ESPEN指南：IBD患者的临床营养（二）
今天介绍IBD营养不良风险等5个问题，精彩继续……
翻译丨上海交通大学附属瑞金医院临床营养科 曹丹丹 施咏梅
来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）
本期导读：
✔ 问题三 什么是IBD营养不良风险？结果如何？
✔ 问题四 IBD患者能量需求有变化吗？
✔ 问题五 IBD患者蛋白质需求有变化吗？
✔ 问题六 IBD患者微量营养素需求有变化吗？
✔ 问题七 IBD患者需要补充铁吗？
- 编者按
问3 什么是IBD营养不良风险？结果如何？
推荐3A：IBD患者被确诊后需要进行营养不良筛查，并定期进行检查。
推荐等级：GPP——强共识（96%赞同）
推荐3B：当IBD患者存在营养不良时，需要适当的营养治疗，否则会对其预后、并发症发生率、死亡率和生活质量产生影响。
推荐等级：GPP——强共识（96%赞同）
成年IBD患者营养不良的风险增加，在CD和UC患者中更常见。活动期IBD患者，尤其是对药物治疗反应较差的患者，营养不良的风险更高。可以通过有效的营养筛查工具对成年患者营养不良的风险进行评估。
营养不良的IBD患者更有可能急诊入院，因感染而住院。住院患者营养不良是静脉血栓、非择期手术，住院时间延长的独立危险因素，增加死亡率。
营养状况的提高可以改善IBD患者的临床结局，因此一个多学科团队对营养不良进行合理筛查、干预很有必要。
儿童CD患者营养不良常见，并且会持续相当长的时间。UC患者营养不良的风险也很高。尽管有多种营养筛查工具存在，但是筛查工具不能有效辨别儿童IBD患者营养不良的程度。儿童IBD患者营养不良会影响青春期发育，生长速度减慢，导致成年后身材矮小。15%~40%的儿童IBD患者存在生长发育受限。
营养不良在IBD的发病机制、临床症状、疾病治疗和临床结局中都有重要影响。成年患者营养不良原因由限制食物摄入、营养素吸收不良、丢失增加引起。对于服用特殊药物（柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、类固醇）的患者，药物干扰营养素的作用也是营养不良的原因。
儿童IBD患者铁缺乏尤为常见，其他营养素缺乏包括叶酸、锌、镁、钙和维生素A、B12、D、E、K。营养素摄入量、人体成分测量、以前的身高体重数据和增长率评估在营养评估中都是必要的。实验室检查对于确诊和治疗营养不良也是必需的。
问4 IBD患者能量需求有变化吗？
推荐4：通常IBD患者能量需求与健康人群接近，建议能量需求参照正常群体。
推荐等级：GPP——强共识（93%赞同）
这个问题应该从两方面进行考虑，首先，与健康人群相比，IBD患者的能量需求改变；其次，能量需求应根据疾病活动度来决定。值得注意的是，患者每日能量需求包括静息能量代谢（REE）、体力活动和食物热效应。值得引起重视的是, 儿科数据该如何调整因体型造成的能量消耗差异，体型较大者REE亦高，以REE/kg或REE/瘦组织体重（kg）替代分析也不能完全排除体型造成REE的差异。
关于UC患者能量消耗的研究相对较少，且样本量亦小。UC成年患者在急性发作时与缓解期相比，通常因应激反应（发烧和心动过速）导致代谢活动增加。但是，往往REE的增加和体力活动的减少相抵消。通常急性结肠炎发作患者饮食摄入明显减少，导致能量摄入少于能量消耗。儿童患者和活动期缓解患者的REE变化结果不一致。
