近年来，神经介入、心血管介入以及心脏电生理领域的快速发展使血管内介入治疗这一细分领域获得了大量的关注。然而，作为拥有心血管疾病领域最多的患者人数、重大社会疾病负担且疾病诊疗及控制水平仍有较大提升空间的高血压这一领域却缺少其应有的关注。事实上，人体循环系统中最为重要的心肺系统所对应的重大慢性疾病（如高血压、哮喘、慢阻肺）器械治疗领域在我国均处在发展早期，尚未出现行业龙头，仍具有极大的市场潜力有待开发。以肾动脉消融治疗高血压为例，根据灼识咨询研究，中国肾动脉神经消融产品市场规模2032年预计将达到104亿元。
我国高血压患者人数逐年攀升难治性高血压仍存在未满足临床刚需
根据中国高血压防治指南（2018年修订版），高血压的定义为患者收缩压大于等于140mmHg或舒张压大于等于90mmHg。我国高血压患病人数呈逐年上升趋势，从1959年的5.1%增长到2015年的23.2%。根据2021年10月发表于中华流行病学杂志的“2018年中国成年居民高血压患病与控制状况研究”，我国成年人高血压患病率为27.5%，以此计算2021年我国有约3.35亿的高血压患者。预计我国高血压患者人数将在未来5年保持上升趋势，2025年患者数量将达到约3.65亿人。二十世纪三十至四十年代，在治疗高血压的药物面世之前，就有外科医生利用外科手术切除肾交感神经和脊柱旁交感链来治疗恶性高血压。但这种开放式手术的创伤和副作用都极大，手术操作过程也很复杂，随着众多抗高血压药物的问世，这一外科疗法被完全摒弃。
然而，抗高血压药物疗法也存在患者依从性较低、血药浓度存在波峰波谷因此较难达到24小时血压控制达标、以及难治性高血压患者药物治疗效果不佳等缺点。因此，学界和业界一直都在寻找新的抗高血压药物，即所谓“超级抗高血压药物”，这一药物应当具有三个特征：1）一次治疗，长期获益，不存在服药依从性的问题；2）治疗后降压效果稳定；3）较一般抗高血压药物降压效果更好一些。然而，这样的药物一直没有出现，而器械治疗高血压很可能会成为这一理想治疗方法最有力的竞争者；肾动脉去神经消融术又称RDN（Renal Denervation）是其中最有代表性的治疗方法，并已积累了完整证据链显示了其治疗高血压的安全性和有效性。高血压器械疗法再一次引起注目的标志性事件正是2010年医疗器械龙头企业美敦力以8亿美元现金外加5.5亿美元里程碑支付收购了高血压介入治疗领域的先行者Ardian。但随后美敦力开展的随机/假手术对照的关键性USFDA临床试验Symplicity HTN 3六个月结果显示，尽管RDN手术安全性良好，RDN组患者的血压与假手术组患者的血压比较并没有显著下降，引起了学界及业界专家对RDN疗法及其临床试验设计的大量反思与讨论，并出现了众多如何界定器械治疗高血压临床试验终点和需控制要素的专家共识性概念，对如何进行RDN治疗高血压临床试验提供了指向性的意见。在此之后，不断出现的临床试验结果已经为RDN的临床安全性、有效性积累了毋庸置疑的优秀临床数据及循证医学证据基础。一个新兴治疗手段自概念的提出、到临床验证再到临床普及，其间往往需要经历十数年的探索。对于新型治疗手段的引进，在尚未积累有大量临床循证医学的证据，达到形成临床指南中的A类推荐治疗时，医生往往持有保守态度。虽然在全球范围内对于RDN的接受及认知程度仍有待提高，RDN治疗高血压有着坚实的解剖学、组织学、生理学和病理学证据，并有着海量的临床前试验数据支持和近年来众多临床循证医学的证据，特别是若干个大型RCT研究结果的坚实数据，因此RDN治疗高血压已经从一个概念，学术会议上的经常话题正在转变为落于临床实践的一个实际疗法。目前，RDN领域已经出现了多部专家共识和声明，均对RDN疗法的临床应用持谨慎乐观态度。来自亚洲的声音包括台湾地区的THS/TSOC 2019专家共识以及亚洲多国专家联合发布的ARDeC 2020专家共识，其中ARDeC 2020在RDN疗法的推荐程度方面较其他欧美地区专家共识更为激进，建议RDN可作为单独疗法或与抗高血压药物联合进行治疗，且治疗不一定需要像其他专家共识所推荐的那样局限在临床试验的背景下。ARDeC这一推荐足以说明RDN的安全性、有效性已经完全摆脱了美敦力SYMPLICITY HTN-3六个月临床有效性数据不达预期的阴影，开始逐渐为临床所接受，有望成为临床上三个控制高血压选项之一(另两个是生活方式的改善和药物治疗)。RDN疗法的潜在受众为所有血压未受控的高血压患者。目前，RDN疗法主要用于治疗难治性高血压患者、药物依从性不佳的高血压患者、合并有其他疾病的高危高血压患者以及对高血压药物不耐受或对服用抗高血压药物有抵触的患者。其中难治性高血压约占高血压患者的5%至30%、药物依从性不佳的患者约占高血压患者70%（注1）。研究显示，未服用任何抗高血压药物的患者中约有57%愿意选择RDN疗法进行治疗（注2）。综上所述，RDN疗法具有庞大的潜在受众群体，具有极佳的市场前景。
