IBD与结核（二）丨早期结核菌素皮肤测试对IBD潜在结核感染诊断的优势

IBD患者在诊断早期还没有使用激素和免疫抑制剂时就接受TST筛查效果如何？

翻译及述评丨郗鹏

来源丨医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）

Early Tuberculin Skin Test for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection in Patients with Inflammatory Bowel Disease

Carlos Taxonera, ángel Ponferrada, Fernando Bermejo, Sabino Riestra,Cristina Saro, María Dolores Martín-Arranz, José Luis Cabriada, Manuel Barreiro-de Acosta, María Luisa de Castro, Pilar López-Serrano,Jesús Barrio, Cristina Suarez, Eva Iglesias, Federico Argüelles-Arias,Isabel Ferrer, Ignacio Marín-Jiménez, Alejandro Hernández-Camba,Guillermo Bastida Manuel Van Domselaar, Pilar Martínez-Montiel,David Olivares, Cristina Alba, Javier P. Gisbert; on behalf of the SEGURTB study group from GETECCU

摘要

背景：西班牙（TB高发地区）推荐所有接受anti-TNF患者在用药前进行常规TB筛查，包括①详细病史排查（包括流行病病学危险因素）；②TST检测（2步法）；③X光胸片。由于激素和/或免疫抑制剂会影响TST试验的阳性率，为了提高TST的敏感性，理论上可以考虑建议IBD患者在诊断早期还没有使用激素和免疫抑制剂时就接受TST筛查。但这一策略尚未经过严谨的研究证实。

目的：结核菌素皮肤测试（TST）对于潜在结核感染（LTBI）的敏感性，会受激素和/或免疫抑制剂的影响。此项研究的目的是对比两个TST筛查策略对于LTBI筛查的敏感性：①anti-TNF用药前再筛查；②短期内还没有anti-TNF治疗的计划，确诊后早期筛查。

方法：多中心前瞻性对照研究，比较不同筛查策略2步法TST（以5 mm硬结为阳性阈值）的表现和差异，基于TST结果寻找LTBI的风险因素。排除既往TST阳性患者、既往活动性TB患者、既往anti-TNF治疗过的患者。所有患者接受2步法TST筛查，即第一次TST之后72小时内若出现硬结≥5 mm即为TST阳性。若第一次TST阴性，1周后复测TST。

结果：招募243例计划近期anti-TNF治疗的IBD患者，337例近期无anti-TNF治疗计划的IBD患者作为对照，共580例IBD患者，接受TST检测。两组患者疾病和人口学特征相似。第一次TST共79例（13.6%）阳性，第二次TST又有26例阳性，两次TST共有105例（18.1%）患者TST阳性（≥5mm硬结）符合LTBI，其中anti-TNF用药前组28例（11.5%），对照组77例（22.8%），两组间TST阳性率有显著差异[odds ratio [OR] 0.44, 95% confidence interval [CI] 0.28–0.70; P < 0.001]。多因素分析结果显示，TST筛查阳性与患者更高的年龄[OR 2.63, 95% CI 1.21–5.72; P < 0.001]，5-ASA治疗相关[OR 1.86, 95% CI 1.14–3.05; P = 0.013]，TST筛查阴性与激素治疗[OR 0.36, 95% CI 0.16–0.83; P = 0.016]，免疫抑制剂治疗[OR 0.36, 95% CI 0.21–0.62; P < 0.001]，和激素+免疫抑制剂联合治疗[OR 0.20, 95% CI 0.07–0.59; P = 0.004]相关。

结论：anti-TNF治疗前再常规进行TST筛查敏感性较低。在早期还没有使用激素和免疫抑制剂时进行TST筛查，能提高TST筛查诊断LTBI的效果。

文献来源：Journal of Crohn's and Colitis, 2017, 792–800

Abstract

Background and Aim: Sensitivity of tuberculin skin test [TST] during screening for latent tuberculosis infection [LTBI] is affected by steroid and/or immunosuppressant therapy. The aimof this study was to compare performance of the two-step TST in inflammatory bowel disease patients immediately before anti-tumour necrosis factor [TNF] therapy as part of routine screening for LTBI vs control patients when the TST was carried out at an early stage.

Methods: In this multi centre prospective controlled study, we evaluated the performance of two step TST with 5-mm threshold. Factors associated with TST results were determined by logistic regression.

