临床医生需要了解的关于危重症患者医学营养治疗的知识

2023 年临床医生需要了解的关于危重症患者医学营养治疗的知识

介绍

      虽然重症监护病房（ICU）收治的危重症患者的营养支持最初被描述为外源性提供能量基质以保持身体结构（如瘦体重）的辅助护治疗服务，但如今人们越来越意识到宏量营养素和微量营养素在减轻危重疾病引起的代谢、内分泌和炎症反应方面的治疗作用。然而，医学营养疗法（MNT）一词已经确立，它描述了复杂的营养策略 - 包括口服营养补充剂，肠内营养（EN）和肠外营养（PN） - 作为医疗治疗的重要组成部分，以支持患者的康复过程并改善中长期临床和功能结果。在这种情况下，患者入院时和整个ICU期间的营养状况/风险是在ICU环境下计划和提供MNT的一个重要因素，其总体目标是补充以前存在的/获得的不足，并满足个别疾病和阶段的具体要求。尽管多年来在重症监护环境下开展了许多关于MNT的研究活动，但由于方法的异质性和不确定的研究结果，例如在喂食的途径和时间、营养目标和营养产品的组成等方面仍然存在不确定性，这也反映在目前国际临床营养指南的多样性之中。

      最近更新的系统综述和随后的两阶段修改的德尔菲共识过程，旨在确定和发展一套核心结果域和相关的测量工具，以包括在重症患者的营养和代谢研究中，并使未来的营养相关研究的临床终点一致。在30天内有三个领域被认为是 "必要的"（生存、身体功能和感染），在90天内有五个领域（生存、身体功能、日常生活活动、营养状况和肌肉/神经功能）。核心的 "必要 "测量工具在生存和日常生活活动方面达成了共识，"推荐 "测量工具在身体功能、营养状况和肌肉/神经功能方面达成了共识。对感染的测量工具没有达成共识。还有四个领域需要在随机化后30天内测量（器官功能障碍、肌肉/神经功能、营养状况和伤口愈合），以及三个领域在90天内测量（虚弱、身体成分和器官功能障碍）被确定为 "推荐 "但不是 "必要"。

      除了由于必要的医疗和组织原因，在ICU的常规临床实践中实施MNT的困难，特别是在大流行病和人道主义灾难等压倒性的情况下，目前临床营养指南所反映的差异进一步挑战了全球ICU营养实践的精确管理。

      本叙述性综述基于“年度回顾”的形式，旨在总结成人危重症患者MNT选定方面的最新证据，为实施基于证据的策略提供指导，以获得充足的宏量营养素和微量营养素供应。

能量：如何确定目标和供应量？

01

确定能量目标的当前指南建议和最新证据

       根据患者在 ICU 逗留期间的个体疾病和特定阶段的实际能量消耗 (EE) 进行有针对性的能量供应被认为是临床实践中 MNT 策略的重要基础。间接量热法 (IC) 作为测量 EE 的金标准。当前临床营养指南一致推荐使用集成的 Weir 公式通过耗氧量 (VO2) 和二氧化碳生成量 (VCO2) 进行营养补充，并适用于常规临床实践。或者，可以通过肺动脉导管的 VO2 或呼吸机的 VCO2（需要 Swan-Ganz 导管）评估 EE。然而，由于肺动脉导管的 IC 和 VO2 或呼吸机的 VCO2 通常可能不可用或不适用，因此基于体重的方程式为每天每公斤体重 (BW) 20–25kcal (ESPEN) 或 25–30 千卡/千克体重/天 (ASPEN)。

       一项包括 339 名在 ICU 中按照方案接受治疗的成年患者的多中心随机对照试验的最新结果显示，与根据计算的 EE 喂养的患者相比，接受严格的 IC 引导的 MNT 的患者感染率和死亡率的降低无统计学意义。然而，SRMA 表明，由 EE 的 IC 测量指导的 MNT 优化了营养充足性（实际摄入量与预定目标相比），并且可以防止 ICU 患者的喂养不足和过度喂养。此外，在最近的荟萃分析中，IC 指导的 MNT 与方程式相比 与短期和 28 天死亡率降低相关，但对进一步结果没有任何影响（例如，院内感染、90 天死亡率、ICU 住院时间 [LOS]、机械通气持续时间）。