一项监测CD患者总能量消耗的研究发现， REE的测量值与根据成人或者儿童的能量计算公式得出的数值相似。成年患者REE/kg的测量值比正常人群高或者和健康人一样。但是，这个结果可能是因为没有充分考虑到体型的和组织代谢活动的不同。体重减轻患者REE似乎没有提高，可能与摄入减少和吸收不良有关。CD活动期与REE之间没有一致的关联。儿童CD患者使用英夫利昔单抗(抗-TNF)前后，REE的测量值没有明显变化，并且REE/去脂体重（kg）和疾病活动的标志之间没有联系。
总之，IBD患者能量消耗没有增加，所以根据患者的疾病或能量计算公式都可用于评估患者能量需求。患者饮食摄入不足，不能够满足日常营养需要量，尤其在疾病活动期会导致体重丢失。间接法测定REE适用于一些较复杂的患者。
问5 IBD患者蛋白质需求有变化吗？
推荐5A：活动期IBD患者蛋白质需求增加，相对于普通人群应增加到1.2~1.5g/kg/d。
推荐等级：GPP——强共识（96%赞同）
推荐5B：通常情况下缓解期患者蛋白质需求不增加，蛋白质推荐量与普通人群接近（成人大约1g/kg/d）。
推荐等级：GPP——强共识（96%赞同）
由于长期饮食摄入不足，疾病活动期或治疗加快蛋白质转运，肠道丢失增加导致IBD患者瘦组织群逐渐减少，脂肪相对增加。类固醇药物导致儿童和成人CD患者蛋白质的净丢失量增加。无论是成年还是儿童患者，使用水解配方或者聚合物配方作为CD患者的治疗方法或者作为营养补充都能够降低蛋白质水解作用，增加瘦体组织合成。在儿童CD活动期进行研究，发现英夫利昔单抗治疗能减慢蛋白质转运，证实其治疗前后接受肠外营养，蛋白质代谢均得到改善。
没有充分证据证明IBD患者每日蛋白质需要量和健康人群不同，但是食欲不振、饮食摄入受限很常见。在患者接受类固醇治疗和肠道休息时，管饲肠内营养能减慢蛋白质转运，且不影响活动期疾病状态。
没有充分证据证明缓解期IBD患者每日蛋白需要量和健康人群不同。蛋白质摄入量1g/kg/d有其合理性。但是，在炎症活跃期蛋白质水解，分解代谢反应增强，蛋白质需要量可增加到1.2~1.5g/kg/d。
问6 IBD患者微量营养素需求有变化吗？
推荐6：IBD患者应该定期检查是否存在微量营养素缺乏，缺乏时应该给予适当的纠正。
推荐等级：GPP——强共识（100%赞同）
IBD患者腹泻增加肠道丢失，疾病活动期厌食，摄入减少，使患者容易出现微量营养素缺乏。当患者进行营养支持时都会相应补充维生素和矿物质，以确保营养素供给平衡。
分析血液时应关注微量元素血清测量值或者其标志物。血清水平上升或者下降可以作为炎症反应判断的参考。例如炎症反应时，铁蛋白和铜增加，叶酸、锌和硒却减少。根据这个结果，监测临床缓解期患者微量营养素，可发现各种微量营养素缺乏。即使看上去明显营养状态良好的患者也有可能存在微量营养素缺乏。这个发现强调了常规监测（每年）营养素是否缺乏时相当必要的。大多数的维生素缺乏通过补充可以很快被纠正，但不绝对，有些患者甚至需要长期补充，铁、锌和维生素D可能需要特定的代替方案。患者通常依从性较差，尤其是青少年，教育患者，告诉他们为什么要补充是很重要的。
问7 IBD患者需要补充铁吗？
推荐7A：当IBD患者出现缺铁性贫血时推荐补充铁，直至血红蛋白水平和铁储备恢复正常。
推荐等级：A——强共识（100%赞同）
推荐7B：对于存在轻度贫血的IBD患者，当处于疾病缓解期且无口服铁不耐受时，应该考虑把口服铁作为一线治疗方案。
推荐等级：A——强共识（100%赞同）
推荐7C：IBD患者处于疾病活动期，口服铁剂不耐受，血红蛋白＜100g/L，需要使用促红细胞生成剂制时，应该考虑把静脉补铁作为一线治疗方案。
推荐等级：A——强共识（93%赞同）
