心源性卒中治疗中国专家共识（2022）

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心源性栓塞性卒中（cardioembolic stroke，CES），简称心源性卒中，是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。与其他病因所致的缺血性卒中相比，CES的病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差、复发率更高^［1-2］。CES多存在明确的心脏疾病或危险因素，其中由心房颤动（atrial fibrillation，AF）所致者约占70%，近年来对CES（如卒中高危AF）的防治虽有所进步^［3-4］，但仍存在对其认识不足、治疗策略差异大等问题^［5-6］。鉴于以上问题，且国内外尚无全面统一的CES治疗方案（尤其是急性期），故共识制定组以国内外近年来的临床研究为依据，结合我国实际，制订本专家共识，以期更好地规范CES治疗，进而提高CES的临床救治水平。

本共识在以往诊断共识的基础上，根据CES危险分层和特定的发病机制制订治疗方案^［7-8］。一般原则：在急性期治疗时间窗内进行静脉溶栓和（或）血管内治疗，以尽可能最大程度地挽救缺血半暗带，减少神经功能残疾；针对CES的不同病因采取相应的治疗措施，以预防卒中的复发，并积极进行神经康复治疗。治疗方案的推荐等级和证据水平根据表1所列的标准加以衡量和分级^［9］，由撰写组全体成员起草、表决和修订了分级建议和无等级基于共识的声明，直至达成共识。

一、急性期治疗

遵循“时间就是大脑（time is brain）”的原则，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（door-to-needle time，DNT），并酌情适时选择桥接^［10］或直接机械取栓，以及抗血小板聚集、抗凝、降脂等治疗。

（一）一般治疗

目前这部分的相关高等级研究证据较少，近期在加拿大一项纳入了683例急性缺血性卒中（≤12 h）患者的回顾性研究中，其中303例（44%）在6个月内确诊为CES，经分析显示初始收缩压与心源性栓塞病因显著相关（OR=1.15；95%CI：1.05~1.26），尤见于血压正常（≤130 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）者，患CES的概率增加2.62倍（95%CI：1.46~4.72），该研究提示对于伴低血压或血压正常的急性卒中患者，早期和长期进行心功能检查［超声心动图、长程心脏监护（prolonged cardiac monitoring）］能使其获益^［11］。

推荐意见：（1）参照《中国急性缺血性卒中诊治指南（2018）》，监测并维持心脏与呼吸道的功能，以及控制体温、血糖水平等^［10］（强推荐，中等质量证据）。（2）密切观察患者心功能和血压的变化，对伴初始血压低或正常者，应考虑CES可能，推荐尽早进行超声心动图、长程心脏监护等检查（无等级基于共识的声明）。

（二）静脉溶栓

基于缺血半暗带理论，在脑缺血超早期，通过血流再灌注可能使损伤区逆转，此段时间称为治疗时间窗。迄今针对CES静脉溶栓疗效的数据相对不多，多为观察性或小样本研究。一项意大利的回顾性研究收集了303例接受了经静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant human tissue-type plasiminogen，rt-PA）治疗的缺血性卒中患者，分为心源性栓塞（cardioemblism，CE）和非心源性栓塞两个组，结果显示与非心源性栓塞组比较，CE组症状明显改善（P<0.012）和症状消退（P<0.057 2），尤见于伴卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）者，而两组间死亡例数比较差异无统计学意义（14例与18例）。在欧洲多国近期开展的一项卒中治疗的安全实施（safe implementation of treatments in stroke，SITS）-EAST注册研究中，对接受静脉溶栓治疗的患者数据进行了分析，其中CES占全部患者的30%，结果显示与CES组比较，动脉粥样硬化性血栓性卒中发生症状性颅内出血（symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH）的概率更高（OR=1.63，95%CI：1.07~2.47，P=0.023），早期改善的概率更低（OR=0.79，95%CI：0.72~0.86，P<0.001），但临床预后更优（OR=0.77，95%CI：0.67~0.87，P<0.001），两组间的病死率比较差异无统计学意义^［12］。与上述研究结果不同，在一项中国急性缺血性卒中溶栓治疗的实施与监测（thrombolysis implementation and monitoring of acute ischemic stroke in China，TIMS-China）队列研究中，前瞻性地随访了发病4.5 h内使用经静脉阿替普酶治疗的患者（n=827），分为CES（n=221）和大动脉粥样硬化亚型（n=606）两组，前者中2/3伴AF。发现与大动脉粥样硬化组比较，CE组在溶栓24~36 h后sICH的发生率更高（5.9% 比0.8%；P<0.000 1），发病3个月后的病死率更高（18.6%比10.3%；P=0.001 5），功能独立性更低（43.6%比55.9%；P=0.001 8）。

