多汗：抗抑郁药容易忽视的副作用 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了昆明医科大学第一附属医院 李娜主任及泉州市第三医院 倪峻华主任，针对一项探讨抗抑郁药所致多汗（ADIES）的研究进行点评。
目前，以选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）为代表的新型抗抑郁药已成为抑郁及焦虑障碍的主流治疗药物。尽管总体耐受性良好，但仍存在一定的不良反应。其中一些容易识别及归因，医生处理起来已轻车熟路，如胃肠道反应、嗜睡或失眠、性功能障碍等；但另一些则不然，如抗抑郁药所致多汗（ADIES）。
使用抗抑郁药治疗的患者中，有5-14%存在ADIES，其中使用SSRIs者约为10%，使用SNRIs者约为5-20%。抗抑郁药导致多汗的具体机制仍不明确，目前认为与体温调节紊乱有关——此类药物的5-HT、胆碱能及肾上腺素能效应均可能对体温及泌汗功能造成影响。例如，5-HT综合征患者的核心体温升高，泌汗增加。
为进一步量化常用新型抗抑郁药导致多汗的风险，并探讨这一风险与药物种类、药代动力学及药物剂量的相关性，来自美国耶鲁大学医学院等机构的研究者开展了一项meta分析，该研究于2017年9月7日在线发表于Depress Anxiety.。
本项分析共纳入了来自76项研究的28 544名受试者。结果显示：
▲ SSRIs及SNRIs治疗时发生多汗的风险分别为安慰剂的2.93倍及3.17倍（P 均< 0.001），两类药物之间无显著差异。
▲ 除氟伏沙明、安非他酮及伏硫西汀外，分析所涉及的其他抗抑郁药均与多汗风险的显著升高相关。SSRIs中，舍曲林和帕罗西汀的风险相对较高。
图1 抗抑郁药的DAT亲和力与多汗风险 横轴：DAT亲和力（以抑制常数[Ki]表示）；纵轴：导致多汗的对数风险比；SER：舍曲林；BUP：安非他酮；DUL：度洛西汀；PAR：帕罗西汀；FLU：氟伏沙明；DVL：去甲文拉法辛；CIT：西酞普兰；ESC：艾司西酞普兰；VLF：文拉法辛；VOR：伏硫西汀（Beyer C, et al. 2017）
▲ 如图1所示，SSRIs与SNRIs导致多汗的风险与多巴胺转运体（DAT）亲和力显著相关，亲和力较高者（如舍曲林和帕罗西汀）风险较高，亲和力较低者（如艾司西酞普兰、氟伏沙明、西酞普兰及文拉法辛）风险相对较低。
研究者指出，多汗可影响患者的功能水平，加重患者的焦虑症状，甚至导致停药；此外，与其他一些副作用不同，多汗可能持续较长时间，在后续治疗过程中迟迟不缓解。抗抑郁药的这一副作用值得引起临床的重视。
文献索引：Beyer C, et al. Meta-analysis: Risk of hyperhidrosis with second-generation antidepressants. Depress Anxiety. 2017 Dec;34(12):1134-1146. doi: 10.1002/da.22680. Epub 2017 Sep 7.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
近几年来，新型抗抑郁药因其疗效好、不良反应少、服用方便等特点，已开始在全球抗抑郁市场上占据一线位置。但是，其可能带来的不良反应却不容我们忽视。其中，多汗作为常见副作用，应得到我们的重视。
选择性 5-HT 再摄取抑制剂（SSRIs），包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等，抗胆碱能副作用和心血管不良事件风险比三环类抗抑郁药轻，但一些患者使用此类药物早期可出现多汗，通常出现在治疗最初的 1-2 周，一般程度轻，能耐受而无需停药，在 3-4 周内减轻或消失。
需要指出的是，多汗还可能由以下原因导致。若出现以下情况，应及时处理：
1. 过敏反应：除多汗外，患者出现皮疹，少数患者呼吸困难和发热，应及时停药。
2. 5-HT 综合征（CSS）：SSRI 可加强很多中枢 5-HT 能药物的药效，导致 5-HT 能系统过度兴奋，出现中枢 5-HT 综合征。虽可见于单用一种 SSRI，但以同用 2 种 5-HT 能药多见，如氟西汀和单胺氧化酶抑制剂，除自主神经症状如多汗较为突出外，其他症状为：神经症状，如肌阵挛、眼球震颤、头痛、震颤、肌强直、抽搐发作；精神症状，如易激惹、激动、幻觉。一旦出现 5-HT 综合征，应立即停用正在使用的所有精神科药物，采用 5-HT 拮抗剂治疗。
3. 停药反应：突然停用SSRIs，特别是半衰期短的帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明可出现一系列躯体和心理症状，多汗可能是常见表现之一。此外，患者还可能存在嗜睡、感觉异常、震颤、失眠、焦虑、激越、活动过多、注意力不集中等停药症状。骤停药物时，约 1/3 患者可出现停药反应，故停药宜缓。此综合征一般为自限性，通常停药 2-3 周自动消失。
在临床工作中，抗抑郁药引发的出汗副反应是较为常见的现象。与本项研究结果一致，使用帕罗西汀、舍曲林时，出汗副反应的发生率确实高于其他SSRIs。
发生这一副反应的患者，程度轻的往往可以自行缓解，严重时会使病人感到在人际交往时尴尬（满头大汗、手汗），对严重出汗的担忧（比如某患者半夜醒来，汗水湿透了内衣，他做了个比喻：「如同从水里捞出来一样」，这种情况每天都发生，除了影响其安睡外，患者很担心药物是不是把自己身体「搞虚了」）。此外，多汗的痛苦还会影响治疗的依从性。
对于严重的出汗，谷维素、六味地黄丸等药物的效果似乎并不理想。《中国抑郁障碍防治指南》（第二版）指出，多汗常见于TCAs、部分SSRIs类药物及SNRIs治疗时，必要时可加用α1-肾上腺素能受体阻滞剂（如特拉唑嗪），中枢α2-肾上腺素能受体激动剂（如可乐定），或抗胆碱能药物（如苯扎托品）。除了防治指南所提供的方案外，我们在临床上可以考虑用敛汗功效的中药，如五味子等。对于某些患者，经以上处理都无法缓解多汗，可考虑停药、换药。
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