详解病案首页审核的逻辑规则

病案首页审核的逻辑规则有哪些？

随着病案首页作用的不断延伸和扩展，等级评审、重点专科评审以及医院管理等都离不开高质量的病案首页，特别是作为DRG/DIP的唯一数据源，病案首页信息将直接影响医院业务收入，病案首页质量已引起医院管理者的高度重视。

审核规则库能够将可疑信息过滤出来，编码员和临床医生能精准地定位到不规范信息，再次翻阅病历检查核对，完善编码。同时通过修改痕迹查询，检验编码员工作质量，也检验各临床医生首页填写质量。下面给大家介绍几类病案首页中的常见的逻辑校验规则。

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ICD编码的相关逻辑性检验规则

一、疾病编码之间逻辑合理性

1、当两种可以合并编码同时存在时，提示使用合并编码。例如：当B25.9巨细胞病毒病与B24人类免疫缺陷病毒病[HIV]同时存在时，提醒应编码至更特异的HIV疾病编码B20.2；

2、主要诊断存在.8或.9等残余类目情况时，提醒根据实际情况编码更特异的亚目。例如：存在E11.1非胰岛素依赖型糖尿病伴有酮症酸中毒与E11.9非胰岛素依赖型糖尿病同时存在，主要诊断应选择E11.1；

3、疾病的活动期和后遗症期一般不能同时存在的提醒。例如：I69.3脑梗死后遗症与I63.9脑梗死不能同时存在；

4、不适合用的编码情况提示修改。例如：J98.4为肺病未特指，建议根据实验室检查、影像检查或治疗方案调整编码至更特异的肺部疾病（如J18.-肺炎）；

5、不能作为主要诊断的编码提醒。例如：J96呼吸衰竭一般不能做主要诊断；Z37，Z38分娩结局不能作为主要诊断，只能作为附加诊断；

6、医疗机构不建议出现的编码。如：E14未特指的糖尿病、O05其他流产、O06未特指流产、O07企图流产失败；

7、当诊断编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空。

建议编码员从大量的实际案例中做出归纳总结，结合国际疾病分类规则形成院内合理的疾病编码间的逻辑校验规则。

二、手术编码之间逻辑合理性

1、手术另编码提醒。例如：①应明确13.71眼内人工晶状体置入伴白内障摘除术，一期是否存在同时进行的白内障摘除术，若存在应另编码13.11-13.69；

②如果进行了冠脉支架植入，那么提示另编码冠脉支架植入个数以及操作血管个数。

2、不能作为主要手术编码的提醒。例如：只能作为附加编码的“计算机辅助外科（00.3）”。

三、疾病编码和手术编码合理对应的提醒

例如：当主要编码为O82经剖宫产术单胎分娩时，手术操作编码必须要有74.-（剖宫产）。

四、手术编码对应疾病编码合理性

例如：当手术及操作有清宫术（69.-）或产科损伤的缝合术（75.-）时，主要疾病编码不能为O80单胎顺产分娩。

五、编码与患者基本信息逻辑合理校验

1、病人性别和疾病诊断之间一致性检验。当性别为女性时，疾病编码不包括B26.0流行性腮腺炎性睾丸炎、C60-C63男性生殖器官恶性肿瘤等编码；当性别为男性时，疾病编码不包括A34产科破伤风、B37.3外阴和阴道念珠菌病、C51-C58女性生殖器官恶性肿瘤等编码；

2、疾病编码对应患者基本信息逻辑校验。如：疾病编码含有Z37的，其新生儿出生体重必填，入院体重应为空。

六、编码与首页其他信息

1、有手术费必需有手术操作编码；

2、肿瘤部位编码与肿瘤动态编码的关系：

形态学  /0  对应  D10-D36；

形态学  /1  对应  D37-D48；

形态学  /2  对应  D00-D09；

形态学  /3  对应  C00-C76，C80-C97；

形态学  /6  对应  C77-C79；

3、当存在疾病编码时，诊断名称、入院病情、疗效等不能为空；

4、主要手术操作编码为手术或介入治疗代码时，主要手术操作级别、麻醉医师与切口愈合等级必填。

患者基本信息合理性校验规则

1、出生日期、年龄、地址、职业、婚姻状况、联系人姓名、联系人关系必填。否则首页信息无法提交打印，应保障数据的完整性；

2、身份证号必须符合国家标准，第18位检验码必须正确；

3、电话号码必须符合位数要求。例如：手机等移动电话必须是11位号码数字，固定电话需要填写区号；

4、病人地址信息必填，并且邮政编码可以根据地址自动生成。

患者诊疗相关信息合理性校验

1、住院科室与医生护师信息绑定，当填写出院科别后，科主任、主任（副主任）医生、主治医师、住院医师只能在本科室内选择。

2、输血病历血型和RH不能为空，也不能为“不详”或“未查”。当RH为“阴”“阳”“不详”时，血型只能选“A”“B”“O”“AB”。

3、是否实施临床路径管理不能为空，填写需符合实际要求。例如：当对否实施临床路径为“是”时，是否变异、是否完成、临床路径名称等相关信息不能为空。

4、院感信息需符合要求，例如：当患者为死亡病人时，是否与院感有关，是否与手术有关等信息必须填写。

患者费用信息的合理性校验

1、诊疗信息麻醉费大于0或手术操作类别为手术和介入，则麻醉方式、麻醉医师、切口愈合等级必填。且麻醉时间必填，麻醉时间要在住院时间范围内；当患者手术费用大于0时，手术相关信息不能为空。

首页附页其他信息的合理性校验

如果院内设置了病案首页附页内容，按照实际情况选择：

1、是否发生压疮为“是”，则压疮来源、住院期间是否发生压疮、评估高风险、压疮部位、压疮分期必填；

2、住院期间发生跌倒坠床，跌倒的次数、伤害程度、原因和住院期间身体约束必填；

3、Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物为“是”，则后面的持续使用时间必填且大于0，联合用药也必填；

4、住院过程信息否有出院31天再住院计划为“有”，则再住院目的必填；

5、离院方式为转院或转社区卫生服务机构，必填相应机构名称；

6、会诊情况填写为“是”，会诊信息必填；会诊信息填“否”，会诊信息不填；

7、预防性使用抗菌药物为“是”，术中超过3小时时是否追加一剂抗生素和术中出血超过1500mL是否追加一剂抗生素必填。

加强编码与非编码的规则积累以不断扩充审核规则库，审核规则库的内容主要分为编码合理性逻辑校验规则和非编码合理性逻辑校验规则，主要根据疾病与手术操作分类原则、日常工作积累、省卫生健康数据采集系统、HQMS的审核规则经验，并结合医院病案首页的实际填写情况，编码员逐步积累建立。随着编码员工作经验的累积，审核规则库的条目会日益增多，同时管控内容也日趋精细化。

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