Results: We evaluated 243 candidates for anti-TNF therapy and 337 control patients. Overall, 105 patients [18.1%] had an induration ≥ 5 mm in the first TST or in TST retest. LTBI was diagnosed in 25% of patients by TST retest. Twenty-eight [11.5%] anti-TNF group patients vs 77 [22.8%] control patients had a positive TST (odds ratio [OR] 0.44, 95% confidence interval [CI] 0.28–0.70; P < 0.001]. In multivariate analysis, positive TST was associated with higher age [OR 2.63, 95% CI 1.21–5.72; P < 0.001] and 5-aminosalicylate therapy [OR 1.86, 95% CI 1.14–3.05; P = 0.013]. Negative TST was associated with steroid therapy [OR 0.36, 95% CI 0.16–0.83; P = 0.016], immunosuppressant therapy [OR 0.36, 95% CI 0.21–0.62; P < 0.001], or steroids + immunosuppressant therapy [OR 0.20, 95% CI 0.07–0.59; P = 0.004].

Conclusions: The sensitivity of routine TST performed just before starting anti-TNF therapy is low. TST performed at an early stage enables screening in the absence of immunosuppressive treatment and thus maximises the diagnostic yield of TST for detecting LTBI.

述评：

提高IBD患者潜在结核感染（LTBI）筛查和检测的准确性和敏感性，预防LTBI再激活，对于我国这样的结核高发国家具有重要的意义和临床价值。对于anti-TNF治疗前LTBI的筛查和预防性处理方案，目前还没有统一、明确、清晰的共识意见。国内外对于这类情况LTBI的筛查方案也存在较大差异，原因是不同国家、地区结核的感染率差异很大，医疗与社会因素也不相同。所以在anti-TNF治疗前结核筛查这一问题上，我们需要考虑中国的实际情况，不宜简单照搬欧美国家的经验。

这项研究来自西班牙，是全球范围内的结核高发地区，文章的作者提到，西班牙有明确anti-TNF治疗前LTBI筛查和预防的官方推荐方案，大幅降低了anti-TNF用药期间活动性结核的发生。其LTBI筛查和预防方案，以及此项研究结果，对我国的临床实践有参考价值。

另一方面，有观点认为卡介苗的接种容易造成TST试验的假阳性。这项研究发现，单因素分析结果显示卡介苗接种于TST阳性存在相关性，但由于接种过卡介苗的患者年龄显著高于未接种的患者。修正了年龄偏移的影响后，这项研究发现西班牙患者是否接种卡介苗并不影响TST的结果。通常卡介苗是在出生后一年内接种，而IBD发病后接受TST筛查已是十几年之后。这个结果提示，即使我国大规模接种卡介苗，TST仍然是很有价值的LTBI筛查方法。

此外，对于LTBI筛查，γ-干扰素释放试验[IGRA]也是国内广泛应用的检查方法。这项研究并未纳入IGRA试验，因为西班牙并未将IGRA纳入anti-TNF治疗前LTBI筛查的推荐方案。因为目前并没有研究显示IGRA优于TST，所以IGRA并未替代2步法TST。根据西班牙的筛查和预防方案，即使IGRA结果阴性，TST阳性的患者仍将给予预防性抗结核治疗。事实上，IGRA的结果同样也会受免疫抑制剂影响，因此通过IGRA的筛查也同样是在早期可能更好。

这项研究提示激素和免疫抑制剂治疗会影响IBD患者TST结核筛查的阳性率。由于大多数患者在使用anti-TNF治疗前已经使用过激素或免疫抑制剂，根据目前anti-TNF用药前筛查LTBI的策略，在结核高发地区可能筛查假阴性的比例会比想象的更高。在IBD诊断早期，还未接受激素和免疫抑制剂之前进行常规LTBI筛查，可能有助于提升LTBI筛查的敏感性和准确性。

（本文仅供学术交流用途）

（整理及校对：夏璐）

作者介绍

郗鹏，细胞生物学博士，西安杨森制药有限公司医学事务部。毕业于北京师范大学生命科学学院细胞研究所，从事细胞周期调控和细胞衰老方向的研究，以第一作者发表SCI论文3篇。目前在西安杨森制药有限公司医学事务部，从事炎症性肠病相关的学术支持工作。

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