真菌学中的5个争议点

先上关于“真菌”的硬货文章47篇：

1.

哪些人应该接受抗真菌预防治疗？

研究表明，抗真菌预防治疗对血液病高危患者有益。例如，相比氟康唑或伊曲康唑，泊沙康唑可更有效地预防侵袭性真菌病，及延长正进行化疗的急性髓系白血病（AML）或骨髓增生异常综合征（MDS）粒细胞减少症患者的总生存期。¹对于异基因造血干细胞移植（HSCT）后的高危患者而言，将泊沙康唑、伏立康唑、氟康唑和伊曲康唑作为抗真菌预防治疗也同样有效。^2–4在HSCT受者中，尽管这些药物对预防侵袭性真菌病显示出良好的功效，但根据一些临床研究，它们似乎并没有对患者生存起到实质性好处。资源有限的环境或发展中国家，缺乏血液病患者或HSCT后抗真菌预防措施的成本效益分析数据，在普遍实施前应再三考虑。
近期数据显示，慢性淋巴增生性疾病（CLD）的新治疗策略会加大侵袭性真菌病感染的风险。⁵鉴于这些发现，CLD患者可以接受抗真菌的预防治疗。但这个问题的关键，在于唑类药物与长春新碱之间的药物相互作用。因此在提出一般性诊疗建议之前，还需要更多的数据支撑。
病人之所以会有较高风险患上侵袭性真菌病，基础疾病并非唯一的因素。还应考虑风险调节因素，包括与移植有关的因素、环境因素、治疗因素甚至是真菌本身的情况（图）。⁶

图：侵袭性真菌感染的风险人群⁶

ALL，急性淋巴细胞白血病。AML，急性骨髓性白血病。CBT，脐带血移植。GVHD，移植物抗宿主病。HLA，人类白细胞抗原。MDS，骨髓增生异常综合征。SCT，干细胞移植。

2.

是否应该对所有高危人群使用抗真菌预防措施？

查亚库尔基里医生讨论了使用抗真菌预防时需注意的事项：

• 仅适用于高危患者
• 应采纳抗真菌药物 —— ECIL-5指南中的一项重要建议：对患有移植物抗宿主病的HSCT受者以及接受化疗的AML/MDS患者，应使用泊沙康唑作为抗真菌预防药物⁷
• 各国血液病患者侵袭性真菌病的流行病学情况
• 成本效益
• 选择诊断方式 —— 研究证明，霉菌活性抗真菌药物可降低曲霉菌半乳甘露聚糖酶免疫测定的敏感性⁸
• 处理突破性感染的能力 —— 如果患者已接受抗真菌预防治疗，防止其出现突破性感染需要使用另一种抗真菌类药物，这种药物可能更昂贵，并且会导致更多不良反应

3.

对于中性粒细胞减少症患者而言，

预防性或经验性抗真菌治疗哪一种更好？

研究显示基于半乳甘露聚糖酶免疫测定和高分辨率计算机断层扫描的预防性抗真菌治疗，可以降低抗真菌药物的使用率，将侵袭性真菌病患者的12周生存率提高到63.6%。⁹
对高危中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验性和预防性抗真菌治疗方案进行比较的试验显示，与经验性治疗相比，预防性治疗可将治疗费用减少35%，但发生侵袭性真菌病的几率较高。两组的存活率相似。¹⁰
但必须指出，以诊断为主的预防性抗真菌方案存在一定的局限性，包括：半乳甘露聚糖检测的可用性（每周两次）；能在需要的情况下于24小时内进行高分辨率计算机断层扫描；半乳甘露聚糖的假阳性和假阴性结果；以及可能需要包括念珠菌病在内的生物标志物。

4.

是否应该建议对高危ICU患者

进行经验性抗真菌治疗？

León评分¹¹ 和Ostrosky-Zeichner评分¹²的目的，是识别ICU中入侵性念珠菌病的高风险患者。但这两项评分的敏感度不高，不是入侵性念珠菌病的可靠预测性指标。
在对ICU获得性败血症、念珠菌（Candida）定植和多器官衰竭患者进行的EMPIRICUS研究中，与安慰剂相比，米卡芬净的经验性治疗并没有增加非真菌性感染的生存率。¹³因此，目前不能推荐对高危ICU患者进行经验性抗真菌治疗。¹⁴在某些情况下，为了患者的安全，可以考虑对高危ICU败血症患者进行经验性抗真菌治疗，但需在得到真菌培养和药敏结果后进行药物调整甚至停止给药。因此，为了让ICU患者得到适当的经验性抗真菌治疗，提供快速准确的非培养基诊断测试至关重要。

5.

能在什么地方体现联合抗真菌治疗的作用？

研究证明，两性霉素B和氟尿嘧啶联合方案的诱导治疗对HIV相关的隐球菌脑膜炎有效，不逊于基于两性霉素B的2周治疗效果。¹⁵

但联合抗真菌治疗在其他真菌感染的效果仍有争议，如侵袭性念珠菌病、侵袭性曲霉病和毛霉菌病，需要更多数据来证明联合抗真菌治疗对这些感染的明确作用。¹⁶

参考资料（上下滑动）

1. Cornely OA, et al. N Engl J Med 2007;356:348-359.

2. Ullmann AJ, et al. N Engl J Med 2007;356:335-347.

3. Wingard JR, et al. Blood 2010;116:5111-5118.

4. Marks DI, et al. Br J Haematol 2011;155:318-327.

5. Tisi MC, et al. Haematologica 2017;102:e108-e111.

6. Zabalza A, et al. Ther Adv Hematol 2013;4:217-230.

7. ECIL-5. Primary antifungal prophylaxis. Available at: www.ecil-leukaemia.com/telechargements2013/ECIL5antifungalprophylaxis%2020062014Final.pdf. Accessed November 2019.

8. Marr KA, et al. Clin Infect Dis 2005;40:1762-1769.

9. Maertens J, et al. Clin Infect Dis 2005;41:1242-1250.

10. Cordonnier C, et al. Clin Infect Dis 2009;48:1042-1051.

11. León C, et al. Crit Care Med 2009;37:1624-1633.

12. Ostrosky-Zeichner L, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007;26:271-276.

13. Timsit JF, et al. JAMA 2016;316:1555-1564.

14. Osthoff M, et al. J Thorac Dis 2017;9:E269-E273.

15. Molloy SF, et al. N Engl J Med 2018;378:1004-1017.

16. Campitelli M, et al. J Clin Med Res 2017;9:451-456.

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