此外，CES亦存在静脉溶栓使用受限或复杂化的情形，如发病前接受了抗凝治疗^［13-15］、近期瓣膜手术或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），以及感染性心内膜炎相关卒中者，对此在部分指南和专家共识中做出了相应建议或推荐^［16-18］。

在一项全球开展的卒中溶栓安全实施（safe implementation of thrombolysis in stroke，SITS）注册研究中，共有45 074例患者接受了经静脉阿替普酶治疗，其中768例（1.7%，768/45 074）伴AF或充血性心力衰竭，均曾服用华法林且国际标准化比值（international normalized ratio，INR）≤1.7，结果显示在调整了潜在混杂因素后，华法林的使用与sICH无相关性（校正后OR=1.26，95%CI：0.82~1.70），并且在3个月时未见不良功能结果或死亡的增加。与之类似，在另一项北美“跟着指南走-卒中注册（Get With The Guidelines-Stroke Registry）”研究（n=23 437）中，1 802例（7.7%，1 802/23 437）接受华过法林治疗且INR≤1.7［M（IQR）：1.20（1.07~1.40）］，其中多数患者伴AF或心房扑动（1 229/1 802，69.2%）、冠心病/既往心肌梗死（658/1 802，37.1%）或心力衰竭（320/1 802，18.0%）等心脏疾病。在校正潜在混杂因素后发现，华法林的使用与sICH（校正后OR=1.01，95%CI：0.82~1.25）、严重的系统性出血或住院死亡无显著相关性。上述两项研究结果表明：对于急性CES患者，当服用华法林且INR≤1.7时，接受静脉溶栓治疗未增加其发生sICH或死亡的风险，对其长期神经功能预后亦无影响。此外，来自一项虚拟国际卒中试验档案（virtual international stroke trials archive，VISTA）研究（n=9 613）的亚组分析显示，在服用过华法林且INR≤1.7的患者（n=38）中，经静脉阿替普酶治疗与其功能改善结果相关（OR=2.20，95%CI：1.12~4.32）。

推荐意见：（1）针对多数处于治疗时间窗内的CES患者，可根据其适应证，排除禁忌证和相对禁忌证，充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓，具体治疗流程基本参照《中国急性缺血性卒中诊治指南（2018）》^［10］。（2）对于仍在使用华法林但INR<1.7的患者或预防剂量低分子肝素，可考虑静脉溶栓治疗（强推荐，中等质量证据）。（3）对于使用新型口服抗凝剂（novel oral anticoagulants，NOACs）治疗患者，应尽量避免静脉溶栓治疗，除非明确其在48 h内未曾服用NOACs，同时实验室检查示其肾功能和凝血指标均正常（弱推荐，低质量证据）。（4）对于服用达比加群者，可在预先给予其拮抗剂-依达赛珠单抗（idarucizumab）处理后，考虑行静脉溶栓治疗（弱推荐，低质量证据）。（5）对于接受手术（瓣膜手术）或在侵入性检查（冠状动脉造影）过程中发病的患者，建议在权衡抗栓和（手术部位）出血风险后，慎重进行静脉溶栓治疗（无等级基于共识的声明）。（6）感染性心内膜炎患者，应避免静脉溶栓治疗（弱推荐，低质量证据）。