       总的来说，与用于计算 EE 的方程式相比，IC 引导的 MNT 对各种以患者为中心的结果测量的影响的数据仍然有限，需要进一步评估才能得出明确的结论。

02

能量摄入剂量的当前指南建议和最新证据

      除了EE的确定，考虑到代谢的改变，能量目标和宏量营养素摄入的定义在MNT中起着关键作用。一般来说，在整个重症监护室生命周期内，能量摄入应逐步增加以达到目标。特别是，2019年ESPEN指南建议，在急性疾病的早期阶段，应提供测量/计算EE的≤70%的能量，而在一天之后，应涵盖测量EE的80%-100%和计算EE的70%。此外，在康复阶段，能量供应应增加到>100%的测量/计算EE，并在慢性阶段覆盖100%。此外，2022年ASPEN指南5指出，在ICU入院后的前7-10天，应提供12-25千卡/公斤体重/天，因为评估较高与较低能量摄入效果的RCT在其研究结果中存在明显差异（即显示出好处，显示出伤害，或显示没有统计学上的显著差异）。

      然而，在确定急性期和后急性期之间的转变方面存在不确定性，因为目前还没有具体的参数表明急性期的结束和随之而来的后急性期的转变。然而，除了临床过程外，代谢标志物（如血糖水平、胰岛素需求、磷酸盐浓度）和炎症标志物（如C反应蛋白[CRP]）的混合物可能支持对病人当前疾病阶段的主要主观估计。

      此外，关于能量摄入的最佳时间和剂量以及对临床相关结果指标的潜在影响仍存在争议。在这种情况下，最近发表的一项包括1172名ICU患者的欧洲多国前瞻性观察队列研究（EuroPN）显示，与较高或较低的摄入量相比，ICU入院后早期（48小时内）开始每天适度的渐进式能量摄入，与生存时间增加和机械通气时间减少有关。

       一项包括2772名危重病人的分组随机对照试验的二次分析显示，在进入ICU后的第3-7天，与能量平衡的喂养相比，低热量的喂养（能量摄入量<计算的EE的70%）与28天的死亡率增加有关。这些结果加强了ESPEN指南所建议的第3天后80%-100%的能量摄入的证据。另一项 "增加能量与常规给养方法试验"（TARGET）的子研究显示，增加能量供给（1.5千卡/毫升或1.0千卡/毫升的肠道配方）与ICU出院后6个月的肌肉损失或力量或功能的恢复没有关系。

     Murthy和同事们的一项SRMA旨在确定重症成人的肠道能量摄入和胃肠道（GI）功能障碍之间的关系。在涉及6824名患者的13项研究中，高能量组的平均能量摄入为1673±468千卡/天，而低能量组为1121±312千卡/天。高能量组出现大量（任何体积≥300毫升）胃残余量（GRV）和促动力药物的风险增加。在没有发表偏倚的情况下，组间在出现呕吐/反胃、腹泻或腹胀方面没有差异。然而，应该注意的是，近年来，使用GRV评估消化道功能障碍的问题一直存在争议，导致国际临床营养指南中的建议不尽相同。 

临床解读

• 在整个ICU住院期间，特别是对那些有营养风险或ICU住院时间较长的病人，应定期使用IC（每周至少一次或两次），以测量个人实际的EE，并在MNT内指导能量摄入。

• 另外，EE可以根据肺动脉导管的VO2/呼吸机的VCO2来确定--如果有Swan-Ganz 导管。

• 如果既没有IC，也没有来自肺动脉导管的VO2/呼吸机的VCO2，基于体重的20-25kcal/kg BW/day 的公式代表了在常规临床实践中估计EE的一种实用和简单的方法。

