病例讨论| 浙二神外周刊（第35期）---颅骨多发性血管肉瘤一例
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病史简介
患者：男，51岁 。因外伤检查头颅CT偶尔发现后颅（颅骨来源）肿瘤，左侧枕骨鳞部呈相邻的两个膨胀性骨质破坏病灶（图1），边缘清楚。头颅正侧位X片也见相应部位的骨质破坏区（图2）。
图1. 头颅CT显示后颅（颅骨来源）肿瘤，左侧枕骨鳞部呈相邻的两个膨胀性骨质破坏病灶。
当地医院检查MRI发现左侧枕骨鳞部多发病灶，脑膜瘤可能（图3）。
保守治疗（中药）半年后复查MRI，发现左侧枕骨鳞部肿瘤较前有明显增大，同时发现横窦上方枕骨、颞骨后部共4处多发病灶，表现为略长T1长T2信号，强化明显（图4）。诊断考虑为左枕、颞多发占位病变，脑膜瘤可能收入院。
图4. MRI显示左侧枕骨鳞部肿瘤明显增大，并在横窦上方枕骨、颞骨后部共4处多发病灶(箭头所示)，表现为略长T1长T2信号，强化明显。
入院查体：一般情况良好，颈枕部等未及皮下肿块及浅表淋巴结肿大。神经系统无阳性体征。腹部B超未见肝、脾、胰等肿块。ECT检查见左枕部有核素浓染区（图5）。
完善术前准备后行全麻下肿瘤切除术。术中见左后颅枕骨鳞部及横窦上枕骨、颞骨后部共4处暗紫红色颅骨内肿瘤，位于板障内，向内扩展为主，但内板仍完整，与硬脑膜无粘连（图6）。在枕骨鳞部的二处肿瘤间有骨梁分隔。肿瘤边界尚清楚，有一定包膜，血供一般，质尚软。边缘颅骨受压，光滑整齐。除最大一颗突破外板，向枕部肌肉侵犯外，余三颗外板也都完整。肿瘤最大4.5CM*3CM *2.5CM，最小2.4CM*1.5CM*0.5CM。全切四颗肿瘤及受累枕肌，切除病变骨质。
图6. 术中见肿瘤紫红色，位于颅骨板障内，向内扩展为主，但内板仍完整，与硬脑膜无粘连。
病理检查： 4颗肿瘤除最大一颗外其余三颗包膜完整，暗紫红色，质脆。镜下所见：瘤组织内有许多不规则的血管腔，这些管腔互相连接，互相吻合，血管内皮细胞增生，核肥大深染，胞浆少，瘤细胞为巨大的多边形的上皮样细胞，并伴有显著的核不典型性，可见胞质内空泡形成，偶见单个红细胞（图7）。
图7. 镜下所见：瘤组织内有许多不规则的血管腔，这些管腔互相连接，互相吻合，血管内皮细胞增生，核肥大深染，胞浆少，瘤细胞为巨大的多边形的上皮样细胞，并伴有显著的核不典型性。
免疫组化：CD31（-）、CD34（+）、Vim（+）、S100（-）、F8（-）、CK-P（-）、SMA（+/-）、EMA（-）、P53（+）、Ki-67约10%（+）。
病理诊断：颅骨多发性血管肉瘤。
术后行放射治疗：6MV—X线，左右对穿野，DT 5242cGY/26次/36d。随访13年，一般情况良好。复查MRI未见复发（图8）。
讨论
血管肉瘤是一种原发于血管内皮的恶性肿瘤。男女比例为2：1[1] 。好发于肝、脾等脏器。可能由于头皮血管特别丰富，头颈部软组织也是血管肉瘤的好发部位之一。发生于骨骼系统者则很少见，且约50%发生于长管状骨[2]。原发于颅骨且有是多发的，非常罕见。国内尚未见报道。血管肉瘤的发生与外力的刺激诱发（如外伤、手术、放疗、异物、毒物或各种感染）有一定联系。本病例虽有外伤史，但肿瘤在外伤时已经存在，故可排除外伤诱发所致。其真正的病因目前尚不清楚。抑癌基因K—ras 和P53 突变在其发病中起着重要作用, 而原癌基因ets1 和碱性成纤维生长因子在肿瘤生长和侵袭中发挥作用。临床表现取决于肿瘤所在部位及生长速度。一般肿瘤生长速度快，易发生远处转移。局部淋巴结、肺、肝、脾为常见转移部位。本病例为偶尔发现，属无症状期，也尚未见转移。但在发现后的半年多时间里，复查MRI已见有明显增大，说明其生长速度比较快。病理检查中，瘤细胞为巨大的多边形的上皮样细胞，并伴有显著的核不典型性，可见胞质内空泡形成，偶见单个红细胞，瘤细胞可单层亦可多层排列，甚至可以完全填塞管腔。常可见出血和坏死。本病例基本符合上述特点。