（三）血管内介入治疗

血管内机械取栓（mechanical thrombectomy，MT）目前作为一线的血管内治疗（endovascular treatment，EVT）方法，但迄今CES相关的研究数据相对较少，以往数项研究围绕LAA与CE亚型进行了比较研究，患者均接受了静脉溶栓-MT桥接治疗或直接MT，主要针对颈内动脉、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）1~2段，结果示前者发病第90天的预后［改良Rankin评分（modified Rankin Scale，mRS）0~2分的比例］优于后者，而病死率、sICH发生率则低于后者或两者相当^［19-22］，但近来Matusevicius等^［23］所做的荟萃分析则显示上述指标在两组之间差异无统计学意义。在近期一项德国的回顾性注册研究（n=2 589）中，发现接受MT的CES患者再灌注成功率（85.6%与81.0%，P=0.002）和完全再灌注率（45.7%与38.1%，P<0.001）均显著高于非CES患者，尽管两组中患者接受的静脉溶栓治疗率有所不同（51%与29%，P<0.000 1）^［24］。另一项日本的多中心观察性研究（n=688）之事后分析显示，尽管两组疾病严重程度［基线美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）：18分比13分，P<0.000 1］且接受静脉溶栓治疗率（58%与29%，P<0.000 1）不同，但EVT组（n=110）和非EVT组（n=144）在90 d时的病死率、复发率和出血性卒中的发生率相似，且前者功能预后（mRS 0~2分）明显优于后者（校正后OR=1.94，95%CI：1.20~3.15，P=0.007）^［25］。

推荐意见：（1）多数情况下推荐采取静脉溶栓-血管内MT桥接治疗模式^［26］，也可视情形（如有静脉溶栓禁忌时）直接MT（弱推荐，低质量证据）。（2）MT主要针对距最后正常时间6~16 h或6~24 h的前循环大血管（颈内动脉、MCA M1~2段）闭塞患者，治疗目标是达到改良脑梗死溶栓治疗分级（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）2b/3 级的再灌注，具体的治疗流程基本参照《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南（2018）》^［26］（弱推荐，中等质量证据）。（3）动脉溶栓、血管成形术及支架置入术对急性CES的疗效尚不明确，后二者或可作为介入取栓失败的补救治疗（无等级基于共识的声明）。

（四）抗血小板和抗凝治疗

关于抗血小板药物治疗急性期CES的数据有限。既往两项阿司匹林（160或300 mg/d，发病48 h内给药）治疗急性缺血性卒中患者的大型随机对照临床试验——国际卒中试验（the international stroke trial，IST）和华人急性卒中试验（Chinese acute stroke trial，CAST）确定了其安全性和益处，且半数以上患者用药前接受了头颅CT检查，该结论在随后Sandercock等所做的Cochrane系统评价中得以进一步证实，同时鉴于潜在的药物相互作用，建议接受溶栓治疗者在24~48 h内不应开始服用阿司匹林。然而，以上研究中入组者病因分型均采用了牛津郡社区卒中项目（Oxford community stroke project，OCSP）分型标准，仅有少数患者（7%~16%）伴AF，而对CES的疗效和安全性尚不清楚。在韩国开展的一项前瞻非随机对照临床注册研究中，纳入了712例接受静脉溶栓或血管内再通治疗的急性缺血性卒中患者［344例（48.3%）为CES］，其中再通治疗后24 h内启动抗栓治疗者为456例，通过回顾性分析显示再通治疗后24 h内早期应用口服抗血小板药物（半数以上为阿司匹林，少数为阿司匹林+氯吡格雷联合或者抗凝药物治疗）并未增加再通治疗后出血及症状性颅内出血的风险。

