《Operative Neurosurgery》2018年6月文章速览
本期编译：
刘 永 南京脑科医院神经外科
张玉海 南京脑科医院神经外科
祝海平 常熟市第一人民医院神经外科
朱海涛 南京脑科医院功能神经外科
邱 畅 南京脑科医院功能神经外科
沈李奎 苏州九龙医院神经外科
审校：
刘 永 南京脑科医院神经外科
Operative Neurosurgery
六月文章速览
1、急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血预后预测因素的多变量模型和贝叶斯网络分析：对后国际性动脉瘤性蛛网膜下腔出血试验时代（post-ISAT）的单纯手术病例的回顾。
Multivariable and bayesian network analysis of outcome predictors in acute aneurysmal subarachnoid hemorrhage: review of a pure surgical series in the Post-International Subarachnoid Aneurysm Trial Era.
PMID: 28973260 DOI: 10.1093/ons/opx163
本文是在post-ISAT首次报道aSAH手术患者早期预后与预测因子之间关系的研究。研究者回顾了由单个术者急诊夹闭的226例aSAH患者的临床资料。结果表明WFNS分级和年龄是最重要的影响预测因素。贝叶斯网络分析提示二者与多因素如实验室检查结果以及心肺参数指标等之间存在相关性。在相关预测因子较少时，多变量模型分析具有较好的预测能力。贝叶斯网络分析是一种强大的工具，可以将两个关键预测因子与入院的参数之间的广泛联系可视化，并解释它们的重要性。
【刘 永】
2、在颅底软骨肉瘤外科手术治疗中对肿瘤部位的思考。
Site-specific considerations in the surgical management of skull base chondrosarcomas.
PMID: 28962038 DOI: 10.1093/ons/opx171
研究者回顾性分析了49例软骨肉瘤患者的相关资料，统计分析了影响切除范围的因素。结果表明：与其它起源部位相比，岩斜区起源的肿瘤切除程度的比率较低（p<0.05），组织学类型和先前手术治疗情况对评价切除程度不具有预测价值（p>0.05），而放射治疗和肿瘤侵及海绵窦与次全切除之间存在相关性（p<0.05）；斜坡区、颈静脉结节以及肿瘤侵及软组织与次全切除之间存在相关性（p<0.05）。内镜经鼻经翼突入路或联合经颅入路对岩斜区起源的肿瘤达到最大程度的切除（p<0.05）。
【刘 永】
3、术中锥形束CT联合图像引导下腰椎椎间融合术分析
Analysis of Intraoperative Cone-Beam Computed Tomography Combined With Image Guidance for Lateral Lumbar Interbody Fusion.
PMID: 28973529 DOI: 10.1093/ons/opx176
研究者回顾性分析了63例117腰椎节段病例，采用锥形束CT联合图像导航引导下微创外侧腰椎椎间融合术（LLIF），融合器位置准确率99.1%（116/117），18例亚组每节段平均透视时间11.7±9.7s，显示该方法有助于安全准确置入融合器、显著降低医务人员射线暴露。
【张玉海】
4、鞍旁神经鞘瘤的手术治疗：硬膜外入路 VS 硬膜外-内入路
Parasellar schwannomas: extradural vs extra-intradural surgical approach.
PMID: 28961901 DOI: 10.1093/ons/opx174
本文回顾性分析了经翼点（硬膜外或硬膜外-内）入路手术治疗的24例鞍旁神经鞘瘤病例。结果表明，对于Dolenc I和II型三叉神经鞘瘤，采用翼点硬膜外入路即可充分显露并切除（除非肿瘤突破海绵窦外侧壁硬膜内层）；而动眼神经和滑车神经鞘瘤需要采用硬膜外-内入路切除。
【刘 永】
5、不稳定型腰椎骨椎间盘炎手术新策略：附3例病例报告
Novel Surgical Treatment Strategies for Unstable Lumbar Osteodiscitis: A 3-Patient Case Series.
