中国循证：艾司西酞普兰治疗卒中后抑郁的疗效与安全性 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了天津中医药大学第一附属医院 孔莉主任及北京大学第六医院 李志营主治医师，针对一项探讨艾司西酞普兰用于国内卒中后抑郁患者疗效及安全性的研究进行点评。
卒中后抑郁（PSD）是脑卒中患者最为常见的神经精神症状之一。在所有卒中存活者中，其患病率约为1/3。PSD与生活质量及认知功能下降、功能康复欠佳有关，患者的死亡率也更高。
既往研究报道，抗抑郁药物可缓解PSD患者的多维度抑郁症状，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）艾司西酞普兰。然而，这些证据均来源于国外研究数据，国内尚无有信服力的证据证实其用于中国PSD患者中的有效性。
为此，首都医科大学附属北京朝阳医院的学者进行了一项回顾性研究，旨在调查艾司西酞普兰治疗PSD的疗效及安全性。该研究共纳入115例PSD患者，其中65例接受艾司西酞普兰治疗（干预组），50例接受穴位按压治疗（对照组），治疗8周。研究终点的测量指标包括Montgomery-Åsberg抑郁量表（MADRS）、汉密尔顿焦虑量表（HAM-A）以及Sheehan 残疾量表（SDS）。此外，研究者对治疗中出现的不良事件进行了记录。
主要结果显示：
一、抑郁、焦虑及残疾结局：8周的治疗期结束时，与穴位按压治疗相比，艾司西酞普兰对抑郁（基于MADRS，P＜0.01）、焦虑（基于HAM-A，P＜0.01）以及残疾（基于SDS，P＜0.01）的改善更为显著，优势具有统计学意义。
表1 治疗8周后的终点测量指标
二、不良事件结局：两组间的不良事件无显著差异（P＞0.05）。
表2 两组患者中，发生率≥1%的不良事件对比
本研究结果表明，艾司西酞普兰可减少我国卒中后抑郁患者的抑郁症状，且不良事件发生率与对照组无差异。
文献索引：Xu JH, Jiang P.Efficacy of escitalopram oxalate for patients with post-stroke depression[J].Medicine (Baltimore). 2018 Apr;97(14):e0219.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
本研究基于我国的一项艾司西酞普兰治疗卒中后抑郁的临床回顾性研究，旨在调查艾司西酞普兰治疗PSD的临床疗效及安全性。研究结果显示：1. 同对照组比较，艾司西酞普兰更好地缓解了PSD患者的抑郁、焦虑情绪，并改善患者的致残水平。2. 在安全性上，发生率≥1％的不良事件对比，艾司西酞普兰组的不良反应发生率与对照组相当，二者无显著差异。
卒中后抑郁（PSD）是脑卒中患者最为常见的神经精神症状之一，患病率高达1/3。患者不仅有情绪低落、悲伤、焦虑烦躁、失眠、食欲减退、厌世或自杀等抑郁症的典型症状，患者的生活质量及认知功能下降，并影响着患者的肢体等功能的恢复。此外，PSD患者除脑血管疾病外往往还合并高血压、糖尿病等多种躯体疾病。所以，对于PSD患者的治疗上不仅要考虑抑郁、焦虑的缓解，更应关注用药的安全性以及药物间的相互作用。
对于PSD 患者，选择快速起效、不良反应少、药物间相互作用少的药物作为临床首选药物。中国新版抑郁障碍防治指南（2015）共病躯体疾病的抑郁的药物治疗推荐中提到，对于脑卒中患者，A级推荐使用艾司西酞普兰、西酞普兰、舍曲林（1/A），帕罗西汀、氟西汀及抗精神病药由于会增加心血管或卒中风险，应慎用（1/D）。临床治疗中，我们也发现艾司西酞普兰在一周快速起效，远期疗效更好；可以有效改善抑郁患者相关躯体症状；并且不良反应少，经P450酶系统发生药物相互作用的可能性小。
本研究是一项回顾性的分析研究，对比了针灸治疗与艾司西酞普兰治疗卒中后抑郁的疗效，入组人群以老年人为主。结果提示服用药物的治疗组改善明显优于对照组，差异非常显著，两组出现不良反应也没有显著差异，体现了艾司西酞普兰的安全性较好，研究过程中也没有出现严重不良事件或死亡情况。同时该研究不是随机对照研究（RCT），解释效力较弱，对于入组患者的信息介绍相对较少，没有分析影响结果的相关因素，对于研究中量表的评定者及标准没有详细介绍，以上情况可能会降低该研究的价值体现。
卒中后抑郁的产生原因可能有以下因素：对卒中产生心理反应，难以接受现在的状态；卒中诱发产生内源性抑郁；卒中引发的脑损伤产生。因此，与单纯抑郁相比，病因较为确定，可能会存在相关脑区的损害，进而影响治疗的效果。
卒中后抑郁的治疗需要综合分析患者的状态，需要首先关注患者卒中引起的相关功能障碍的康复，了解到其康复过程是漫长的，需要多方合作，增强患者的康复动机和积极性；其次要充分评估患者当前躯体疾病用药，分析可能的药物相互作用；治疗中要使家庭成员共同一起帮助患者，适应当前状态，尽量恢复家庭正常生活。药物要选择安全性高、药物相互作用少的抗抑郁药物，比如SSRI类抗抑郁药物，并根据患者的个性特征联合心理治疗、物理治疗等辅助疗法。必要的时候可以由精神科医师和相关科室的医师合作进行评估，选择最合适的药物。
当前社会中脑卒中的发病率较高，研究显示卒中后1年内出现抑郁的比例高达30%-60%，但只有10%左右被确诊并接受治疗。大多数PSD患者会在神经科接受治疗，我们临床中也会遇到PSD患者，选择药物时还是首先考虑药物副反应和相互作用问题，因为大多数PSD患者用药种类较多。如果该患者未曾接受过抗抑郁药物，一般还是会选择单纯的、相互作用影响小的SSRI类，如艾司西酞普兰、舍曲林等，如患者接受过几种药物治疗效果不好，可以考虑双受体的SNRI类，如文拉法辛。在治疗过程中要及时评估患者症状改善程度，处理不良反应，多与患者进行心理沟通，帮助患者减轻心理压力；如患者病情严重，自杀风险较高，在躯体情况稳定的前提下，可以考虑物理治疗，如无抽搐电休克治疗（MECT）。
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