对于替罗非班，在波兰一项ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）的临床研究中（n=341），患者被随机分为单纯接受溶栓治疗组（n=169）和经转运接受PCI治疗组（n=172），其中后者接受溶栓后在转运过程中给予替罗非班（在社区医院急诊室静脉推注10 mg/kg，然后在运输和冠状动脉手术期间持续静脉滴注0.1 mg·kg^-1·min^-1）。结果显示：在30 d的随访中，PCI治疗组与单纯溶栓组相比，病死率、再次心肌梗死率、卒中发生率分别为3.49%与8.88%（P=0.04）、1.16%与5.92%（P=0.02）、0.58%与1.18%（P=0.55）；单纯溶栓组达到联合终点（死亡/再次心肌梗死/卒中）的频率更高（15.98%与5.23%，P=0.001），提示其在CES急性期的应用潜能。近来国内一项MT联合小剂量替罗非班（0.2~0.4 mg/h，持续滴注12~24 h）治疗急性CES的前瞻性对照研究（n=288）发现，替罗非班治疗组（n=117，其中37例先行静脉溶栓）和未接受替罗非班治疗组（n=171，其中75 例先行静脉溶栓）在sICH（11.1%与17.0%，P=0.167）、血管再闭塞（7.7%与8.8%，P=0.745）发生率和3个月后功能独立性（33.3%比25.1%，P=0.131）方面差异均无统计学意义，但与未接受替罗非班治疗组比较，替罗非班组脑疝（6.8%比20.5%）和去骨瓣减压术（2.6%与11.7%）的发生率显著降低（P<0.01），替罗非班与患者住院死亡率的降低显著相关（3.4%与12.3%；校正后OR=0.16；95%CI：0.03~0.81；P校正后=0.027）^［27］。

在一项替罗非班治疗急性卒中安全性（safety of tirofiban in acute ischemic stroke，SaTIS）试验中，纳入了260例不符合静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，NIHSS评分为4~18分，在症状出现后3~22 h采用静脉注射替罗非班（最初30 min内注射0.4 μg·kg^-1·min^-1，随后持续48 h内注射0.1 μg·kg^-1·min^-1）或安慰剂治疗，主要终点事件是发病2~7 d内的出血转化发生，结果显示脑出血转化率在治疗组和安慰剂组间未见显著异常（替罗非班 36/120；安慰剂组33/124：OR=1.18；95%CI：0.66~2.06），表明该药用于治疗急性中度缺血性卒中的安全性^［22］。数项初步研究亦显示出替罗非班联合静脉溶栓或血管内治疗^［28］的安全性和有效性，即使与大剂量阿替普酶（0.9 mg/kg）合用时，也优于常规的阿替普酶溶栓治疗，然而上述试验并非针对CES患者，且大多是小样本量、非随机对照设计，或缺乏长期随访结果，故证据质量不高，有待进一步确证。

何时启动抗凝治疗预防CES复发，开始和停用抗凝治疗的时机迄今尚不确定。对于大多数合并AF的患者，目前推荐在发病后的第4~14天内开始口服抗凝治疗^［18］，但近期一项多中心真实世界队列研究（n=2 084）中报道，在4~14 d内开始口服抗凝治疗并未显著减少缺血（与>14 d比较；OR = 0.76，95%CI：0.36~1.62，P=0.482）和出血性卒中（与0~3 d比较；OR=1.49，95%CI：0.50~4.43）的发生^［29］。此外，迄今亦缺乏可靠的数据来明确急性卒中后重启口服抗凝剂（oral anticoagulant，OAC）的最佳时间，近来有观点认为需在由神经科、心血管团队（亦包括患者）共同组成的多学科诊疗前提下，针对大多数患者在发病2周内尽快重启OAC治疗^［30］。在抗凝药物的选择方面，来自长期抗凝治疗的随机评价（randomized evaluation of long-term anticoagulation therapy，RE-LY）、利伐沙班每日1次口服直接Xa因子抑制剂与维生素K拮抗剂预防AF卒中和栓塞的对比试验（rivaroxaban once daily oral direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and embolism trial in atrial fibrillation，ROCKET-AF）、阿哌沙班用于减少AF患者的卒中和其他血栓栓塞事件（apixaban for reduction in stroke and other thromboembolic events in atrial fibrillation，ARISTOTLE）和新一代Xa因子有效抗凝治疗AF-心肌梗死溶栓48（effective anticoagulation with factor Xa next generation in atrial fibrillation-thrombolysis in myocardial infarction 48，ENGAGE AF-TIMI 48）四项随机对照试验的一致性结果表明：NOACs在降低AF患者卒中或系统性栓塞的风险方面并不劣于华法林，且在颅内出血不良反应方面具有更高的安全性。

