妇科超声诊断学之：子宫平滑肌瘤
妇科超声诊断学之：子宫平滑肌瘤
定义
由于子宫平滑肌组织或血管平滑肌组织增生形成的子宫肌层中的新生物。
临床特点
1、最常见的子宫新生物。
2、少部分患者无症状。
3、若肿瘤巨大，突向宫腔，会引起月经出血过多，大血块以及痛经症状，白带增多；若突向浆膜下，向前方可引起尿频症状，向后可引起便秘症状。
4、如果肿瘤直径较大，可能引起变性，如：红色变、透明变、囊性变、肉瘤变。
5、激素依赖性：孕期或服用雌激素类药物时，体积可增大，绝经期可能缩小。
病理特点
1、大体病理：肌层内多发或散在的肿物，与周围组织有明显界限；有假包膜、球形、实性、白色、表面光滑的结节样肿物；若平滑肌组织丰富则较软、色略红；若纤维结缔组织丰富则较硬、呈白色；切面旋涡状。
2、显微镜下可见纤维结缔组织间均质的、相互融合的或漩涡状的平滑肌细胞，血管细小。
分类
子宫肌瘤绝大多数长在宫体部，肌瘤原发于子宫肌层，根据肌瘤发展过程中与子宫肌壁的关系分为三种：①肌壁间肌瘤（intramural myoma），肌瘤位于子宫肌层内，周围均被肌层包围，最为常见，占总数60% ~ 70%；②浆膜下肌瘤（subserousmyoma）肌瘤向子宫浆膜面生长，突出于子宫表面，约占总数20% ~ 30%，阔韧带肌瘤属于此类；③粘膜下肌瘤（submucous myoma），肌瘤向子宫内膜方向生长，突出于子宫腔，仅由粘膜层覆盖，约占肌瘤的10% ~ 15%。子宫肌瘤常为多个性，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤。
变性
当子宫肌瘤瘤体过大，血供不足时，肌瘤失去其原有典型结构发生变性。常见的变性有：
1．玻璃样变（hyaline degeneration）：最多见。平滑肌细胞被纤维组织取代，剖面旋涡状结构消失，镜下部分组织呈均匀透明样改变。最为常见，大于4厘米可有不同程度玻璃样变。病理改变：肌瘤部分组织水肿变软，剖面漩涡状结构消失，变为均匀透明的物质，色苍白。镜下见病变区域肌细胞消失，变为均匀无结构区，与无变性区域边界清楚。超声表现：肌瘤回声明显减低，不均匀。
2．囊性变（cystic degeneration）：玻璃样变后，组织坏死、液化形成一个或多个囊腔，囊内含清澈无色液体，也可凝固成胶冻状。常继发于玻璃样变之后，组织坏死、液化形成多个囊腔。超声表现：瘤内出现大小不等的不规则的无回声。
3．红色变（red degeneration）：多见于妊娠期或产褥期，肌瘤迅速增大，局部发生出血弥散于组织内，剖面呈红色，质软，旋涡状结构消失。镜下见假包膜及瘤体内静脉有栓塞，并有溶血，可引起腹痛、发热等急性症状。多见于妊娠期或产褥期，肌瘤迅速增大，局部出血弥散于组织内，可引起腹痛、发热。超声表现为瘤体增大，回声偏低，呈细花纹状。超声无特异性改变，要结合病史判断。
4．脂肪变性（fatty degeneration）：脂肪球沉积于瘤体内，肉眼难以辨认，多是钙化的前驱表现。脂肪球沉积于瘤体内，肉眼难以辨识，多是钙化的前驱表现。超声表现为肌瘤内呈现团状强回声。
5．钙化（calcification）：钙盐沉积于瘤体内呈现砂砾状或为一薄的外壳，此后整个瘤体变成一钙化块称“子宫石”。钙盐沉积于瘤体内呈现沙粒状或为一薄的外壳。超声表现为瘤体内环状或斑点状强回声，伴后方声衰减。瘤体内斑点状强回声
6．肉瘤变（sarcomatous change）：为肌瘤恶变，发生率很低，约0.2% ~ 0.5%。临床表现为肿瘤在短期内迅速长大，并伴阴道流血。瘤体切面呈灰黄色，脆而软，似生鱼肉状。因无明显症状，易被忽视。为子宫肌瘤恶变，发生率很低，临床表现为肌瘤在短时间内迅速长大，伴有阴道出血。超声表现为瘤体迅速增大，边界不清，内部回声杂乱不均，可有不规则低回声或无回声区。
7．其他：如粘液样变（mixoid degeneration）等。
子宫肌瘤变性只有囊性变和钙化具有特异性超声表现，其他无特异性表现，超声提示变性要慎重。
临床表现
子宫肌瘤临床表现与肌瘤生长部位、生长速度及有无变性等关系密切，最常见的症状为月经量过多，白带增多，主要由粘膜下肌瘤及较大的肌壁间肌瘤引起；较大的浆膜下肌瘤以下腹部肿块为主要表现；浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现急性腹痛；肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热；肌瘤压迫症状包括尿频、排尿障碍、便秘、里急后重等。肌瘤导致不孕约占不孕症的25% ~ 40%，可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床。长期月经过多可导致继发性贫血，出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。妇科检查子宫常增大、表面不规则、结节状突起、质硬；带蒂粘膜下肌瘤脱出宫颈口时，表现为阴道肿物。