按照手术方法，目前主流的肾动脉消融产品可分为盲性肾神经消融（Global Denervation）及选择性肾神经消融（Selective Denervation）产品。理想的肾动脉去神经消融术应选择性地阻断肾交感神经，而不损伤副交感神经（或称之为交感抑制神经）或其他类别的神经。目前大多数肾动脉去神经消融产品仍以肾神经盲目消融为手术方法（如Symplicity Spyral™、EnligHTN™等），进行肾动脉消融手术操作的医生并不知道肾交感神经分布的具体位置，仅能通过在整个肾动脉床包括肾动脉主干和所有分支进行广泛消融以提高去除肾神经的概率，以此试图增加肾动脉消融手术的成功率，但这一方法并不能提高患者的应答率。除此之外，若错误地消融副交感神经还会引起患者血压上升，造成与治疗目的相反的结果。
来源：CIC灼识咨询
在选择性肾神经消融的临床实践探索中，国内企业走在了世界前列。基于盲性肾神经消融术后患者应答率不足、部分患者术后血压不降反升这一问题，本土公司信迈发明了肾神经标测/选择性消融技术，构建了坚实严密的专利体系并研发了与之配套的肾神经标测/选择性消融系统。信迈医疗于2016年开展的SMART研究更是中国RDN治疗高血压领域中，唯一以系列同行评议科学论文所构建的从临床前验证、到临床试验手段、临床方案等较为完整证据链支撑的研究，理念科学、先进前瞻、设计严谨、操作严苛、符合中国临床实际，具有多个由中国学者首创的特征，运用肾神经标测/选择性靶向消融技术进行RDN手术。同时SMART试验还回答了RDN是否可以使高血压患者在显著减少服用抗高血压药物的情况下，使患者血压达标（诊室收缩压＜140mmHg）。在运用抗高血压药物在RDN手术后的变化来评价疗效方面，SMART Study走在了行业前列。
根据SMART Study主要研究者于2022年12月在中国苏州召开的中国心血管健康大会上发布有关该试验的初步结果，结果证明了使用信迈经导管肾动脉交感神经射频消融系统治疗高血压的安全性，RDN介入治疗成功率高达99.1%，无肾动脉穿孔和手术相关并发症，无严重肾功能损害，6个月CTA血管造影的肾动脉狭窄（直径狭窄≥70%）发生率＜1%；术后1个月、3个月、6个月、12个月随访不良事件、严重不良事件、严重不良心脑血管事件发生率与假手术对照组无差异，充分证实了使用信迈医疗经导管肾动脉交感神经射频消融系统治疗高血压的安全性。结果同时还证明了使用信迈经导管肾动脉交感神经射频消融系统治疗高血压的有效性，在高血压患者一侧肾动脉施行4次射频消融可显著降低患者抗高血压药物的服用量，使其血压控制达标＜140mmHg，回答了器械/RDN治疗高血压的重大临床问题，证明RDN手术可使高血压患者在显著减少服药量的情况下使血压控制达标。
多个RDN领域的头部玩家均已在2022年末完成了旗下产品的关键临床试验及审批上市申请，预计2023年将成为全球“RDN元年”，出现首款获批上市的RDN产品。
假设经过9年的商业化发展及市场教育，考虑如下维度：不同等级医院的装机率、单院设备保有量以及单台设备年手术台数，我们预计2032年中国RDN年手术量将达到约67万台，市场规模超过100亿元人民币，中国市场占全球RDN市场比例预计可达约35%。根据王辰院士团队在柳叶刀杂志上发布的患病率数据，估计2021年中国哮喘患病人数约有6380万人，其中重度哮喘患者约有405万人。近年来我国哮喘患者患病率呈逐年上升趋势，预计2025年我国哮喘患病人数将达到约7540万人，其中重度哮喘患者约536万人。然而，研究显示，基于2010-2011年全国8省市抽样调查数据，我国哮喘患者病情控制率仅为40.1%，部分控制率为42.58％，未控制率为16.91%（注3）。目前，我国重度哮喘治疗方式仍以药物为主，其中包括抗IgE单抗、抗IL-5单抗、抗IL-5R单抗、抗IL-4R单抗和大环内酯类抗生素。除以上药物治疗外，支气管热成形术（Bronchial Thermoplasty，或BT疗法）是目前唯一批准用于治疗药物治疗效果不佳的重度哮喘患者的器械疗法。我国哮喘患者病情控制率偏低，仍有较大的提高空间，而BT疗法正可有效填补药物治疗的不足。