电镜下特点有：瘤细胞显示血管分化,围以基底膜的上皮样细胞,与血管周细胞关系密切,瘤细胞形成细胞内或细胞间空腔，腔内可见红细胞,瘤细胞内亦可见胞质空泡。部分细胞胞质中可见W-P小体，丝聚集及可见Ｗ Ｐ小体。Ｗ-Ｐ小体为内皮细胞特征性结构,细胞分化程度越差,Ｗ-Ｐ小体越少。石蜡包埋组织Weibel-Palade(W-P)小体的检出率很低[3]。本例未做电镜检查。免疫组化对诊断血管肉瘤具有只能的参考价值：内皮细胞特异的因子Ⅷ相关抗原（FⅧ-Ag）、CD31、CD34、UEA-Ⅰ一般为阳性。波形蛋白（Vimentin）阳性有助于上皮样肉瘤的诊断。上皮标记物主要有CK和EMA，ＣＫ阳性可作为诊断上皮样血管肉瘤的辅助指标。肿瘤的临床表现以及影象学检查对血管肉瘤的诊断只具参考意义，最后诊断还要靠病理活检、电镜表现以及免疫组化结果。从肿瘤的组织形态中寻找内皮分化,是防止误诊的关键。免疫组织化学检测示瘤细胞的内皮细胞标记阳性及电镜观察到瘤细胞胞质内Ｗ-Ｐ小体的存在,是确定肿瘤为血管源性的客观证据。由于上皮样血管肉瘤细胞异型性明显,又有呈巢排列,在光镜下有时很难与转移癌鉴别。但转移癌,无原始血管腔结构,ＦⅧＲＡｇ、ＣＤ34、ＣＤ31等血管源性标记均为阴性,ＣＫ阳性强度更明显,电镜下瘤细胞无W-P小体。临床上可找到原发病灶[4]。
对血管肉瘤的治疗目前尚无特别理想的治疗方法，多采用包括手术治疗、放疗、化疗、免疫疗法等综合治疗手段。尤其是手术和放疗。手术是最主要的治疗方法。血管肉瘤总体治疗效果不佳，预后极差，半数生存时间为15个月[5，6]，术后复发率高，且极易发生远处转移。影响预后的因素除肿瘤的大小外，血管肉瘤的有丝分裂数是一个有意义的预后因素。此外，治疗模式也是影响预后的重要因素之一。血管肉瘤与多数肿瘤一样,在治疗方针上强调综合治疗。另外也有一部分作者用癌蛋白和增殖标记物（如P53、PCNA、Ki-67、VEGF等）来评价血管肉瘤的预后，但没有得出结论性的预后标记物。本病例经手术，放疗后随访13年，尚未见复发、转移。有待于继续随访观察中。
参考文献
1、Campanacci M, Boriani S, Giunti A.Hemangioendothelioma of bone: a study of 29 cases. Cancer 1980;46:804-814
2、Volpe R, Mazabraund A. Hemangioendothelioma(angiosarcoma) of bone: a distinct pathologic entity with an unpredictablecourse? Cancer 1982;49:727-736
3、MeisKindblom JM, Kinbdlom LG. Angiosarcoma of Soft tossie:a study of 80cases.AM Jsurg Pathol,1998,22:683-697
4、Hasegawa T,Fujii Y, Seki K, et al. Epithelioid angiosarcoma of bone. HumPathol,1997,28:985
5、Mark RJ,Poen JC, Tran LM, Fu YS, Juillard GF. Angiosarcoma, A report of patients and areview of the literature. Cancer 1996;77:2400-2406
6、Naka N,Ohsawa M, Tomita Y, Kanno H, Uchida A, Aozasa K. Angiosarcoma in Japan. A reviewof 99 cases Cancer1995;75:989-996
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经重症监护室陈树大整理，张建民教授终审）
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