中国无症状脑梗死诊治共识
中国无症状脑梗死诊治共识
摘要
老年人群中无症状脑梗死患病率可高达28%，其不良预后主要为症状性脑梗死和认知障碍。为了规范化诊治，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组拟定了专家共识：(1)诊断部分提出磁共振扫描优于CT，以及磁共振扫描的序列；(2)如何鉴别诊断，避免误诊；(3)治疗主要包括干预高血压、糖尿病、心房颤动等危险因素，防止过度治疗，并提出了诊疗路径。
诊断与鉴别诊断
SBI主要通过CT或MRI诊断，MRI的敏感性和精确性均优于CT。可以区分脑出血后的软化灶，以及分辨皮质下小的梗死、腔隙性梗死以及扩大的血管周围间隙等。MRI检查要求和序列的选择：1.5 T或3.0 T磁共振，序列：DWI、T1WI、T2WI和FLAIR。皮质下>15 mm的脑梗死不难诊断，但需与脑出血后软化灶鉴别。然而，腔隙性梗死诊断容易扩大化，临床需要鉴别诊断。腔隙性梗死主要分布在基底节、丘脑、内囊、豆状核和尾状核、脑干等脑穿支动脉供血区域。MRI上病灶直径3～15 mm，T1WI呈低信号而T2WI上呈高信号，病灶呈边缘清晰的圆形、裂隙状或椭圆形。急性期腔隙性脑梗死在DWI(b＝1 000)上以及FLAIR上呈高信号，慢性期则呈低信号，FLAIR上低信号，周边有胶质增生的高信号。
一、诊断标准
1．CT和(或)MRI发现脑内有梗死灶或软化灶。
2．没有相应的临床表现。
3．排除其他非血管性疾病以及脑出血引起的软化灶。
4．如果DWI显示为明显高信号者，则为新发梗死灶。
5．没有脑梗死或TIA病史。
二、鉴别诊断
1．扩大的脑血管周围间隙：
可通过磁共振扫描鉴别。血管周围间隙扩大是指进入脑实质的小血管壁周围的间隙，正常情况其直径小于2 mm，常位于前联合或脑实质顶部，当其直径大于2 mm时，就称为血管周围间隙扩大。在MRI上表现为圆形或线状，与血管走行一致，边界清楚，直径小于5 mm，通常为双侧对称的病灶，T1WI呈低信号，T2WI上呈高信号，FLAIR上低信号，周边无胶质增生。单个的常常容易误报小的微梗死，有时报告腔隙性梗死。
2．陈旧性脑出血：
DWI低信号，T1WI低信号，FLAIR低信号，T2WI高信号伴周围低信号环(含铁血黄素沉积)。而陈旧性脑梗死，虽然DWI低信号，T1WI低信号，FLAIR低信号，但T2WI高信号伴周围高信号(胶质增生)。
3．脱髓鞘病(多发性硬化为代表)：
脑和脊髓均可有病灶，多病灶，非对称性，通常有相对固定的分布模式及形态。病灶与侧脑室垂直分布。T1WI低信号，T2WI高信号(煎蛋状、云雾状)，FLAIR高信号，急性期DWI呈高信号，增强后呈C形或开环状强化。
4．血管源性白质高信号：
相对对称的分布特征，主要分布在侧脑室周围，T1WI一般等信号，T2WI高信号，FLAIR高信号，信号一般很均匀，DWI一般等信号，增强后无强化。
推荐意见：(1)具有卒中危险因素的中老年人脑CT或MRI发现脑内有软化灶，且没有相关的临床表现者，既往也没有脑梗死或TIA病史时，应考虑为SBI；(2)脑CT提示脑内有可疑软化灶且不能确定者，建议做脑MRI检查；(3)注意除外非脑血管病的病灶以及脑出血引起的脑软化灶。
处理
治疗目的是降低症状性脑梗死和痴呆发生的风险。SBI处理的争议主要是，何时使用阿司匹林等抗血小板药物？何时使用他汀类药物？尤其是对年龄较轻，没有任何危险因素的SBI患者，需要如何处理。目前理论上认为使用他汀类药物、阿司匹林能够预防血栓形成，但在SBI方面尚缺乏临床循证的依据支持。国内外对SBI，尤其是无症状腔隙性脑梗死，缺乏多中心的研究，尚无循证依据。根据专家反复讨论，形成共识。