推荐意见：（1）针对不同病因所致CES，可采取相应的抗栓药物治疗，包括抗血小板和抗凝药物。（2）口服抗血小板药物治疗（如阿司匹林、氯吡格雷）应在溶栓24 h后开始选择性使用，使用前应复查头颅CT（强推荐，中等质量证据）。（3）替罗非班或可作为不符合静脉溶栓者的替代治疗，或可酌情联合静脉溶栓或血管内治疗（弱推荐，非常低质量证据）。（4）基于CES发生出血转化的风险，即便患者存在抗凝指征（如AF、瓣膜病），治疗启动或重启时间应视其病情严重程度、急性期梗死灶大小、出血风险高低于发病数天甚至数周后开始，应充分考虑NOACs较华法林起效快、安全性高的特点（无等级基于共识的声明）。

（五）他汀类药物治疗

对CES的疗效尚不明确，近期一项韩国的回顾性研究（n=6 124）发现，急性期使用他汀类药物或可减少其主要血管事件、血管性死亡等发生风险^［31］。在另一项纳入了857例急性缺血性卒中的韩国单中心临床注册研究（其中含心源性栓塞患者413例）中，Jeong等^［32］经回顾性分析发现，在静脉溶栓或EVT后早期（发病≤72 h）应用他汀类药物在mRS（调整后OR=1.52；95%CI：1.13~2.03）和减少症状性出血转化（调整后OR=0.44；95%CI：0.24~0.83）方面均可使患者获益。

推荐意见：他汀类药物可在CES发病72 h内启动治疗，或可酌情联合静脉溶栓或血管内治疗（弱推荐，低质量证据）。

二、预防不同病因所致卒中复发的治疗

（一）AF相关CES

推荐意见：（1）对于伴非瓣膜性AF者，华法林和NOACs均可用于其卒中预防，当华法林抗凝强度为INR 2.0~3.0时，可有效预防卒中；与华法林比较，亚洲人群中NOACs无论在减少卒中还是降低抗凝所致出血风险方面效果更佳（强推荐，高质量证据）。（2）对于伴瓣膜性AF者，应长期华法林抗凝，中~重度二尖瓣狭窄者不推荐使用NOACs，尤其是达比加群（强推荐，中等质量证据）。（3）对于AF类型，无论是阵发性、持续性还是永久性，均应基于血栓栓塞的风险选择抗凝治疗（强推荐，中等质量证据）。（4）左心耳手术：介入性LAA封堵术（WATCHMAN封堵器）可考虑用于伴有非瓣膜性AF的高危卒中患者，有长期口服抗凝剂之禁忌；外科房颤消融应用于同时接受心脏手术者（强推荐，中等质量证据）。（5）对于大多数伴AF的缺血性卒中患者（尤其是非瓣膜性AF），可根据梗死灶大小、NIHSS评分、CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分选择性地口服抗凝剂治疗（图1），低出血风险者在发病2~14 d内启动，高出血风险者则延至14 d后启动（强推荐，中等质量证据）。（6）使用华法林时，理想的TTR应为>65%，SAMe-TT2R2评分（表2）有助于指导临床决策，0~2分者可预测华法林反应良好；≥3分者则可预测华法林反应不佳，宜换用NOACs（弱推荐，中等质量证据）。