• 能量摄入应在早期以适量开始（能量摄入<测量或计算的EE的70%），并根据代谢耐受性在急性期结束时逐步增加以达到目标（即测量/计算的EE的100%）。

蛋白质:最佳剂量是什么

01

危重病人的蛋白质代谢

       危重病伴随着蛋白质分解，其特点是负氮平衡、单一氨基酸耗竭和骨骼肌质量下降。此外，蛋白质分解伴随着ICU获得性虚弱（ICUAW）发展的风险增加，这是一种以肌肉功能损害为特征的临床综合征，可进一步受到独立因素的影响，如镇静、机械通气和药物治疗（如皮质类固醇、肌肉松弛剂）。在这种情况下，身体吸收所提供的蛋白质和氨基酸以及合成新的身体蛋白质的能力是限制和克服分解代谢的一个重要因素--除了物理治疗/固定化形式的肌肉锻炼之外。尽管使用同位素标记的氨基酸的研究表明，肠道蛋白质可以被吸收并合成为新的身体蛋白质，但由于基础数据在个体内和个体间的巨大差异，这种能力的数量仍然不清楚。一项小型的、单中心的探索性研究旨在量化危重病期间的蛋白质消化、氨基酸吸收和空腹以及餐后肌纤维蛋白合成。共有15名机械通气的成人和10名健康的对照参与者在9.5小时内接受静脉注射l-[环-2H5]-苯丙氨酸、l-[3,5-2H2]-酪氨酸和l-[1-13C]-亮氨酸，并在60分钟内接受十二指肠注射内在标记的（l-[1-13C]-苯丙氨酸和l-[1-13C]-亮氨酸）完整牛奶蛋白（20g蛋白质）。在基线（空腹）和十二指肠蛋白质给药后6小时内采集动脉血和肌肉样本。给予蛋白质后，各组之间的血浆氨基酸可用性没有差异，两组的肌纤维蛋白合成率都增加了，ICU患者的合成率低于健康对照组。在ICU患者中，蛋白质衍生的苯丙氨酸与肌纤维蛋白的结合率大约低60%。作者总结说，尽管危重病人的蛋白质消化和氨基酸吸收相对正常，但利用摄入的蛋白质进行肌肉蛋白质合成的能力却明显减弱。

       此外，用于MNT的不同蛋白质来源（例如，乳清、酪蛋白、大豆）之间的蛋白质合成的可用性可能有所不同，这取决于消化时间（例如，乳清被认为是 "快速蛋白质"，被快速消化，导致膳食氨基酸快速出现在血浆中）和整体氨基酸组成（例如，支链氨基酸，如异亮氨酸、亮氨酸和赖氨酸可能引发蛋白质的合成）。

02

评估蛋白质代谢的方法和有针对性的干预措施的效果

      为危重病人确定适当的蛋白质目标的一个关键因素是使用适当的方法来评估蛋白质的代谢，从而评估所提供的蛋白质对克服分解代谢和促进合成代谢的有效性。

      然而，评估蛋白质代谢的传统方法，如氮平衡，以及新的实验方法，如尿素与肌酐比率和3-甲基组氨酸，在临床实践中存在某些困难和不准确，但最近再次被关注。在REducing Deaths due to OXidative Stress (REDOXS)试验的重新分析中，评估了1021名在ICU住院第一周后有两个或更多与急性疾病相关的器官衰竭的成年患者的尿素与肌酐的时间变化比例与30天死亡率之间的关系。通过增加尿素与肌酐的比率来测量的分解代谢表型与延长 ICU 停留期间的死亡风险增加相关，并表明在 REDOXS 试验中施用谷氨酰胺的有害影响。作者得出结论，几十年来一直用于表征蛋白质代谢的尿素与肌酐比值可能是一个有前途的分解代谢特征和潜在的干预目标。此外，间接的、以患者为中心的结果测量，例如使用 超声 (US) 或计算机断层扫描 (CT)、身体功能（例如，握力、6 分钟步行距离或坐站测试）和生活质量（例如，Short Form-36 问卷 [SF-36 ] 或 5 级 EuroQol 5 维问卷 [EQ-5D-5L]) 越来越多地用于当前的研究中，评估不同的蛋白质数量，以确定危重患者的最佳目标，从而优化 MNT。