PMID: 28961732 DOI: 10.1093/ons/opx162
作者报道了3例腰椎骨髓炎患者，分别采用带血管蒂腰方肌髂嵴翻转后植入受累节段后外侧植骨床、受累节段清创后将带血管蒂髂肌髂嵴翻转后植入骨缺损处、自体三面皮质骨髂嵴植入清创后骨缺损处，达到增强融合的效果。作者认为，这3种新方法适用于后方、前方和侧方入路腰椎清创、固定和融合，值得推广。
【张玉海】
6、一种新型C1-C2寰枢椎融合术：C1椎板下线缆+C2跨椎板螺钉
Atlantoaxial Fusion Using C1 Sublaminar Cables and C2 Translaminar Screws.
PMID: 28962019 DOI: 10.1093/ons/opx164
寰枢关节不稳，常由于创伤、退行性疾病和肿瘤等引起，目前一般采用C1-C2融合术治疗，然而该技术缺点是需要在接近椎动脉和C2神经根的位置放置器械，因此有损伤上述重要血管神经的风险。
该研究报道了一种新的C1-C2融合技术，称为C1椎板下线缆+C2跨椎板螺钉，该技术使用线缆固定C1后弓并将其固定到C2椎弓根钉棒上。研究过程中，对三例患者采用该项技术治疗，结果未见明显术后并发症。因此该研究展示了一种理想并且简便的C1-C2融合技术，不仅可以将椎动脉和C2神经根损伤风险降到最低，同时可以对创伤和慢性退化性寰枢椎不稳患者进行半刚性固定。
【祝海平】
7、神经电生理监测技术在背根神经节电刺激术中定位导线位置作用的前瞻性研究
A Prospective Analysis of Neuromonitoring for Confirmation of Lead Placement in Dorsal Root Ganglion Stimulation.
PMID: 28973357 DOI: 10.1093/ons/opx172
研究者首先提出问题，即在睡眠状态下是否能够通过神经电生理监测替代清醒状态的测试完成背根神经节电刺激术中导线的定位呢？该研究针对放置12根导线的6例背根神经节电刺激的患者，通过前瞻性对比分析在清醒状态与睡眠状态中采用电生理监测两种方式，对指导电极放置的一致性。结果证实，在缺少肌电反应的睡眠状态，可通过神经电生理监测躯体感觉诱发电位来正确的指导放置电刺激导线。
朱海涛
8、用于STN-DBS手术将微电极记录映射到磁共振影像的新算法
A Computerized Microelectrode Recording to Magnetic Resonance Imaging Mapping System for Subthalamic Nucleus Deep Brain Stimulation Surgery.
PMID: 28961898 DOI: 10.1093/ons/opx169
电极植入的精度是DBS手术成败的关键，术前计划、头架及脑组织漂移等都会影像最终的植入精度。研究者设计了一种新的算法，将术中微电极记录信号映射到术前磁共振影像上。他们将术中穿刺路径上记录到的高频段的电生理信号与术前在磁共振计划路径上的体素灰度进行匹配分析，进而计算出矫正的穿刺路径。通过与术后高分辨率CT比较发现，经矫正的路径比术前计划路径相对于实际穿刺路径误差更小，这种整合电生理和磁共振信息的计算机算法可提高STN-DBS的电极植入精度。
【邱 畅】
9、术中磁共振成像辅助下行DBS植入术：发生脑组织移位与颅内积气的评估
Brain Shift and Pneumocephalus Assessment During Frame-Based Deep Brain Stimulation Implantation With Intraoperative Magnetic Resonance Imaging.
PMID: 28973421 DOI: 10.1093/ons/opx170
该研究中，20例病人行双侧DBS植入术，术中磁共振评估积气体积、手术时间、以及六个解剖标志。结果显示积气体积从0至32ml，手术时间平均195.5分钟。手术时间与积气不成正比，除后联合外，另外五个解剖标志均明显向后移位。如行双侧钻孔，则积气体积与移位程度成正比，单孔则不成比例。这一结果能帮助我们更好地理解积气如何导致皮层下结构移位，进而能提高术中决策和整体治疗策略。
【祝海平】
10、丘脑上静脉及其变异：分类建议
The Superior Thalamic Vein and its Variations: A Proposed Classification.