支气管热成型术（或支气管热消融术）热消融系统，可通过经支气管镜用电极向支气管壁递送射频消融能量去除病理性增生的气道平滑肌，抑制相关的神经以及免疫通路，消除在支气管平滑肌受到外界激惹因素而导致的气道挛缩狭窄，达到治疗哮喘的目的。BT疗法的长期安全性有效性结果已经被AIR研究5年随访和10年随访结果分别所证实。AIR研究10年随访结果显示，患者在接受BT治疗10年后仍有临床获益，BT治疗的疗效持续且稳定，接受BT治疗的患者哮喘症状发作次数、因哮喘发作而进入急诊次数以及因哮喘入院接受治疗次数的均值呈逐年下降趋势并持续保持在较低水平（注4）。进口产品价格过高重度哮喘器械疗法领域潜在需求尚未得到释放
目前波士顿科学旗下的BT设备为我国唯一获得国家药监局批准上市同类产品。尽管波士顿科学旗下的支气管热成形射频控制器和热成形导管于2013年前后获批，但是其接受程度在中重度哮喘患者中仍然较低，主要原因便是其高昂的治疗费用。目前支气管热成形术相关的治疗仪器、耗材均为进口产品，其中病人需要支付单根导管的费用约为3万元，分三次进行的支气管消融术要使用三根导管，因此，仅耗材费用，每位患者就需要支付共10余万元，这对绝大多数的中国患者是难以接受的经济负担，造成大量本可选择BT疗法进行治疗的患者因经济因素而不得已放弃。
哮喘介入治疗领域市场空间庞大仍有待优秀产品完成市场开发
现阶段中国市场上已经商业化的支气管射频消融系统主要存在4大缺陷：1）能量控制方式陈旧，采用瞬间直升直降的消融策略；2）不能检测消融电极与气管壁的贴壁情况；3）系统及导管主要按照西方人气道解剖结构设计，不适合国人第四级支气管的解剖结构，无法进入某些小气道；4）导管头端网篮状电极经常出现变形/电极不张等问题。进口产品的设计缺陷为国产替代留出了广阔的空间，若未来产品能够克服以上问题则不仅可以提升BT疗法在重度哮喘患者中的渗透率，更能获得巨大的商业成就。
中国射频消融哮喘治疗设备及耗材市场规模2021年预计为0.3亿元，由于治疗价格过高始终无法在中国重度哮喘患者的治疗中得到普及。随着国产化治疗重度哮喘射频消融设备投入市场，预计我国射频消融哮喘治疗市场将于2027年达到约6.7亿元人民币，并在之后快速发展，于2032年达到约141.7亿元人民币。参考资料：[1]Petit, Géraldine et al. “Impact of psychological profile on drug adherence and drug resistance in patients with apparently treatment-resistant hypertension.” Blood pressure vol. 27,6 (2018): 358-367. doi:10.1080/08037051.2018.1476058
[2]Schmieder, Roland E et al. “Differences in patient and physician perspectives on pharmaceutical therapy and renal denervation for the management of hypertension.” Journal of hypertension vol. 39,1 (2021): 162-168. doi:10.1097/HJH.0000000000002592
[3]苏楠,林江涛,刘国梁,等. 我国8省市支气管哮喘患者控制水平的流行病学调查[J]. 中华内科杂志,2014,53(8):601-606. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2014.08.006.
[4]Chaudhuri, Rekha et al., The Lancet. Respiratory medicine vol. 9,5 (2021): 457-466. doi:10.1016/S2213-2600(20)30408-2
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