      一项回顾性观察性分析包括三项前瞻性观察性研究，通过每项研究中使用的不同方案对股四头肌进行超声测量来评估肌肉变化。共有 62 名患者（手术、神经重症监护和创伤重症监护）接受了一系列评估 危重病第一周期间的不同US方案。针对所有可能的位置、方法和侧面计算了 US 测量值的相对变化。结果表明，所有方案中股四头肌的US方法和测量部位在检测肌肉变化方面同样有效。在入住 ICU 的第一周，确定了两组：US 检测到肌肉量减少的患者和增大的队列。在肌肉肿胀的队列中，医院死亡率显着增加。作者得出结论，在危重疾病期间使用不同的超声测量方法同样能够检测肌肉变化。一些患者的肌肉质量下降，而另一些患者则出现肿胀，这可能会降低住院期间存活的可能性。

      Fetterplace等人在一项针对35名危重病人的单中心研究中，比较了在72小时内通过US（股四头肌层厚度[QMLT]，厘米，最大和最小压力）和CT轴向横截面积（cm2）对肌肉质量的配对评估。主要结果是，US对股四头肌的评估采用最大压力合理地预测了危重病人第三腰椎水平的骨骼肌。然而，这些回归估计中存在大量的不确定性，这可能会降低该技术作为CT评估骨骼肌质量的微创替代指标的当前效用。

      肌肉超声代表了一种很有前途的方法，可以帮助识别危重病人的神经肌肉疾病。不幸的是，缺乏临床研究中超声测量的标准化，这使得对特定研究的收到证据进行直接比较和汇总变得困难。需要国际标准化方案来评估在 ICU 期间发生神经肌肉获得性无力 (ICUAW) 高风险患者的定性肌肉变化，同时考虑到方法固有的局限性（例如，可靠性可能受流体状态和位置的影响 进行测量时的患者）。此外，超声设备的可用性和医务人员使用超声测量骨骼肌质量的适当培训是在常规临床实践中实施的进一步决定因素。

03

MNT 中蛋白质剂量的当前建议和最新证据

      在能量平衡的MNT中，充足的蛋白质供应在重症监护环境中特别重要，以刺激肌肉蛋白质的合成，减少肌肉蛋白质的分解，并在与疾病相关的底物利用和代谢改变后限制氨基酸的氧化。除了有针对性的药物治疗和运动，高于健康成人推荐量的蛋白质摄入可能有助于满足与疾病相关的更多蛋白质需求。

      然而，MNT中蛋白质供应的最佳剂量和时间是一个持续争论的话题，仍然不明确，这反映在国际临床营养学会目前的指南建议中的异质性。在这种情况下，ESPEN建议成人危重病人的蛋白质目标为每天每公斤体重1.3克蛋白质当量，并在整个ICU病房内逐步达到。相比之下，ASPEN建议为成人危重病人每天提供1.2-2.0克蛋白质/公斤体重，其理由是在相对有限的数据中，临床结果并无差异，而且有高质量证据的试验很少。

      来自一个大型国际数据库（n = 16,489名重症患者）的观察数据表明，晚期标准蛋白饮食（中位数，0.99克/公斤体重/天；四分位数范围[IQR]，0.89-1.09；第5-11天）与院内死亡率的降低和出院时的存活率增加有关，而早期标准或高蛋白摄入都不能改善重症急性期的结局。

      在同一背景下，来自EuroPN研究的观察数据表明，在ICU入院后早期（48小时内）开始每天摄入0.8-1.2克/公斤体重的适度蛋白质，与较高或较低的摄入量相比，与较少的机械通气天数有关。