PMID: 28973580 DOI: 10.1093/ons/opx157
丘脑上静脉作为最重要的丘脑静脉最早为Ferner在1958年完整提出，它起于丘脑上部中央，向内侧走行至三脑室表面，并在三脑室转向后方平行于大脑内静脉，最后进入大脑内静脉后部。在CT/MR问世之前，并没有对丘脑上静脉进行研究的报道。
研究者回顾性分析了50例患者的CTA数据，提出STV引流分为四个类型（如图所示），IA:引流至ICV前部，IB：引流至ICV后部，II：引流至基底静脉，IIIA/B：引流至房静脉内侧/外侧，IV:引流至Galen。最终结论认为STV引流方式与首次描述相比有较大变异。
【沈李奎】
11、应用流量导向支架治疗颈内动脉海绵窦段症状性感染性动脉瘤
Flow-Diverting Stents for the Obliteration of Symptomatic, Infectious Cavernous Carotid Artery Aneurysms
PMID: 28961750 DOI: 10.1093/ons/opx166
海绵窦内动脉瘤占颅内动脉瘤的9%，并且其中6%为感染性动脉瘤。抗感染治疗为一线治疗，如果失败，则采用手术或者血管内闭塞主干血管。血管内重建控制动脉瘤并且可能是一种安全的治疗选择。
该文展示了一名41岁女性海绵窦血栓引流术后继发感染性动脉瘤的病例，并首次采用了pipeline支架治疗并随访显示治愈（如图所示）。并通过文献检索发现6例海绵窦感染性动脉瘤采用支架治疗成功的病例，文章认为，相比闭塞血管而言，流量导向支架是一个安全有效的选项。
【沈李奎】
12、肿瘤的虚拟现实技术切除：金字塔式强度训练法
Virtual Reality Tumor Resection: The Force Pyramid Approach.
PMID: 28962033 DOI: 10.1093/ons/opx189
金字塔强度是一种将手术过程中器械施力的空间细节可视化描绘的新方法。本研究中，金字塔强度的概念被用来创建和量化在脑肿瘤虚拟现实切除中优势手、非优势手及双侧优势双手力量塔模式。该文致力于回答以下问题：
人机工程学和惯用手会影响金字塔强度结构吗？优势手和非优势手的金字塔强度有什么区别？在特定肿瘤象限中施加的力的空间分布是什么？“专家”和“新手”群体的力量金字塔有什么区别？
最终作者认为，金字塔强度训练法允许勾画那些特别需要更多心理运动能力来切除的肿瘤区域。而这一信息可被收集并改善住院医师技术技能训练。
【沈李奎】
13、颈动脉内膜剥脱术整体任务模拟器的开发
Development of a Whole-Task Simulator for Carotid Endarterectomy.
PMID: 29029228 DOI: 10.1093/ons/opx209
手术教学需要在活体病例的手术显露中完成。颈动脉内膜剥脱术要求有经验的医生完成并且并发症要极少。然而这一手术的自然风险较高，同时每年进行该手术的病例数在下降，这一矛盾导致了住院医师培训障碍。
该研究者者开发了一款包括内容效度、构想效度以及表面效度均高度仿真的CEA手术模拟系统。采用多层聚乙烯醇水凝胶制作人体颈部真实性解剖模型，通过冻融循环中诱导交联反应得到不同聚合程度的水凝胶，然后使水凝胶硬化获得真实触感的参数。静脉出血采用压力包模拟，而动脉内搏动性血流采用心室辅助装置模拟。结果显示：CEA整体模型是一种真实、廉价的模型，能够提供复合训练并且允许住院医师在实际手术前掌握手术技能，其表观效度与构想效度均得到神经外科和血管外科医生证实。
【沈李奎】
14、3D手术视频：根治性分期手术治疗小儿后颅窝广泛性室管膜瘤
Radical, Staged Approach to Extensive Posterior Fossa Pediatric Ependymoma: 3-Dimensional Operative Video.