超声特点
1、肌层内圆形、边界清晰，单个或数个低回声结节；
2、有假包膜；
3、结节内有漩涡状结构；
4、如粘膜下肌瘤位于宫腔内，可见低回声结节；带蒂脱出型，可见子宫颈管内或阴道内条状低回声肿物，蒂位于宫腔内；
5、如浆膜下或阔韧带肌瘤，盆腔内可见低回声肿物，似有蒂与子宫相连；
6、如血管内平滑肌瘤，在子宫两侧可见蚯蚓状实性肿物，与血管关系密切；
7、如肌瘤脂肪变，结节回声中等偏强，后方无声影；
8、如肌瘤钙化，结节回声强，后方有声影；
9、如肌瘤囊性变结节内出现大小不等囊区；
10、在彩色多普勒超声下，肿瘤内部显示点状或无血流信号，一般RI值大于0.5，肿瘤周边可探及环状血流信号。
各部位肌瘤超声表现
1浆膜下肌瘤
子宫增大，形态失常，浆膜向外呈圆形或半圆形突出，呈弱或中等回声，局部加压扫查，动态观察，瘤体与子宫无分离现象。CDFI 检测：瘤周呈现环状血流信号，并向瘤体延伸。浆膜下肌瘤突入子宫两侧阔韧带称为阔韧带肌瘤，常显示为子宫一侧实质性圆形肿物，体积较大，仅一蒂状与子宫相连，易变性；蒂部彩色血流信号来源于子宫，其彩色血流信号环绕瘤体。
2肌壁间肌瘤
多呈低回声，大小不一，包膜完整，瘤体与宫壁正常肌层间界限清晰，周围显示环状彩色血流信号。肌瘤较大时，可压迫和推挤宫腔，使宫腔内膜回声移位或变形。
3.黏膜下肌瘤
子宫内膜变形或缺损，内膜下肌层可见低回声结节突向宫腔，肌瘤完全突入宫腔时，宫腔内显示实性占位，但肌瘤与宫腔内膜间有裂隙，呈现“宫腔分离征”。CDFI 检测：瘤体周边呈环状或半环状血流信号，内部呈条状血流信号。
4肌瘤变性
以玻璃样变、囊性变、钙化多见。玻璃样变一般多为4 cm 以上的大肌瘤内出现无回声区，边缘不甚清晰，后方回声增强。而囊性变则表现为边界清晰的圆形无回声区。肌瘤钙化表现为强回声的光团或弧状光带，后方伴声影，绝经后子宫肌瘤多见。肌瘤局限性脂肪变性可表现为强回声，但无声影。肌瘤红色变性与妊娠有关，声像图表现为液化。绝经后子宫肌瘤增长迅速，内部回声不均，边界不规则应考虑肉瘤变性可能，此类少见。
鉴别诊断
1、子宫腺肌症：边界不清，可为弥漫性或局灶性不均质回声，回声增强或减弱，部分可伴有小囊区。不典型子宫壁间肌瘤超声诊断时需行多切面扫查，观察肌瘤的被膜回声，借助CDFI 检测，肌瘤周边呈现环状血流信号，有助于子宫腺肌症鉴别。
2、子宫肉瘤：形状不规则，边界欠清晰的不均质回声，一般体积巨大，其内血流信号丰富， RI值常小于0.5。
3、卵巢实性肿物：位于附件区卵巢恶性实性肿物回声不均、形态不规则，无明显包膜，有腹水，CA125高。阔韧带肌瘤需与卵巢实性肿瘤相鉴别,仔细查找肌瘤蒂部与子宫相连。若能探查到肿物同侧的卵巢可排除卵巢肿瘤的可能。
4.子宫内膜息肉：完全突入子宫腔内的有蒂黏膜下肌瘤需与子宫内膜息肉相鉴别。子宫内膜息肉常呈舌形或椭圆形，无被膜，蒂部子宫内膜连续，结节内常见有小无回声区。黏膜下肌瘤常成圆形或椭圆形，多为实性回声，基底部子宫内膜断开，结节表面在基底部与子宫内膜相延续。子宫腔超声造影有助于鉴别诊断。
5.子宫肥大症：现子宫肥大症为子宫均匀性的增大，并且宫壁的回声均匀，和周围的组织有清晰的界限，弓状血管处的血管呈充盈状，多见于多产妇或者卵巢功能有障碍的患者。B超检查不到肌瘤结节。
处理原则和预后
1、治疗：若出现如下情况宜行手术治疗：直径＞5.0cm、短期内增长迅速、出现压迫症状；月经量过多导致贫血、不育；子宫大于妊娠10周大小，具体手术方式及手术范围视具体情况而定；仅在如下情况应用药物治疗：患者年龄近绝经期、全身情况不佳不适宜手术、因月经量多致贫血或肌瘤过大，应用药物为手术做准备，但用药前应排除子宫恶性疾病可能性。
2、预后：良好，多数患者治疗效果好，少数多发肌瘤患者可在术后一段时间后再次发现肌瘤。
子宫肌瘤
子宫肌瘤玻璃样变
子宫肌瘤囊性变
子宫肌瘤脂肪变性
子宫肌瘤钙化：瘤体外呈薄的环状强回声，呈蛋壳样。
病例一：
女，35岁
病例二：女，40岁
病例三：女，45岁
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