     在一项包括2618名ICU患者的回顾性队列研究中，第4天的早期高蛋白摄入量≥1.2g/kg BW/天与ICU和医院的死亡率降低有关。

       在过去的2年中，只有少数RCT发表，评估了不同蛋白质摄入量对不同临床和功能结果指标的影响。在2021年发表的一项RCT中，包括42名在ICU接受机械通气的成年患者，在危重病后期（ICU入院后≥10天），在MNT方法中规定高蛋白摄入（干预组；实际摄入：1.5±0.5克/公斤体重/天）与低蛋白摄入（对照组；实际摄入：1.0±0.5克/公斤体重/天），在主要结果（定义为QMLT变化）方面，干预组与对照组之间没有产生统计学意义的差异。此外，不同的蛋白质数量并不影响其他次要结果，如疾病的严重程度、临床常规的生化标志物、机械通气的持续时间、ICU寿命、以及肺炎、脓毒症和感染性伤口的发作。2023年初，"重症患者较高蛋白质剂量的影响试验"（EFFORT蛋白质试验）--一项国际、多中心、务实、基于注册的随机试验，评估了高蛋白质（≥2.2克/公斤体重/天）与普通蛋白质（≤1.2克/公斤体重/天）在ICU入院96小时内开始供应并持续28天的效果--发表。这项试验分析了n = 1301名使用机械通气的患者的数据，表明较高的蛋白质用量并没有改善活着出院的时间。相反，在急性肾损伤和器官衰竭评分较高的患者中，高蛋白摄入量与较差的结果（活着出院的时间和60天的死亡率）有关。

     在一项RCT的二级分析中，在长期固定不动的患者中，总的（EN+PN）给予个别氨基酸模式的效果估计与研究期间的肌肉质量变化没有关系。然而，作者总结说，为设计具体和有效的MNT，有必要提出针对特定疾病的最佳氨基酸模式摄入建议。然而，一项包括 41 名使用机械通气 ≥ 7 天的 ICU 患者的随机对照试验表明，与标准蛋白质摄入量（1.06 ± 0.1 g/kg BW/天）相比，开始摄入 1.70 ± 0.2 g/kg BW/天的高蛋白质 24入住 ICU 后 –48 小时改善了膈肌萎缩和肌肉质量，但不影响机械通气持续时间和 ICU LOS、机械通气撤机和 ICU 死亡率。在一项包含败血症或急性呼吸窘迫综合征患者的单中心、随机、双盲、安慰剂对照研究中，评估了五种氨基酸或安慰剂的特定组合与肠内喂养混合 21 天的肾功能标志物，肠屏障结构和功能，收集了 35 名重症患者在基线和随机分组后 1、2、3 和 8 周时的数据。通过股四头肌前体积的磁共振成像测量和抽搐气道压力评估肌肉结构和功能。相对于基线比较各组之间的数据。补充氨基酸可增加血浆瓜氨酸水平，降低丙氨酸氨基转移酶和碱性磷酸酶水平，并改善抽搐气道压力和前股四头肌体积。

      除了最佳的MNT提供足够的蛋白质外，在ICU住院期间的运动对于保持肌肉质量特别重要，从而改善患者的功能恢复和结果。在这种情况下，一项包括117名ICU患者的RCT显示，在ICU入院的第10天，高蛋白摄入量约为1.5g/kg BW/天（相对于中等蛋白摄入量为0.8g/kg BW/天），只有在与早期主动运动（带式肌肉电刺激）相结合的情况下，股四头肌肌肉体积损失才会减少。此外，在一项包括181名ICU患者的RCT中，较多的蛋白质（中位数，1.48克/公斤体重/天[IQR，1.25-1.64]vs中位数，1.19克/公斤体重/天[IQR，0.96-1.26]）与早期运动（循环测力）相结合，可改善ICU患者的生活质量，并提高死亡率。另一项单中心、开放标签的试验包括62名需要机械通气的患者，比较了EN与常规物理治疗（对照组，第1组）、EN与循环测功法（第2组）以及富含蛋白质的EN与循环测功法（第3组）。尽管这些组之间的蛋白质摄入量有明显的不同，其中第3组的预定摄入量最高，但在主要的临床终点中没有发现差异。没有测试以病人为中心的具体功能终点。

     2021 年发表的 SRMA包括 19 项随机对照试验（n  = 1731 名患者）比较了较高和较低蛋白质供应对危重患者不同临床和功能结果的影响。在此，较高的蛋白质摄入量（1.31 ± 0.48 对比 0.90 ± 0.30 g/kg BW/天）与减少的骨骼肌质量损失有关，但未发现其他临床和功能结果指标有所改善。

