示，对机械通气ALI患者，滋养型喂养组较足量喂养组60 d病死率及感染并发症差异无统计学意义，而呕吐和便秘发生率及胃残余量（GRV）增加均有所下降；且后期随访提示1年后功能恢复差异亦无明显统计学意义。在需血管活性药物支持的脓毒性休克患者中，早期给予滋养型喂养可缩短ICU住院时间。对于AGI 2~3级的患者，2012年欧洲重症医学会建议早期行滋养型喂养，以减少喂养不耐受。

10　喂养过程中需注意能量监测，以避免能量摄入不足和能量相对过剩（如再喂养综合征）。〔推荐强度：（8.4±1.1）分〕

除了能量供给不足外，能量供给过量同样存在危害。因此建议喂养过程中常规监测每日能量摄入量。对于长期营养不良的患者，重新摄入营养后可诱发以电解质紊乱、维生素缺乏和水钠潴留为特征表现的再喂养综合征。目前关于再喂养综合征的诊断尚无统一标准，相关研究和指南均指出应该早期识别和预防高危患者。有研究表明，对于再喂养综合征高危患者，给予EN应当遵循循序渐进的原则，如起始41.8 kJ·kg^-1·d^-1（10 kcal·kg^-1·d^-1），3 d内逐渐增加至62.8 kJ·kg^-1·d^-1（15 kcal·kg^-1·d^-1），1周内逐渐增加至83.7 kJ·kg^-1·d^-1（20 kcal·kg^-1·d^-1），10 d内逐渐增加至125.5 kJ·kg^-1·d^-1（30 kcal·kg^-1·d^-1）。

11　建议对重症患者，尤其是喂养相关性腹泻者，实施EN时将营养液温度调节至接近体温。〔推荐强度：（7.7±1.4）分〕

目前关于EN喂养温度尚无明确规定，但低于机体温度的肠内营养液可能引起肠道不适，诱发腹泻。根据2015年中华医学会老年医学分会推荐，对于老年腹泻患者，营养液的温度应维持于38~42 ℃为宜。一项荟萃分析显示，对于EN相关性腹泻患者，应避免进食过烫或过冷的营养液，建议将其温度调节至室温。目前相关研究仍较少，我们建议EN的喂养温度以接近机体生理喂养温度为宜。

12　建议对大多数重症患者，选择标准配方EN制剂。〔推荐强度：（7.7±1.7）分〕

EN制剂按氮源不同可分为整蛋白型、氨基酸和短肽型。重症患者应常规选择标准整蛋白配方或高蛋白配方。

EEN的实施主要受限于喂养不耐受，而腹泻是最常见原因。我们建议，重症腹泻患者不应直接停止EN，而是继续喂养的同时寻找急性腹泻病因。对于喂养相关性腹泻，除了降低喂养量或暂停喂养可能是腹泻管理的基础，调整营养制剂也是较为有效的方法。既往荟萃分析提示，富含膳食纤维的EN制剂可有效降低腹泻发生率，其中水溶性膳食纤维可酵解产生短链脂肪酸（SCFAs），是改善腹泻的主要成分。虽然膳食纤维在不同患者中的作用存在一定差异，重症患者增加不明显，但目前研究多支持重症患者启动EN时，尤其喂养不耐受者，可考虑应用富含膳食纤维配方。常规EN制剂加入可溶性膳食纤维，较商用混合性膳食纤维EN在减少腹泻发生方面更佳，且导致肠梗阻的风险更低。

预消化的短肽型EN制剂有助于改善喂养不耐受现象，有利于启动EEN。我们建议对下述患者给予预消化的EN配方：存在肠梗阻风险、肠道缺血或严重肠蠕动障碍者，伴持续性腹泻不能耐受其他EN制剂者，伴吸收不良及对膳食纤维反应较差者，重症胰腺炎或短肠综合征等重症患者。

