病例讨论| 浙二神外周刊（第33期）--下丘脑错构瘤新亚型一例报道
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病史简介
患者：女性，23岁，因“偶然发现鞍区占位一周”于2015-12-04入院。
患者一周前与人争执中头部受到碰撞，之后出现一过性头晕，乏力，到当地医院检查头颅MRI，提示“鞍上占位，颅咽管瘤可能大”。患者生长发育正常，平素月经规则，育有一子，无头痛，无恶心呕吐，无视力嗅觉障碍，无尿崩，无停经泌乳，无癫痫发作等不适。患者为进一步治疗来我院就诊。
查体：身高157cm，体重47千克，未发现阳性体征。
诊治经过
入院后查垂体激素均在正常水平，肿瘤标记物（-），视力视野检查未见缺损。进一步垂体MRI增强扫描提示鞍结节上方见大小约30*25*21mm的团块影，T1等信号为主，T2中等偏高信号，边缘光整，增强后病灶内未见明显强化，视交叉及垂体柄受压。考虑“鞍区肿瘤，颅咽管瘤可能”（图1），但仔细观看片子，似有窄蒂附着于下丘脑（图1C），瘤体大部分位于垂体柄前方（图1D）。头颅CT扫描：鞍结节上方见大小约30*25*21mm的团块状等密度结节影，未见钙化（图2）。
图1.头颅增强MRI结果。A. 水平位，肿瘤本身无明显强化，肿瘤后方可见强化的垂体柄。B. 冠状位可见肿瘤有窄蒂附着于下丘脑，肿瘤下方可见强化的垂体。C. 矢状位见肿瘤有窄蒂附着于下丘脑，瘤体巨大，占据鞍上池，脚间池。D. 矢状位见大部分瘤体位于垂体柄（白箭头）前方。
图2. CT平扫提示肿瘤与脑密度一致，未见钙化灶。
科室术前讨论，患者为偶然头部外伤检查发现鞍区巨大占位，病史、未见明显钙化。MRI似有窄蒂附着于下丘脑，增强未见强化。因此诊断考虑“下丘脑错构瘤”可能，不排除颅咽管瘤等其他性质肿瘤。考虑肿瘤体积较大，周围神经血管结构有压迫，且性质不明，故建议开颅手术探查。
2015年12月14日患者在全麻下行开颅肿瘤切除术。采取额外侧入路开颅，术中发现肿瘤体积较大，占据视交叉池、鞍上池，双侧视神经受压迫推挤。显微镜下分离可见一窄蒂与三脑室下部相连，边界完整，性状如正常脑组织，血供一般（图3）。术中冰冻提示“神经元聚集，未见明显肿瘤成分。再次和病理科联系首先考虑下丘脑错构瘤。考虑到尽管肿瘤体积较大，但冰冻未发现明确肿瘤证据，且患者术前无明显肿瘤相关性症状，遂决定终止手术。
图3. A. 术中抬起额叶，可见肿瘤占据视交叉池，鞍上池，推挤视神经，呈白色，包膜完整。B. 肿瘤质地与正常脑组织相近，血供一般，三脑室下部相连，其余部分和周围正常神经血管无粘连。
术后患者视力视野无改变，也未出现尿崩，高热等下丘脑反应，术后5天顺利出院。术后MRI如下（图4）。
病理结果
术后我院正式病理：脑组织伴局灶神经元聚集。建议美国UCLA病理会诊。
美国UCLA病理会诊：局灶神经元结节样或疏松集群样聚集，提示低级别神经元病变或结节样神经元异位；临床病史提示部位在近右侧视神经的鞍区下丘脑，考虑下丘脑错构瘤（图5）。
图5. 术后病理染色切片: 局灶神经元结节样或疏松集群样聚集,未见明显肿瘤成分。
讨论
下丘脑错构瘤（HH）为临床十分少见的先天性脑发育畸形，1934年由Marqaund最早报告。发病率地区差异大，约为1/5～200万不等。多见于儿童和女性，典型的临床表现为痴笑样癫痫（GS）或性早熟（PP），部分患儿二者并存。成人下丘脑错构瘤更为罕见。
成人下丘脑错构瘤有以下特点：
①以无症状者居多，对于此类患者，一般无需治疗，密切随访观察即可；
②癫痫发作时间相对较晚，且症状相对较轻；
③智力障碍和行为异常鲜见；
④痴笑样癫痫发生率较低。
下丘脑错构瘤有多种分型方法：
①1994年Valdueza等根据42位患者资料将其分为2类4型：有无蒂两类，每一类依据错构瘤的大小分为两种亚型（a和b型），将Ia和Ib列为有蒂型，主要表现为性早熟；IIa和IIb主要表现为痴笑样癫痫。