图1 心房颤动相关心源性卒中的抗凝治疗流程图

（二）心力衰竭（简称心衰）相关CES

推荐意见：（1）在控制心衰的基础上，可视情形给予抗血小板或抗凝治疗（弱推荐，中等质量证据）。（2）对于同时合并AF者，推荐首选单次服用且高剂量的NOACs（弱推荐，中等质量证据）。

（三）急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）相关CES

推荐意见：（1）非药物治疗：控制危险因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停、吸烟和缺乏身体运动等（中等推荐，中等质量证据）。（2）药物治疗：缺血性卒中患者出现以下情况时，为减少卒中发生或复发风险，应给予华法林抗凝治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0~3.0）3个月：①急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成；②急性前壁STEMI，并无左室附壁血栓形成但左室射血分数<40%，亦可针对上述情形中不能耐受华法林者，改用阿哌沙班、低分子肝素、达比加群或利伐沙班替代治疗（弱推荐，低质量证据）。（3）介入手术治疗ACS：包括PCI或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）（表3），随后视情形给予标准三联治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）或两联（NOACs和阿司匹林或氯吡格雷）治疗，亦可选用利伐沙班替代华法林，替格瑞洛代替氯吡格雷，但需注意观察替格瑞洛所致的出血风险（弱推荐，中等质量证据）。

（四）PFO相关CES

推荐意见：（1）可选择抗栓治疗和（或）PFO封堵术，抗栓治疗一般首选抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）治疗，对伴深静脉血栓形成者则可有条件地给予抗凝（华法林或NOACs）治疗（无等级基于共识的声明）。（2）不推荐在初次栓塞事件发生后无选择性地封堵PFO（无等级基于共识的声明）。（3）PFO封堵术适用于伴有高右向左分流（right-to-left shunt，RLS）的年轻患者，且具有以下因素时：①首次栓塞发作后头颅MRI显示≥1个既往的（皮质）梗死灶；存在PFO的解剖学高危因素，包括伴有ASA、大PFO（>20个气泡或PFO直径≥4 mm）、伴有希阿里网、伴有Eustachian瓣、房间隔活动过度或静息状态下PFO存在RLS；②在首次栓塞事件发生后使用抗血小板药物或充分抗凝治疗后仍复发栓塞者（无等级基于共识的声明）；③不限于单根脑深穿支动脉病变的缺血性卒中（弱推荐，中等质量证据）。（4）封堵时建议使用Amplatzer双盘封堵器，术后采取长期抗血小板或抗凝治疗（强推荐，高质量证据）。

（五）感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）相关CES

推荐意见：（1）抗生素治疗：应尽快给予有效的抗生素治疗，以降低栓塞并发症的死亡率和发病率（强推荐，高质量证据）。（2）抗凝治疗：建议根据患者的具体情况（自体还是人工瓣膜发病、赘生物的大小及其位置、病原体的毒性、梗死灶大小、有无出血转化或真菌性动脉瘤），决定是否启动抗凝治疗（无等级基于共识的声明）。（3）心脏手术：①对于无症状性脑栓塞或TIA术后病情恶化者，存在手术指征时应及时手术治疗（弱推荐，低质量证据）；②缺血性卒中并非手术禁忌证，但对于何时进行尚有争议，建议应早期手术，除非判断其预后很差（弱推荐，低质量证据）；③出血性卒中应推迟至少1个月后手术（弱推荐，低质量证据）；④严重神经系统症状的患者如血流动力学稳定，应推迟手术至少4周，或等到神经系统症状改善再行手术（无等级基于共识的声明）。（4）颅内感染性动脉瘤若有增大或破裂迹象，应先利用神经外科手术或血管内治疗处理动脉瘤（无等级基于共识的声明）。