13　建议对重症患者留置鼻胃管经胃喂养；喂饲时将床头抬高30°~45°。〔推荐强度：（8.4±0.9）分〕

鼻胃管是提供短期EN最简便、最常用的方法，是2~3周EN治疗的首选管饲途径。鼻胃管符合生理，置管技术简单，方便早期开始EN支持，适用于大多数患者。目前鼻胃管管道多采用聚氨树脂或硅胶管，质地柔软、管径较小，患者感觉舒适，但由于使用期限限制，需定期更换。

重症患者多处于高度应激状态，易并发AGI，引起胃潴留。胃潴留及胃内容物反流可导致窒息、误吸等严重并发症。中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）指南推荐，在使用鼻胃管进行管饲时，建议患者头部抬高30°~45°，可以减少误吸和吸入性肺炎的发生。

14　建议对经胃喂养不能耐受、胃排出梗阻、胃瘫或者有高误吸风险的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。〔推荐强度：（8.6±0.8）分〕

胃瘫、严重胃食管反流、高误吸风险、十二指肠梗阻、胃瘘、十二指肠瘘、重症胰腺炎等患者，都不适合通过鼻胃管行EN治疗。对于不适合鼻胃管营养的患者，需要放置鼻肠管经空肠EN支持。一项针对13个RCT的荟萃分析显示，经小肠喂养组肺炎发生率〔相对危险度（RR）=0.75，95%可信区间（95%CI）=0.60~0.93，P=0.01〕及呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率（RR=0.72，95%CI=0.55~0.93，P=0.01）显著低于经胃喂养组，且有更好的耐受性。国内有研究显示，鼻肠管在减少并发症（特别是避免胃潴留和误吸发生）方面优于鼻胃管，但两者在病死率、ICU住院时间、总住院时间、机械通气时间、达到的目标喂养量等方面差异均无统计学意义。所以，目前尚无确切的证据证明两者在危重患者EN中孰优孰劣。但对于经胃喂养不能耐受、胃排出梗阻、胃瘫或者有吸入高风险的患者，建议使用幽门后喂养途径。

15　对于重症患者，建议盲法留置鼻胃/鼻肠管；对于置管失败或置管困难的患者，建议在内镜引导下放置；对于无法耐受内镜引导置管的患者，可选择超声或X线引导下放置鼻胃/鼻肠管。〔推荐强度：（8.4±0.9）分〕

16　启动鼻胃/鼻肠管喂养时，需要首先确定鼻胃/鼻肠管远端是否在胃内/空肠。〔推荐强度：（8.6±0.8）分〕

17　对于接受腹部外科手术需进行EN治疗的患者，建议在术中建立EN通路。〔推荐强度：（8.1±1.2）分〕

18　对于存在胃肠营养不耐受或高误吸风险的重症患者，建议进行GRV监测。有条件的单位可采用B超测定GRV。〔推荐强度：（8.4±0.9）分〕

19　对实施经胃喂养的重症患者，建议每4 h监测GRV；对于GRV>250 mL的患者，建议给予幽门后喂养、促进胃肠运动及抬高床头。〔推荐强度：（8.1±1.0）分〕

20　若发生喂养相关性腹泻，建议改变营养液输注方式或配方成分。〔推荐强度：（8.3±1.2）分〕

21　建议对实施EN的患者采取相应措施防止发生呕吐反流。〔推荐强度：（8.6±1.4）分〕

22　对于存在腹内压（IAP）增高的患者，建议采用间接测量法监测膀胱内压力和根据IAP调整EN。〔推荐强度：（8.2±1.4）分〕

23　为了提高EEN的耐受性，建议根据患者个体情况采用中医药的方法进行辨证论治，包括中药内服、灌肠、外敷及针灸穴位等治疗。〔推荐强度：（7.2±1.7）分〕

24　EN流程〔推荐强度：（8.4±0.9）分〕

我们建议采用EN流程化管理的方式以改善重症患者EN的耐受性，减少不良反应的发生（图1）。

引用: 孙仁华, 江荣林, 黄曼, 等.  重症患者早期肠内营养临床实践专家共识 [J] . 中华危重病急救医学,2018,30 (8): 715-721.

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