      然而，由于可用的随机对照试验在研究设计中显示出很大的异质性——例如，目标人群、纳入/排除标准、MNT 概念、（不）与运动结合、干预时间、结果测量及其结果——关于最佳蛋白质的最终结论目前还不能供应。

      然而，最近完成的和目前仍在进行的随机对照试验可能会提供进一步的证据，证明在重症患者中结合或不结合肌肉运动的最佳蛋白质剂量：例如，危重病患者的营养和运动 (NEXIS) 试验 (NCT03021902) 以及早期低热量低蛋白与标准喂养对通气成人休克结果的影响 (NUTRIREA-3) 试验 (NCT03573739)。

临床解读

• 应尽早开始适度的蛋白质摄入（0.8-1.2g/kg BW/day），并逐步增加，以达到ESPEN指南中规定的目标，即最高1.3g/kg BW/day。ASPEN目前仍建议在多发性创伤和烧伤患者等亚人群中增加蛋白质摄入量至2.0 g/kg BW/day，但这一建议的证据不足，可根据EFFORT蛋白质试验的最新结果予以更新。

• 有针对性的锻炼与充足的蛋白质供应相结合可能有利于维持骨骼肌质量，从而改善患者的中长期临床和功能结果，但这尚未得到充分有力的研究证明。

• 在临床实践中，应建立定期监测蛋白质代谢/分解（如评估骨骼肌质量）、身体功能和生活质量的各种方法，以衡量一般MNT的效率，特别是蛋白质的摄入。最近，尿素与肌酐的比值被重新考虑为一种有希望的、简单的分解代谢标志和潜在的干预目标。

营养途径：更喜欢什么，EN，PN，还是两者的结合？

        当口服不足或不可能时，可以使用各种方法来提供能量和营养物质，包括EN（通过胃或空肠通路）、PN（通过外周或中央静脉通路），或两者的组合（EN + PN或补充PN[SPN]）。

01

目前关于MNT途径的建议

       在危重病人中，最佳的营养时机和途径是复杂的。对于大多数不能充分恢复口服的患者，目前的指南建议在48小时内开始EN而不是PN（早期EN），但由于消化道不耐受、血流动力学不稳定或治疗医生的主观决定，EN在急性期往往受到限制。

EN （禁忌）适应症

       EN适用于没有禁忌症且不能维持足够的口服摄入量以满足其代谢需求的患者。常规使用 EN 的优点包括生理益处（例如维持肠粘膜和 GI 屏障以及保持全身免疫功能）和避免 PN 的副作用。然而，单独使用EN往往不足以满足危重病人的营养需求。导致 EN 摄入不足的因素包括启动延迟、程序频繁中断和 GI 不耐受。此外，在血流动力学不稳定的患者中启动 EN 是有争议的——尽管目前的 ASPEN 和 ESPEN 指南没有提供 EN 的绝对禁忌症，欧洲重症医学会 Care Medicine (ESICM) 建议不要在不受控制的休克期间使用 EN，因为它可能会使受损的内脏灌注恶化。在国际、多中心、实用的随机临床试验数据集的二次分析中，对 626 名机械通气和循环休克患者的关联进行了评估 EN 启动时间与临床结果之间的关系。早期 EN 定义为从入住 ICU 开始⟩<48 h，延迟 EN≥48 h。在纳入的患者中，55% 患有感染性休克，99% 仅接受去甲肾上腺素治疗，91% 仅接受 EN。接受早期 EN 的患者中有 42% 出现持续性器官功能障碍综合征并在第 28 天死亡，而接受延迟 EN 的患者中这一比例为 53%（P =⟩0.04）。早期 EN 与更多无 ICU 天数（9.3 ± 9.2 对比 5.7 ± 7.9，P = 0.0002）、更多存活天数和无血管加压药（7.1 ± 3.1 对比 6.3 ± 3.2，P = 0.007）和较短的机械持续时间相关 幸存者的通气时间（9.8 ± 10.9 vs 13.8 ± 14.5 天，P = 0.0002）。然而，在调整后的分析中不再观察到这种趋势，并且 ICU 和 60 天死亡率或喂养不耐受率在各组之间没有差异。

