肝功能正常的慢乙肝患者，是否要继续抗病毒治疗？

在慢乙肝治疗的过程中，患者需要定期接受肝功能检查，判断肝脏疾病的进展情况，以及是否需要调整治疗方案，测定的核心指标则是谷丙转氨酶（ALT）。

所以当抗病毒治疗让ALT恢复正常的时候，很多患者就会松一口气。但ALT这项指标就算正常，也不意味着慢乙肝患者真的就安全了，更不意味着一定要暂停或终止治疗，这又是为什么呢？

图源：网络

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乙肝患者在什么阶段

肝功能可能正常？

按照乙肝病毒慢性感染的自然分期，肝功能正常的患者可能处于两种情况，一种是发生在疾病早期的“免疫耐受期”，患者乙肝病毒DNA（HBV DNA）较高但ALT正常，肝组织也没有明显炎症；而另一类则是“免疫控制期”或者“非活动性携带”，这类患者的乙肝病毒DNA水平一般较低，ALT也正常，但肝组织可能有轻度炎症或不同程度的纤维化。

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肝功能正常的患者

是否有肝硬化风险？

首先在治疗乙肝的过程当中，要同时关注HBV DNA和ALT两项指标是否存在异常，只看肝功能正常，不关注HBV DNA不行；其次即使患者ALT正常，HBV DNA已经降到低病毒血症（HBV DNA<2000IU/mL）的水平，患者也仍然有肝纤维化甚至肝硬化的风险，尤其是所谓“非活动性携带”的患者，过去的肝脏炎症可能就遗留了肝损伤。

2008年中国香港学者分析了418例乙肝e抗原（HBeAg）阴性，ALT水平正常（ALT<30U/L）的慢乙肝患者接受无创肝纤维化检查的结果，在这些患者当中就有13.2%肝纤维化程度较高（LSM>8.4kPa），有可能存在肝硬化；3.3%的患者肝纤维化程度更重（LSM>13.4kPa），很可能是肝硬化^[1]。

左图为正常的肝脏，右图为肝硬化

国外慢乙肝患者的情况也差不多，2011年德国学者分析了39例ALT一直正常（男性ALT<23U/L，女性ALT<19U/L）的患者，这39例患者中就有14例存在非常明显的肝纤维化，7例达到肝硬化标准，另外还有8例患者有非常显著的肝组织炎症，虽然这些情况的比例要比ALT轻度异常患者低，但也说明ALT正常不等于肝脏真的没问题^[2]。

如果按照国外慢乙肝治疗指南的标准，存在明显肝脏炎症、肝纤维化甚至肝硬化的患者，都是符合抗病毒治疗要求的，只有免疫耐受期还没有明显肝脏受损的患者可以不治疗。

03

我国治疗指南

这样建议...

我国最新一版（2019年版）《慢性乙型肝炎防治指南》，在慢乙肝患者抗病毒治疗的适应证方面做了很大调整，把一些之前不在抗病毒范围的人群纳入，其中推荐意见如下：

血清HBV DNA阳性、ALT正常，有下列情况之一，建议抗病毒治疗：

（1）肝活组织穿刺检查提示显著炎症和（或）纤维化[G≥2和（或）S≥2]。

（2）有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄>30岁。

（3） ALT持续正常、年龄>30岁者，建议行肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，发现是否存在明显肝脏炎症或纤维化。

（4） HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎等）

图源：网络

归纳起来就是如果患者HBV DNA阳性，而且检查发现了明显的肝脏炎症、肝纤维化甚至肝硬化，或者患者有乙肝肝硬化、乙肝肝癌家族史，那么即使肝功能正常，也应该接受抗病毒治疗^[3]。

现在丙酚替诺福韦（TAF）、恩替卡韦（ETV）等药物的疗效和安全性都有很大进步，所以慢乙肝患者朋友们即使肝功能正常，也应该尽量去完善肝脏炎症、肝纤维化相关的一些检查，发现该治疗的情况就尽早治疗，以免耽误病情。

【参考资料】

1. Wong G L H, Wong V W S, Choi P C L, et al. Evaluation of alanine transaminase and hepatitis B virus DNA to predict liver cirrhosis in hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B using transient elastography[J]. American Journal of Gastroenterology, 2008, 103(12): 3071-3081.

2. Göbel T, Erhardt A, Herwig M, et al. High prevalence of significant liver fibrosis and cirrhosis in chronic hepatitis B patients with normal ALT in central Europe[J]. Journal of Medical Virology, 2011, 83(6): 968-973.

3. 中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J].实用肝脏病杂志,2020,23(1):后插9-后插32.

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来源｜好医师[ ID:haoyishi520 ]版权归原作者所有，如有违规、侵权请联系我们

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