透析中心医护如何发现动静脉内瘘并发症
透析中心医护如何发现动静脉内瘘并发症
血液透析是终末期肾脏病患者主要的肾脏替代治疗方法之一，该治疗需要将血液引出体外建立体外循环部分代替肾脏功能，而这个过程的顺利完成依赖血管通路。自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula, AVF)相对于其他类型血管通路具有使用寿命长、并发症少、死亡率低、住院率及花费低等优点，是血液透析患者优先选择的血管通路。AVF建立后的成熟是一个静脉动脉化的过程，静脉在动脉血流压力影响下，血管明显扩张、管壁增厚、血流量充足，以满足血液透析需要。美国肾脏病基金会-肾脏病预后质量提议(NKF-K/DOQI)中内瘘成熟标准为：成熟内瘘必须达到血流量﹥600 ml/min，静脉直径﹥6 mm，静脉距皮肤表面<6 mm。但是我国人群身材小，不易选用美国标准。《中国血液透析用血管通路专家共识(第一版)》指出：成熟内瘘必须达到血流量﹥500 ml/min，静脉直径≥5 mm，静脉距皮肤表面<6 mm。内瘘成熟后血液透析中心护士在使用过程中通过视诊、触诊、听诊的物理方法，对血管进行评估与监测，可以及时发现与血液透析通路相关的常见问题，从而有利于医师进一步评估与处理。本文重点阐述透析中心护士如何在工作期间发现内瘘并发症。
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一、物理检查
2006版美国NKF-K/DOQI指南推荐按一周一次的标准对所有成熟动静脉内瘘患者进行体格检查(监测)。我们认为应在每次血液透析治疗时检查动静脉内瘘，这需要所有透析护士掌握检查动静脉内瘘的基本技能。在每次血液透析时由透析护士对动静脉内瘘进行常规物理检查，可以及早发现相关并发症，避免错过治疗最佳时机，减轻患者痛苦。
(一)视诊
对所有血液透析患者的血管通路检查包括视诊内瘘血管本身和整个瘘侧肢体。
1．内瘘血管
第1步是检查内瘘血管上覆皮肤的完整性。正常内瘘外观正常，无发红、局部包块或局部肿胀。如可见皮肤出现散在斑点红疹，分布于穿刺点位置，视为与穿刺相关的浅表感染。如表现为皮肤红肿、皮温升高、触痛甚至皮肤化脓(若有分泌物需观察分泌物颜色及量)，视为蜂窝组织炎样的深部感染。
第2步是检查内瘘血管外径的宽度与局部膨出的高度，以判断是否存在动脉瘤。如果存在动脉瘤，应该检查内瘘血管膨胀区域上覆皮肤有无色素脱失、变薄、溃疡或自发性出血，如有上述征象应考虑尽早手术干预，特别是已形成动脉瘤仍在继续使用，可能会因为反复穿刺导致静脉壁的破坏、疤痕形成、血管弹性消失，继而血管壁变薄，增加破裂出血风险。我中心2015年发生一例患者因AVF动脉瘤破裂行急诊AVF结扎术，因此物理检查对于动脉瘤的发现很重要，可作为是否需要手术处理的参考。
第3步是进行举臂试验，此方法是评估瘘体、流出段、中心静脉段血管狭窄的检查方法。对于存在正常血液透析动静脉瘘的患者，当患者的瘘管臂处于重力依赖位时，由于重力作用，瘘管通常会轻微膨胀。将患者内瘘血管臂抬至高于心脏水平，那么正常的动静脉瘘体及流出段将会部分塌陷。即使患者有"巨瘘"，内瘘血管至少也会变得松弛。然而，如果存在静脉狭窄，那么病灶远端的动静脉瘘管会保持膨胀，而近端部分则会塌陷。如果将患者手臂抬高时整个内瘘血管均塌陷，则可知内瘘血管流出道正常。
2．瘘侧肢体
视诊瘘侧肢体甲床、手指、掌背部、前臂、上臂、肩部有无苍白、发绀、肿胀及静脉侧支循环迹象，肢端是否存在溃疡或坏疽，结合患者主观症状判断是否存在明显缺血改变以及中心静脉狭窄。应将动静脉内瘘侧肢体与对侧(很可能是正常的)进行对比，这种对比很有意义。
(二)触诊
1．触诊方法：
穿刺护士用手指指腹(而不是手掌或拇指)沿内瘘血管从动静脉吻合口处开始经静脉流出道进行触诊评估震颤和搏动的强弱，必要时还要触摸动脉。正常的动静脉瘘柔软且可压迫，触诊时不引起任何疼痛，有血液流动的内瘘血管上的皮肤触摸起来可能是温暖的。对于皮下脂肪较为丰富，视诊无法明确血管走行的患者，可以束臂加压后触诊。此方法是内瘘触诊过程中常用手段，所有成熟内瘘触诊都可以采取束臂加压方法进行。触诊内瘘管腔同样需要覆盖内瘘全程，需要仔细体察血管的质地、管壁的厚度和弹性。内瘘血管狭窄时会发现内瘘血管充盈下降，血管张力减弱，近吻合口的静脉发硬，部分患者可以触及内瘘血管钙化(不规则的沙粒样硬块)。
2．评估内瘘血管脉搏与震颤的变化：