EN 间歇性或连续性

       鉴于间歇性喂养方案通过与危重疾病相关的机制为健康动物和人类提供了促进健康的效果，包括避免肌肉饱满效应和改善蛋白质合成、改善胰岛素敏感性、更好地保持昼夜节律和禁食-诱导自噬和生酮刺激，持续喂养可能与较低的葡萄糖变异性和增加的营养摄入有关。ESPEN 指南的建议包括主要通过胃通路提供 EN。然而，对于用促胃肠动力药不能解决胃饲不耐受的患者，应使用幽门后喂养。2个对于通过胃通路接受 EN 的患者，建议连续而非推注 EN。尽管设计不同且纳入的患者相对较少，但在危重患者中比较连续与间歇喂养方案的随机对照试验显示出不同的结果。在所有研究中，禁食间隔相对较短（最多 4-6 小时），这可能不足以产生完全的禁食反应和相关益处。在一项从 2020 年开始的 2 期介入性单盲随机对照试验中，121 名患有机械通气和多器官衰竭的成年患者被随机分配到干预组（间歇性肠内喂养，每 24 小时喂食 6 次，每 4 小时喂一次，n = 62）或对照 组（标准连续肠内喂养，n  = 59）。尽管更多的间歇性喂养患者接受了 80% 或更多的目标蛋白，但在试验第 1 天和第 10 天喂食前后，两组肌肉损失相似，血浆支链氨基酸浓度也相似。在 10 天干预期间，间歇喂养与连续喂养相比，葡萄糖浓度的变异系数更高。然而，两组报告的低血糖天数和胰岛素使用情况相似。安全性、胃不耐受、身体功能和出院目的地在组间没有差异。因此，结论是早期危重疾病中的间歇性喂养与肌肉量保存无关，尽管比连续喂养更能实现营养目标。对前一项试验的二次分析试图确定与重症监护中的连续喂养方案相比，与间歇喂养相关的必需氨基酸浓度峰值是否可以提供合成代谢优势。研究开发了一个线性混合效应模型来评估组间尿素与肌酐比率（升高的值可能是肌肉萎缩的标志）的差异，主要结果测量是从第 0 天到 10 天研究期结束血清尿素与肌酐比率（mmol / mmol ) 。不同喂养方案的尿素肌酐比变化轨迹不同，接受间歇喂养的患者尿素肌酐比变化轨迹较为平坦。连续进食患者比例最大的集群显示尿素与肌酐比值上升最快。
      一项 SRMA 比较了连续与间歇或推注 EN 对死亡率、便秘、腹泻、胃残留物增加、肺炎和细菌定植的结局，确定了 14 项研究，包括 414 名入住混合或创伤/神经科 ICU 的患者，而既往有胃肠道症状的患者或伴有腹膜炎者除外。接受连续 EN 的患者便秘风险增加，而在没有明显偏倚的情况下，任何其他结果指标均未发现差异。Thong 和同事从 2022 年开始的另一项 SRMA包括 10 项研究，有 664 名参与者，发现连续和间歇性 EN 的总体、安全性、耐受性和有效性具有可比性。