PMID: 29029279 DOI: 10.1093/ons/opx206
小儿室管膜瘤是儿童颅内发病率排第三位的颅内肿瘤，66%见于四脑室。后颅凹室管膜瘤分为起源于四脑室闩部的中央型和起源于外侧隐窝的外侧型。常常扩展至脑室外，包绕神经及血管。该视频展示了一例2岁半的小孩，患外侧型室管膜瘤，从C4扩展至脚间池，包绕脑干、IV至XII颅神经、椎基底动脉。在磁共振上见孤立性腰椎播散灶。术者采用三期手术：1期枕下正中入路并向一侧扩展；2期对侧乙状窦后入路；3期腰椎椎板成型摘除腰椎病灶。术后无新发神经功能缺损，术后接受放化疗。
【祝海平】
15、3D手术视频：内镜造瘘治疗中线部位巨大蛛网膜囊肿
Endoscopic Fenestration of a Giant Midline Arachnoid Cyst: 3-Dimensional Operative Video.
PMID: 29088391 DOI: 10.1093/ons/opx207
内镜造瘘术是治疗颅内蛛网膜囊肿一项新的手术方法，本视频展示了应用高分辨率三维脑室镜治疗中线巨大蛛网膜囊肿。7岁男孩，头部运动失调，MRI显示一巨大中线部位蛛网膜囊肿，从桥脑前一直延伸至胼胝体，明显移位垂体柄、视交叉及中脑。病人平卧，头稍曲，右侧旁中线切口，Kocher点钻孔，在通道下到达囊肿壁，上外侧囊肿壁电凝切开，右侧脉络丛及透明隔静脉显示清晰，进入囊肿后，周围被囊肿压迫移位的结构即可辨认，包括大脑后动脉、后交通动脉、动眼神经、垂体、垂体柄、垂体上动脉、鞍背、视交叉、视神经及左侧眼动脉。将内镜移动至基底动脉水平，在此处开窗并扩大至Liliequist膜水平，第六颅神经及双侧椎动脉清晰显示。术后患者囊肿体积明显减小。
【祝海平】
16、2D手术视频：经眶颧入路显微重塑夹闭1cm大小复杂前交通动脉瘤1例
Microsurgical Clip Reconstruction of a 1 cm Complex Anterior Communicating Artery Aneurysm via an Orbitozygomatic Approach: 2-Dimensional Operative Video.
PMID: 29029197 DOI: 10.1093/ons/opx208
患者,55岁,女性，视力逐渐恶化，影像上显示1cm复杂前交通动脉瘤，压迫视交叉。瘤颈累及双侧A1和A2。考虑到宽颈及累及前交通复合体，故血管内治疗有较高复发及穿支血管闭塞风险。术者应用右侧改良眶颧入路，行近端控制及分离动脉瘤及穿支血管，临时阻断下电凝瘤颈以便放置动脉瘤夹，切除直回利于暴露，双侧A1A2均临时阻断并放置两枚开窗夹。术中造影证实动脉瘤夹闭完全。随访患者无神经功能障碍。
【祝海平】
17、3D手术视频：硬膜内前床突磨除夹闭眼动脉瘤
Intradural Anterior Clinoidectomy for Ophthalmic Artery Aneurysm Clipping: 3-Dimensional Operative Video.
PMID: 29106678 DOI: 10.1093/ons/opx225
颈内动脉近端阻断及动脉瘤与前床突关系是眼动脉瘤夹闭的关键。本视频展示了一例巨大眼动脉瘤的病例，该患者35岁，女性，5年前有出血史，当时保守治疗。此次患者头痛加重并出现左侧视力障碍，造影及MRI显示颈内动脉床突上眼段一巨大动脉瘤。此视频展示作者采用硬膜下磨除前床突夹闭眼动脉瘤，前床突磨除术是治疗床突旁动脉瘤的关键步骤。
【祝海平】
18、2D手术视频：经卵圆孔栓塞颈动脉海绵窦瘘
Coiling of a Carotidocavernous Fistula via the Foramen Ovale: 2-Dimensional Operative Video.
