病案首页：那些容易被忽略的其他诊断
病案书写中那些容易被忽略的其他诊断
我们常常只重视对患者的主要诊断的选择，其实对于其他诊断的完整填写而应该引起重视，因为其他诊断不仅体现医疗信息的完整和准确，同时保障了病案首页数据的客观准确，与主要诊断一起为医疗质量的管理和医院评审评价方面提供准确的数据和信息；同时在开展DRG/DIP付费和绩效评价的发展趋势下，其他诊断的规范、完整填写影响到DRG/DIP分组和支付。
本文分为三个部分，分别对漏诊断的情况、原因以及改进措施进行的分析。
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01常见漏填诊断的情况：
按照漏填诊断的依据，常见漏填归类于以下4种情况：
（1）入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；
（2）现病史中涉及的疾病和临床表现；
（3）住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；
（4）对本次住院诊疗及预后有影响的既往疾病模式。
02漏填诊断原因分析
1、检查检验较多。
在患者住院过程中，临床医师为全面综合分析病情，除规定的十余项常规项目之外，还会根据病情需要选择相关的检查检验。这些结果均对临床决策支持起到了重要的作用。
漏填的诊断来源于检查检验结果的异常所见，包括住院期间B超、CT/MRI、特殊检查X线、检验。其中CT/MRI占比最大。一般单纯检查结果异常，病程中分析考虑为化验结果异常，或极轻微数值异常，未引起临床医师关注及治疗经历的也可以不记入漏填诊断。
其次是特殊检查的异常所见漏填，主要是一些专科检查项目，比如心电图检查、电子胃镜、电子肠镜、支气管镜、冠脉造影等，其检查结果影响着临床决策支持，同样对主要疾病的诊治具有积极影响。
住院期间的个性检查结果的异常所见，与本次治疗相关的疾病或经过治疗好转具有临床意义的诊断被遗漏的比率较高，比如贫血、低蛋白血症、肺部感染、胸腔积液、泌尿系感染等。
2、非出院专科的疾病易忽略。
患者出院时结合患者的病情及整个诊疗经过综合考虑而形成的诊断意见，在书写时往往临床医师只注意了主要诊断的选择，选择本次治疗的主要疾病，而忽视了患者其他疾病。
伴随疾病可以分为2种情况：
①患者本次住院期间新发现的，为患者本身具有尚不明确或既往处于潜伏期本次检查发现的疾病。
②现病史中涉及的疾病和临床表现或既往疾病模式。
如患者本身具有的基础性疾病，如冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病、肺结核等。这就要求临床医师在书写出院诊断时要从全过程把握患者的病情，包括入院前、住院期间以及对预后有影响的所有疾病模式。
同时临床医师不能仅考虑本科室的疾病，忽略其他系统其他科室的相关疾病。在检查过程中发现，这一现象在转科患者中较为突出，转科患者在出院时存在部分入院诊断漏填情况，漏填的诊断均系入院科室系统疾病与出院科室所在系统无关。
住院过程中，会诊结果及意见是重要的参考意见，诊疗过程中也是重要的组成部分。会诊的建议或医疗措施在住院过程中已经完成，因而在出院时，临床医师容易疏忽其他科室给出的会诊诊断。
3、临床医疗情况复杂。
经过日常工作的质控检查能够发现，外科系统科室对于其他诊断漏填率要高于内科系统科室。其中主要是手术后并发症在外科系统遗漏较多。
如漏填诊断中贫血漏填较为常见，其中部分为术后出血造成的贫血，手术后血红蛋白结果异常或局部渗血多形成血肿发生贫血，积极采取对症治疗，纠正贫血。部分患者出院时血红蛋白指标正常且伤口恢复良好，临床医师认为指标达标且症状已经缓解，而忽略了此类诊断。同样对于术后常发生的肺部感染、泌尿系感染、电解质紊乱、低蛋白血症等，住院期间均采取积极对症治疗，纠正指标或缓解症状后没有填写至出院诊断。
03医师对病案的认识需加强
医师对诊断及病案书写的责任心是影响其完整性的重要因素，内科医师较外科医师更多的关注病案的书写，而外科医师的临床关注重点在手术，忽略甚至是忽视了病历书写。
质控中常见的问题是：
1、临床医师诊断填写不规范，诊断不严谨；
2、部分病历由住院、规培、进修医师书写，责任心不强；
3、临床医师认为结节、脂肪肝、高血脂症此类诊断对整体治疗的影响较小因此忽略之。
而外科又是并发症出现的重灾区，其治疗过程及方式存在差异性更大，面临的情况更多更复杂。所以更要注意对其他伴随症和并发症的诊断书写。
来源于：我是病案人