（六）风湿性心脏病（rheumatic heart disease，RHD）相关CES

推荐意见：（1）对于有风湿性二尖瓣疾病和AF的CES患者，推荐长期抗凝治疗，包括华法林、NOACs（中~重度二尖瓣狭窄者除外）（弱推荐，中等质量证据）。（2）对于伴中~重度二尖瓣狭窄者，建议长期华法林治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0~3.0）（弱推荐，低质量证据）。（3）在足量华法林治疗的基础上，可考虑联合阿司匹林治疗（无等级基于共识的声明）。

（七）人工心脏瓣膜相关CES

推荐意见：（1）机械瓣膜推荐终生口服华法林，NOACs禁用于机械瓣膜患者，尤其是达比加群；生物瓣膜推荐长期使用阿司匹林（强推荐，高质量证据）。（2）对于曾发生缺血性卒中的机械瓣置换患者，主动脉机械瓣的INR目标值为2.5（范围2.0~3.0），如有栓塞事件危险因素（AF、左心室功能障碍或高凝状态等），可上调至3.0（范围2.5~3.5）；二尖瓣机械瓣的INR目标值为3.0（范围2.5~3.5）。如出现栓塞事件，且出血风险不高，可添加低剂量阿司匹林（75~100 mg/d）治疗（弱推荐，中等质量证据）。（3）对于曾发生缺血性卒中的生物瓣置换患者，给予3~6个月的华法林，INR目标值为2.5（范围2.0~3.0），随后可长期口服低剂量阿司匹林（75~100 mg/d）（弱推荐，低质量证据）。

（八）扩张性心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）相关CES

推荐意见：（1）对于已经有附壁血栓形成和CES并发症的DCM患者，应长期抗凝治疗，口服华法林至少3个月，需调节剂量使INR保持在1.8~2.5之间，或使用NOACs（如达比加群、利伐沙班等）（弱推荐，低质量证据）。（2）对于窦性心律的缺血性卒中患者，伴有DCM（左室射血分数≤35%）但无左房或左室血栓证据时，采用华法林、NOACs（阿哌沙班、达比加群或利伐沙班）还是抗血小板治疗应视情形个体化，同时需注意观察出血风险（无等级基于共识的声明）。

（九）心脏黏液瘤相关CES

推荐意见：（1）肿瘤一旦诊断明确，建议尽早行心脏手术切除，尤其是那些合并TIA或视网膜缺血而无急性缺血性卒中者（无等级基于共识的声明）。（2）抗凝或抗血小板治疗不能替代心脏手术，应将其桥接至手术的间隔尽可能缩短（弱推荐，低质量证据）。

（十）主动脉粥样硬化（aortic arch atheromas，AAA）相关CES

推荐意见：目前无特殊治疗方法，建议控制动脉粥样硬化危险因素，并给予强化他汀调脂至LDL-C<700 mg/L（1.8 mmol/L）和抗血小板治疗（弱推荐，低质量证据）。

三、康复治疗

目前这部分的相关高等级研究证据较少，卒中急性期患者入住综合医院神经内科或卒中单元后，应立即给予全面的身体状况评估，成立由多学科组成的卒中康复治疗小组^［56］。

推荐意见：在病情稳定的情况下应尽早开始康复治疗，对轻到中度神经功能障碍的缺血性卒中患者可在发病后24 h后进行床边康复、早期离床期的康复训练，包括坐、站、走等活动（无等级基于共识的声明），具体参照《中国卒中早期康复治疗指南》［56］。

本共识在制订过程中参考了最新研究进展及相关指南，并通过专家组多次讨论审阅而最终成稿，为临床医生提供心源性卒中治疗的规范化指导。另一方面，本共识内容仅系该领域的阶段性认识，临床实践过程中仍有诸多问题需要探索，如发病后抗凝治疗启动或重启时间、IE相关卒中的心脏手术时机等，期待未来开展相关临床研究提供进一步的证据，从而为CES患者带来更多临床获益。

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