贫血是IBD患者最常见的肠外表现，通常是UC和CD患者的并发症。IBD患者贫血的发生率为6%~74%。贫血更多发生在住院的IBD患者中，CD患者贫血多于UC。IBD患者贫血增加患病症、住院率、医疗费用和死亡率增加。在大多数病例中，IBD相关贫血与长期铁缺乏和慢性病性贫血是同时存在的[86]。现在WHO对贫血的定义同样适用于IBD患者。
表2：贫血诊断：Hb浓度（g/L）
所有的IBD患者，不管年龄大小，都应该检测是否存在贫血。IBD患者贫血主要是缺铁性贫血（IDA）、慢性病性贫血（ACD）和混合型贫血。铁缺乏的诊断标准取决于炎症水平，应检测全血细胞计数、血清铁蛋白和CRP。疾病缓解期的患者和病情较轻微的患者应该每6~12个月检测一次。处于疾病活动期的门诊患者至少每3个月检测一次。患者没有临床、内镜和生化结果证明疾病处于活动期时，血清铁蛋白＜30μg/L是IDA的诊断标准。炎症存在时，血清铁蛋白上升到100μg/L，铁缺乏仍然存在。炎症状态有生化结果和临床症状佐证时，ACD的诊断标准是血清铁蛋白＞100μg/L且转铁蛋白饱和度＜20%。如果血清铁蛋白水平在30~100μg/L时，铁缺乏和ACD同时存在是可能的。
当患者出现IDA时，不管年龄大小都推荐补铁。贫血被纠正后生活质量也会提高且不会受到疾病的影响[91]。不贫血的患者是否需要补铁存在争议，要根据患者既往史、疾病状态和个人喜恶决定。在某些情况下，如慢性疲劳和心脏衰竭时，尚未达到贫血诊断标准，但是有证据表明这时候补铁对机体是有益的，然而在关于IBD患者的文章中尚没有相关证据。最近的一个研究，比较静脉注射铁和口服铁对IBD贫血患者的治疗效果，结果显示，静脉注射铁使Hb提高≥2g/dL，效果更好。静脉补充铁易出现副作用和患者不耐受，但患者出现胃肠道副反应的情况较少。静脉补充铁的患者更容易出现严重不良反应（SAEs），但是经判断，大多数SAEs的症状和静脉补充无关，或者不太可能有关系。最近的ECCO指南意见表明静脉补充铁起效更快，效果更好，比口服铁更容易接受，同时还指出患者处于临床疾病活动期，Hb＜100g/L时，如果之前存在口服铁不耐受，推荐静脉补充铁作为一线治疗方案，口服铁用于疾病缓解期中度贫血的耐受患者。铁需要量取决于Hb和体重（表3）。
表3：总铁需要量估计表
Hb g/L | 体重＜70kg | 体重≥70kg |
100~120（女） | 1000mg | 1500mg |
100~130（男） | 1000mg | 1500mg |
70~100 | 1500mg | 2000mg |
使用静脉补铁治疗的贫血患者似乎经常复发，且间隔时间短。IDA患者通过静脉补充成功纠正贫血后，第二轮治疗应该在血清铁蛋白降到100μg/L或者根据性别不同Hb＜12或13g/dL时立即开始。
（本文仅作为学术交流）
编辑及整理：夏璐
译者介绍
施咏梅， 副主任医师，现任上海交通大学医学院附属瑞金医院临床营养科科副主任（主持工作），中华医学会肠外肠内营养学分会青年委员、胃肠病与营养协作组委员，中国医师协会营养医师专业委员会委员，吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟营养治疗专业委员会副主任委员，上海营养学会理事。美国Tufts、Cleveland Clinic短期访问学者。擅长肿瘤、炎症性肠病、肾脏病、糖尿病等疾病的营养支持与医学营养治疗。
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