有研究者入组了78名窦性心律、无神经系统疾病的健康成年人以及212例无卒中史的非瓣膜性心房颤动患者，运用MRI检测梗死病灶。心房颤动患者每隔12个月重复2次MRI检查。第1年内，心房颤动患者不采用任何抗血小板及抗凝措施；第2年开始使用阿司匹林干预。对这些患者进行的初次MRI结果显示，心房颤动患者SBI的发生率(86.4%)高于窦性心律人群(53.8%)。在1年不接受阿司匹林干预的情况下，有20.6%的心房颤动患者出现了新的病灶，在接受阿司匹林1年后新病灶的发生率下降了9.6%。
大型研究表明，长效钙拮抗剂(CCB)类药物可以减少患者的血压变异性，减少SBI发生卒中的风险，而肾素血管紧张素(RAS)阻断剂则可减少体位变化过程中患者的血压变异。因此，无症状性脑梗死患者的血压控制尤为重要，在药物选择上，应优先选用可减少血压变异性的药物，如CCB和RAS阻断剂。
确诊SBI后，应立即进行血管危险因素的筛查，详细了解患者是否存在脑卒中常见危险因素以及家族遗传史；辅助检查主要为血常规、血脂分析、餐前餐后血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、经颅多普勒超声、颈部血管超声、心电图、心脏超声、颈部和颅内血管CTA。有条件者可做DSA和高分辨血管壁检查。
控制危险因素(血压、血糖、血脂、心脏病变、吸烟、情绪障碍等)，是预防SBI、卒中和认知障碍的重要措施。控制血压对预防卒中具有重要意义，建议监测血压，优先选用可减少血压变异性的药物，如CCB。
伴有非瓣膜性心房颤动的SBI患者，可参照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作一级预防指南、二级预防指南，即CHA2DS2－VASc[congestive heart failure, hypertension, age≥75(doubled), diabetes stroke (doubled), vascular disease, age 65－74, and sex category (female)]评分≥2分且出血性并发症风险较低的患者，建议口服抗凝治疗(Ⅰ级推荐)。可选择华法林(国际标准化比值目标范围2～3；A级证据)；在有条件的情况下，也可选择新型抗凝剂，如达比加群、利伐沙班等。
在阿司匹林等抗血小板药物的治疗方面，讨论组专家达成了如下共识：(1)单一的腔隙性梗死不伴有任何血管危险因素，不建议使用阿司匹林等抗血小板药物；(2)对有血管高危因素的SBI患者，需进行10年心脑血管事件风险评估，如10年心脑血管事件风险为6%～10%时，可以使用阿司匹林，对10年心脑血管事件风险>10%的患者，建议使用阿司匹林预防脑血管疾病；(3)对合并严重性肾功能不全的慢性肾病，建议使用阿司匹林预防脑血管疾病；新鲜病灶可参照2014中国缺血性脑卒中诊疗指南。他汀类药物的应用也缺乏证据，对于血脂升高者，建议参考中国脑血管病一级预防指南[43]/中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南。
伴随其他系统疾病时，需考虑SBI的多重临床后果。如在遗传性出血性毛细血管扩张患者人群中积极治疗肺动静脉畸形。而对于重型β地中海贫血患者推荐持续服用有效的铁螯合剂，预防性使用低剂量阿司匹林和定期进行脑MRI扫描。
伴有认知功能障碍者，可给予盐酸多奈哌齐或盐酸美金刚改善认知功能，更重要的需要通过综合干预措施来改善生活质量，并提高生存率。
总之，治疗危险因素是防止SBI发生，以及防止SBI患者进一步发生症状性脑梗死以及认知障碍/痴呆的重要措施。
SBI的确诊和治疗流程见图1。
图1 无症状脑梗死的确诊和处理流程图
推荐意见：(1)确定为SBI后，建议积极筛查脑卒中危险因素；(2)单一腔隙性梗死，不伴有血管危险因素者，不建议服用阿司匹林等抗血小板药物；(3)伴有血管危险因素的SBI者，参照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作一级预防和二级预防指南给予个体化预防处理，并随访；(4)不建议针对无症状的腔隙性梗死灶进行过度治疗；(5)建议积极创造条件开展高质量针对SBI的防治随访研究。