PMID: 29106646 DOI: 10.1093/ons/opx224
CCF是不常见的血管损害，如不治疗，会导致进行性眼部并发症或颅内出血。本视频展示了直接经皮卵圆孔穿刺治疗颈动脉海绵窦瘘。51岁女性，复视及搏动性耳鸣，诊断为Barrow D型CCF，由小脑皮层静脉引流。经传统静脉路径栓塞未能成功。就像经皮经眶直接穿刺一样，我们成功地经皮卵圆孔穿刺到达海绵窦，对海绵窦从眼上静脉到岩上静脉进行致密栓塞。最终脑血管造影显示瘘口完全闭塞。术后随访患者耳鸣消失、视力改善。当经动脉或静脉途径治疗CCF不成功时，直接经皮卵圆孔穿刺治疗颈动脉海绵窦瘘是安全可行的途径。
【祝海平】
19、3D手术视频：有/无血管压迫型三叉神经痛的减压治疗
Microsurgical Decompression in Trigeminal Neuralgia With or Without Vascular Compression: Illustrative Cases With 3-Dimensional Operative Video.
PMID: 29106629 DOI: 10.1093/ons/opx223
一般认为血管压迫与刺激三叉神经脑干端是三叉神经痛的原因，小脑上动脉或小脑前下动脉血管袢压迫是大多数动脉压迫的主要病例原因。少部分病人是由于静脉压迫引起。这部分病人通过微血管减压能从中获益。另有部分病人，未发现血管压迫，此部分病人行神经束显微手术分离的神经松解术仍能获益。有证据表明：无血管压迫的病人，对疼痛缓解不足更为敏感，且较存在血管压迫的病人有更高的复发率。此部分病人对早期的非典型面部疼痛更为敏感。而有动脉压迫的病人较静脉压迫的病人愈后更好。此视频展示了三例分别为动脉、静脉压迫及无血管压迫的三叉神经痛显微手术病例。
【祝海平】
20、病例报道：游离背阔肌瓣联合硬膜下间隙复位预防大脑半球切除术后再出血
Case Report: Free Latissimus Dorsi Flap in Combination With Subdural Space Reduction for the Prevention of Recurrent Hemorrhage Following Hemispherectomy.
PMID: 28973550 DOI: 10.1093/ons/opx159
大脑半球切除治疗癫痫颅内形成大的空腔，此空腔易形成血肿。有许多方法来减小或充填此空腔来减少形成血肿的风险。该文作者报道了一例脑穿通囊肿的病人，行半球切除术，术后形成血肿，作者采用游离背阔肌瓣来进行硬膜下间隙复位和颅骨穹窿充填，并指出此方法是治疗颅内大范围空腔的一种可行治疗方案。
【祝海平】
21、病例报道：继发于丘脑胶质瘤的震颤
Tremor Secondary to a Thalamic Glioma: A Case Report.
PMID: 28961956 DOI: 10.1093/ons/opx181
震颤是常见的运动障碍疾病，病理生理学机制存在争议。丘脑在震颤异常放电环路中的重要性已被认识到。丘脑的脱髓鞘、外伤、缺血、肿瘤极少引起震颤症状。该文作者报道了一例继发于丘脑星型细胞瘤的震颤病例。患者为50岁男性，一年右上肢震颤病史，影像上左侧丘脑病变，立体定向确定为星型细胞瘤II级，术前应用震颤的临床评定量表对患者震颤进行分级，术后患者震颤没有立即改善。但在术后应用放化疗，术后6月和12月的震颤评定量表证实临床症状改善。该病例再次强调丘脑在震颤发生中的作用。
【祝海平】
往期回顾