02

PN和联合营养方案（EN+PN、SPN）的适应症/禁忌症与优点/缺点

       如果单独使用 EN 存在禁忌或不足，可考虑将 PN 与 EN 联合使用以达到能量目标。结合使用时，可以区分两种给与策略：早期结合 EN 和 PN（EN + PN）或在后期过程中补充 SPN，当单独的 EN 在一段时间后未能提供足够的营养后补充 PN。过去，PN 会增加过度喂养、高血糖和感染的风险，从而导致显著的发病率和死亡率。目前的指南不推荐常规使用 PN，并建议早期停止使用 PN。然而，在最近的研究中，与单独使用 EN 相比，单独使用早期 PN 或与 EN 联合使用时，未发现不良事件显著增加。因此，PN 和 SPN 的使用和开始时间，尤其是在营养不良的患者中，仍然是一个有争议的问题，必须重新评估。
        最近发表的一项多中心随机对照试验检查了早期 SPN（从第 3 天开始）和晚期 SPN（从第 8 天开始）对接受腹部大手术后进入 ICU 且营养风险高且营养不足的患者 (n = 230) 的影响。 与接受晚期 SPN 的患者相比，早期 SPN 组患者获得更多能量（26.5 ± 7.4 vs 15.1 ± 4.8 kcal/kg BW/天；P  < 0.001）并且院内感染显著减少（115 人中有 0 人 [8.7%] 与 114 人中有 21 人 [18.4%] ]；风险差异，9.7%；95% 置信区间 [CI]，0.9%–18.5%；P = 0.04) 。非感染性并发症的数量、总不良事件、胃肠道不耐受并发症、PN 相关并发症、住院 LOS 和住院费用等其他结果指标在各组之间没有显著差异。作者得出结论，早期开始 SPN（手术后第 3 天）可能对营养风险高且不能耐受足量 EN 的患者有益，并且早期 SPN 可能会减少院内感染。
      在最近的 ASPEN 指南更新中，5 项随机对照试验的汇总显示，当提供相似的能量摄入时，早期 EN 和 PN 之间的临床结果没有显著差异。该数据包括 4798 名重症内科 ICU 患者，表明 ICU 死亡率、住院死亡率、90 天死亡率、感染、ICU LOS 和住院 LOS 方面的并发症发生率相当。此外，EN 与胃肠道并发症的风险增加有关。当作者将来自 6731 名患者的数据纳入 6 项随机对照试验时，他们发现在危重病的第一周内早期 SPN 和无 SPN 之间的临床结果没有显著差异。结果显示菌血症、肺炎、感染和死亡率（ICU、住院和 90 天）没有显著差异。关于在危重病第一周提供 SPN（与不提供 SPN 相比）是否会影响临床结果的问题，ASPEN 指南委员会比较了 ICU 治疗第一周内提供 SPN 的数据，并排除了营养不良的患者。他们的研究结果表明，等待一周启动 SPN 不会对普通危重患者造成伤害，并且患者对 EN 的耐受性可能会在该时间窗内得到改善。然而，营养不良患者或瘦肌肉质量有限的患者的营养需求未包括在这些试验中，并且可能与非营养不良患者不同。对于这些特殊病例，在前 7 天开始 SPN 时，应根据患者的具体情况做出临床判断。
       Hill 等人最近的一项荟萃分析71包括 12 项随机对照试验和 5543 名患者，发现当 EN 与 PN 联合使用时，常量营养素的输送增加。然而，这一发现并未转化为对临床终点 30 天死亡率、医院 LOS、ICU LOS 和通气天数的统计学显著影响。关于身体功能（例如，握力、6 分钟步行测试），报告的数据过于异质，无法进行荟萃分析。作者在接受 SPN 的患者的四项试验中的两项中观察到身体功能改善的趋势。此外，亚组分析确定了高营养风险患者死亡率降低的趋势。由于数据太有限而无法得出进一步的结论，因此需要更多侧重于功能结果的试验来研究 SPN 对营养不良患者的益处。然而，ESPEN 指南指出，如果严重营养不良患者禁用 EN，则应提供早期和进行性 PN。然而，根据 ESPEN 指南，应根据具体情况仔细评估单独使用 PN 或与 EN 联合使用的决定。

临床解读

• 对于无法恢复足够经口摄入且无 EN 禁忌症的重症患者，EN 仍应首选，并且应在入住 ICU 后 24-48 小时内开始。

• EN 可以间歇或连续给药，胃通路是首选。

• 如果禁忌 EN 或常量营养素目标无法实现，则可以在急性期结束时考虑 PN。对于低营养风险患者，不建议在 ICU 第 7 天之前启动 SPN。

• SPN 或专属 PN 的指征应个体化。特别是，营养不良或处于高营养风险的患者可能会受益于已经处于危重疾病急性期（入住 ICU 后 <7 天）的 EN + PN 组合。

来源：Dresen. What the clinician needs to know about medical nutrition therapy in critically ill patients in 2023: a narrative review. Nutr Clin Pract 2023;epublished April 5th.斌哥话后重症

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