②Arita等将其分为下丘脑旁型（Valdueza的Ia、Ib和IIa）和下丘脑内型（Valdueza的IIb），其中旁型主要表现为性早熟，一般不伴有癫痫或发育迟缓；而内型主要表现为痴笑样癫痫。其中2/3的患者有发育迟缓的症状，体征，1/2的患者同时伴有性早熟。
③罗世祺教授总结后将下丘脑错构瘤分为四型（图6）：
Ⅰ型有“窄蒂”附着在下丘脑底部（乳头体、灰结节或垂体柄）；
Ⅱ型有“宽蒂”附在第三脑室底部但未突入下丘脑，向下也在脚间池甚至伸入桥前池；
Ⅲ型为骑跨于第三脑室底上下，向上突入第三脑室内和向下进入脚间池；
Ⅳ型皆在第三脑室底偏后部，直径一般在1cm左右，后缘恰在导水管上口前方。
图6. 罗世祺教授对下丘脑错构瘤的分型图示，其瘤体及瘤蒂均位于垂体柄后方。
④此外2003年，日本Tatsuya根据错构瘤和下丘脑三脑室相对关系提出了新的分型方法（图7）：
Ⅰ型：错构瘤附着平面位于下丘脑底部，可偏向一侧，此类型手术时应离断基底切除错构瘤；
Ⅱ型：错构瘤垂直突入三脑室，肿瘤底面和下丘脑底面齐平，此型适合内镜或立体定向治疗；
Ⅲ型：兼顾了Ⅰ型和Ⅱ型的特点，可结合常规翼点入路手术和内镜分次切除错构瘤；
Ⅳ型：囊括了所有巨大错构瘤，尚无有效外科治疗手段。
图7. Tatsuya的下丘脑错构瘤分型。
从该患者术前MRI观察可见，肿瘤体积巨大，注射强化剂后肿瘤无明显强化，冠状位MRI可见肿瘤紧邻双侧颈内动脉，存在窄蒂附着于下丘脑偏右侧的底部，矢状位可见肿瘤位于视交叉池、鞍上池、脚间池，压迫推挤双侧视神经，未突入三脑室。尽管符合Valdueza分型中的I型，Arita分型中的下丘脑旁型和Tatsuya分型中的A型，但此例患者的瘤蒂附着于垂体柄前方，且瘤体大部分亦位于垂体柄前方。而通常情况下，下丘脑错构瘤蒂位于垂体柄后方，瘤体位于鞍背，垂体柄后方，脚间池，中脑前池及鞍上池。本病例不属于罗世祺教授的任何一型。根据罗世祺教授的分型，I型（窄蒂型）的“窄蒂”附着在下丘脑底部（乳头体、灰结节或垂体柄）。此例下丘脑错构瘤的影像学和临床特征虽部分符合罗世祺教授的分型的特点，但又有其特殊之处，该例下丘脑错构瘤瘤蒂位及绝大部分瘤体位于垂体柄前方。
2015年4月，MalteOttenhausen报道了一例错构瘤起源于视神经本身并具有下丘脑错构瘤相同症状的儿童病例，瘤体完全位于垂体柄前方。说明错构瘤可以来源于下丘脑及下丘脑周边的神经组织，并可产生和下丘脑错构瘤一样的症状。据此，我们认为此例下丘脑错构瘤属于瘤体和瘤蒂位于垂体柄前方，是有别于罗世祺分型以外的新的一种亚型。
下丘脑错构瘤的治疗包括：
①手术治疗：对于有癫痫的患者，可采用手术治疗，通常采用经翼点入路或经胼胝体穹窿间入路；但手术为有创操作。下丘脑错构瘤周围存在着诸多重要神经血管结构，手术危险性较大；手术适应症需酌情考虑。
②药物治疗：性早熟患者治疗首选，采用对抗GnRH的药物（醋酸曲普瑞林或醋酸亮丙瑞林）使性早熟完全停止，直至8-10岁。停药后，待正常下丘脑发挥作用使青春期正常启动。
③立体定向放射外科：国外部分学者报道伽马刀治疗有效，但总体疗效不理想。
此外，1999年日本Fukuda报道了一例采用立体定向射频消融术治疗下丘脑错构瘤，并同时植入深部电极，4个月后癫痫消失，且随访14个月无发作。Fukuda认为这种治疗方式可能更适合ValduezaII型错构瘤。
罗世祺教授认为，成人下丘脑错构瘤常症状较轻甚至无症状，而手术存在创伤，神经功能损害等风险。故对于无症状的成人下丘脑错构瘤，建议可随访观察。但无症状不代表终身无症状，少数病人后期可出现癫痫发作。基于以上观点，我们对患者仅做了开颅活检，嘱其定期门诊复查。
参考文献
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（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科凌晨晗整理，朱君明主任医师审校，张建民教授终审）
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