7-13：甲状腺癌被膜侵犯、局部侵袭及观察风险
前言
甲状腺癌的腺外扩散有两种方式
分别为直接侵犯（extrathyroid extension）和癌症转移（metastasis）
直接侵犯顾名思义
就是甲状腺癌肿瘤扩张直接侵犯、侵犯并突破被膜
进而侵犯周围肌肉、血管等组织器官
癌症转移包括淋巴转移、血行转移、种植转移等
但甲状腺癌主要是淋巴转移和血行转移
本期Jeff就结合指南和文献
介绍甲状腺癌直接侵犯的程度和对应的风险判断
一、甲状腺癌的直接侵犯
根据甲状腺癌和甲状腺被膜、周围组织器官的关系
Jeff对文献中甲状腺癌直接侵袭进行了翻译和校对
整理如下
| 序号 | 分类 | 范围 |
| 1 | 无侵犯 | 甲状腺癌局限于甲状腺被膜内 |
| 2 | 被膜侵犯 | 甲状腺癌仅侵犯甲状腺被膜 |
| 3 | 微小侵犯 | 甲状腺癌侵出甲状腺，侵犯到腺外带状肌，包括舌骨、胸骨舌骨、胸骨甲状腺或甲状舌骨等 |
| 4 | 大面积侵犯 | 甲状腺癌侵犯到带状肌以外的软组织及其他位置 |
翻译及制表：Jeff 参考文献：DOI： 10.1016/j.surg.2020.04.003
无侵犯：单因素安全，可以观察
无侵犯定义为甲状腺癌局限在甲状腺内
并和被膜保持着安全距离
对于正在观察的甲状腺微小乳头状癌来说
不考虑其他因素的前提下侵袭程度为安全
符合继续观察条件
被膜侵犯：前后被膜侵犯略有区别，但不建议继续观察
被膜侵犯定义为甲状腺癌仅侵犯被膜
这里的侵犯被膜包括前侵犯前被膜和侵犯后被膜
因为后被膜后面有气管、食管、喉返神经等
所以甲状腺癌侵犯后被膜不适宜观察社会上存在普遍共识
目前没有争议
在甲状腺微小乳头状癌存在前被膜侵犯和突破
是否适宜观察的条件判断上
目前有部分人士认为不影响观察
但Jeff综合文献和众多中国患者真实案例
发现甲状腺癌前被膜侵犯尽管研究证实不影响生存
但也并不适宜长期观察
下图案例中的患者，0.7cm的微小乳头状癌
前被膜侵犯中央区清扫11个淋巴结全部转移
此类案例时有发生
微小侵犯：微小侵犯不影响生存，但不符合观察条件
微小侵犯定义为甲状腺癌侵出甲状腺
侵犯到腺外带状肌，包括舌骨、胸骨舌骨、胸骨甲状腺或甲状舌骨等
此类患者不符合观察条件是明确的
目前争议主要集中在微小侵犯对甲状腺癌患者的生存影响程度
以及术后风险程度划分（影响手术术式和碘131治疗）
要梳理这个问题，还得从61年讲起
1961年，美国学者woolner等人发表了一篇《甲状腺癌的分类及预后》
《Classification and prognosis of thyroid carcinoma》
将甲状腺癌大面积腺外侵犯归入预后不良的因素
1968年美国癌症联合委员会（AJCC）第一版癌症分期系统
将甲状腺癌“大面积腺外侵犯”归入T4
成为肿瘤复发和死亡率的预测指标
2002年第 6 版 AJCC甲状腺癌分期系统
将甲状腺癌“微小侵犯”归入T3
定义为包括胸骨甲状腺肌或甲状腺周围软组织的侵犯
但微小侵犯对生存的影响一直存在争议
2018年第8版AJCC甲状腺癌分期系统
考虑到微小腺外侵犯不会影响生存或复发
并且有导致过度治疗（手术范围扩大以及碘131使用）的风险
因此将"被膜侵犯"或"微小侵犯"从分期体系中删除
尽管如此，关于甲状腺癌腺外侵犯的研究并没有停止
学者基于过去70年的研究综合分析
依然得出腺外侵犯对甲状腺状癌的预后有重要影响的结论
并且明确指出
即使是显微镜下腺外侵犯与淋巴结和远处转移的发生率增加有关
随着影响的加大，一定程度上影响生存率
并且建议在下一版分级系统将微小腺外侵犯从新划入"中等风险"组
微小侵犯不适宜继续观察的结论也是明确无争议的
参考文献：https://doi.org/10.1016/j.surg.2020.04.003
大面积侵犯：影响生存和预后，不建议继续观察
大面积侵犯定义为甲状腺癌大面积侵犯周围组织器官
侵犯到带状肌以外的软组织及其他位置
这种情况不适宜观察，影响生存和预后是明确的
相信没有任何人会提出异议
至于各种层级的侵犯，对于淋巴结转移、远处转移的影响
以及长期生存期的影响，在第6辑整理过，这里再次附上
参考文献：DOI： 10.1016/j.surg.2020.04.003 翻译：Jeff
至于各种层级的侵犯，对于淋巴结转移、远处转移的影响
图表如下
参考文献：DOI： 10.1016/j.surg.2020.04.003 翻译：Jeff
后 记
在判断规则中
甲状腺癌腺外微小侵犯以及大面积侵犯
社会的认知非常清楚不适宜继续观察
但是对于甲状腺被膜侵犯和突破
能否继续观察目前尚无统一意见
其中相对明确的是甲状腺的后被膜侵犯不适宜观察
因为后被膜后面为气管、食管、神经等
但我们认真分析文献和指南
包括对患者的真实案例进行观察
不难发现指南是站在患者立即手术的角度撰写的
并没有多少被膜侵犯对微小癌患者能否继续观察的研究
包括日本KUMA在内的医院
没有明确指出推荐此种情况可以继续观察
综上可见
在被膜侵犯和突破（包括前被膜和后被膜）的情况下仍坚持观察
不管是否影响生存
观察空间及其有限，继续观察意义不大
今天的文章到此结束，感谢大家阅读，历史文章也很精彩哦！
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