正常的内瘘血管应具有一定弹性，质地均一，不应存在局部血管塌陷、变细等情况。一般情况下，正常内瘘全程不应触及局部异常增强的震颤，如果吻合口或者静脉流出道有明显狭窄，震颤会明显减弱。如触及震颤较弱则表示该内瘘血流量低，提示内瘘功能不良。如震颤完全消失则表示内瘘完全闭塞。如果内瘘处及周围组织有明显压痛，要进一步区分血栓形成、感染与血肿。内瘘血管狭窄，如果有血栓形成，触压血栓部位有压痛；如果没有血栓形成，脉搏增强试验发现近吻合口静脉狭窄后，压迫阻断静脉流出道血流，在其上游部位血管搏动不会明显增强，同时肢体抬高试验阳性。正常瘘管在距动静脉吻合口不远处被压闭，那么腕部的动脉脉搏应增强，增强程度与动脉流入量呈正比。瘘管下方的脉搏(即Cimino型瘘管下方的桡动脉或尺动脉，上臂瘘管下方的肱动脉)通常是可触及的，触诊时如果发现动脉搏动较对侧肢体减弱或消失，手部温度偏低且握力下降，患者感到手部疼痛或感觉异常，提示可能发生窃血综合征。制定脉搏增强分级量表可快速分辨是否发生异常情况。
3．评估内瘘再循环：
有研究表明用内瘘阻断法能准确反映内瘘再循环率，且简单易行。在透析期间压闭两个穿刺针之间的瘘管，不论是静脉压读数还是动脉压读数，几乎没有改变。任何变化都可能表明存在瘘管再循环。如果再循环继发于流出端梗阻(静脉狭窄)，由于阻力较低的再循环通路被压闭，静脉回流的压力将增加。当压力超过限值时警报器将报警，血液泵会迅速停止运转。由于静脉端产生的压力差不再通过瘘管闭塞处传送，动脉负压的绝对值可能会变得更高。如果再循环是由流入不足(动脉狭窄或流量不足)引起的，那么瘘管被压闭会导致压力下降，因为血泵需要的血液量比供给量多(由于再循环通路已被闭塞)。在这种情况下，动脉警报器将很快报警，但静脉压力可能改变很少。
(三)听诊
听诊是物理检查的最后一步，可以视为对触诊结果的进一步明确。听诊主要是通过辨别内瘘处杂音性质及杂音分期来评价内瘘情况。可以使用听诊器或手持式连续波多普勒来听诊血液透析动静脉瘘。使用多普勒的一个优点是能听到非常细微的血流，从而可区分严重狭窄的内瘘和完全闭塞的内瘘。杂音是震颤的听诊表现，通常为"嗡嗡声"，杂音的特点在于听觉频率(音调)和持续时间，杂音与震颤具有相同意义。听诊时要注意杂音的音调、分期和连续性。使用听诊器依次听诊流入段、瘘体及流出段。正常的内瘘杂音是收缩期与舒张期并存的双期、低调、持续、音调柔和的隆隆样杂音，正常杂音代表内瘘管腔内有高速血流通过。杂音强度以吻合口最强，向近心端逐渐减弱，而局域增强的杂音提示该处存在狭窄。狭窄部位的杂音多表现为单纯收缩期杂音，伴有音调明显升高，严重者可听到尖锐的哨笛音。有研究者将物理检查与彩色多普勒超声检查进行对比研究，以血管造影作为评价内瘘失功的标准，发现物理检查与彩色多普勒超声同样能够准确诊断并发症，两种检查方法的准确性差异无统计学意义，因此不能完全将彩色多普勒超声检查作为常规检查。物理检查是诊断自体动静脉内瘘并发症的重要手段，其准确性适合临床推广使用。
成熟动静脉瘘最常见的并发症是狭窄性血管病变(静脉狭窄、动脉狭窄)、血管内瘘血栓形成、感染、动脉瘤和肢体缺血。针对成熟内瘘血管的物理检查应对这些潜在问题进行系统性评估。狭窄性血管病变是血液透析动静脉内瘘的最常见并发症，狭窄可发生在血液透析血管通路的任何地方(即动脉侧、内瘘血管本身或静脉侧)。上肢近端动脉狭窄和中心静脉狭窄将在别处详细阐述。
二、内瘘血管穿刺时表现
穿刺过程中如果发现内瘘穿刺困难，穿刺后穿刺针内血液波动幅度减小，穿刺出的血液呈暗红色或黑色等，提示存在内瘘狭窄。如果发现血管张力大，提示可能为高流量内瘘或存在中心静脉狭窄。如果穿刺针内血液波动幅度过大，可能存在高流量内瘘。透析后内瘘针拔出局部压迫时间延长提示可能存在中心静脉狭窄。
三、动态监测血液透析过程中动静脉压
观察血液透析机压力参数变化。当透析器有凝血或血栓形成、血管流出段血流不足及血管流入段针头脱落时，静脉压就会下降。如果血管流入段管路扭曲堵塞或流入段针头发生堵塞，静脉压升高。另外，肿胀手综合征静脉压也会升高。当血流不足时，动脉压降低。当透析器内有凝血和血栓形成时，动脉压升高。研究人员发现，动态静脉压监测能提高内瘘狭窄的早期发现率，在血管通路没有完全闭塞前及时发现通路的功能不良，及时进行血管造影或介入治疗，可以延长内瘘使用时间。另有研究者前瞻性监测动静脉压力可预测内瘘狭窄，对动脉压负值增大(-300 mmHg～-200 mmHg)和静脉压正值增大>300 mmHg(排除静脉凝血导致静脉压升高)的患者选择多普勒超声技术或行内瘘造影检查，结果发现压力异常患者早期发现内瘘狭窄并提前给予干预，内瘘失功率低。
另外血液透析护士还要对患者实施血管通路方面的健康宣教，保持与患者的密切联系，发现动静脉内瘘并发症的潜在线索。只有从多方面、全流程认真地检查、监测、评估患者动静脉内瘘，及早发现内瘘相关并发症，并汇报主管医师，做进一步评估与处理，才能避免内瘘严重并发症的发生，延长内瘘使用寿命，进而保证透析质量，延长患者生命。