走一遭，念一生：北京协和医院重症医学科进修心得

北京协和医院重症医学科进修心得

来源于重症医学 作者重症行者翻译组 张堃慧

当动了写进修总结的心思时，虽思路未成，却心念已定。总结的目的是想在忙碌的节奏中，借此机会好好回忆所有收获，无论成败，无论大小，都是弥足珍贵的。
当初选择来协和进修，的确是领导们的英明决定，我将终身感谢领导们对我的信任和支持。只有到过协和的人，才能深刻理解我的感谢是多么的真诚。协和重症医学科（ICU），是中国重症医学的发源地，是全国的重症界首屈一指的ICU，是协和神圣殿堂里最高深莫测的地方，那里有挽救生命最给力的一股力量，给了无数生命最后的希望。因此，从得知要来协和进修，压力与动力并存，真心感觉是焦虑又激动。还记得初来乍到的忐忑，自觉无知的失落，颠覆观念的感觉……一切刻骨铭心。从听不懂查房、不会汇报病历、一团乱麻无从捋清，到能领会领导的思路，再到逐渐有自己的想法跟疑问，也明白长足的进步需要时间跟努力，任何时刻的回首，我都会觉得，我真的没有白来。

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协和重症好在哪里

从2013年在德国学习期间，看到国外医生应用超声指导抢救治疗开始，我就对重症超声产生了浓厚的兴趣。2014年我有幸参加协和王小亭教授的超声基础培训班，自此我对超声才有了最基础的认识。来协和之后的好多天，总在额外关注着重症超声的点滴。从肺部超声的气胸、肺炎、ARDS、COPD等常见急性呼吸衰竭病因的鉴别，到急诊创伤的EFAST流程初筛，从超声确定气管插管、胃管位置到测胃残留量，从超声评估容量、心功能、心内结构、鉴别休克原因到根据视神经水肿、颅脑中线移位评估颅内情况，王小亭教授的确用他精湛的技术震撼着我，带给了我“重症超声无所不能的”理念。但是，一次次的查房分析，一天天的在我的患者床旁纠结、焦虑，一个个当头喝棒敲来，我才幡然醒悟，真正让协和走在巅峰的，还有很多很多。
协和重症的魅力，既不是花哨的仪器设备，不是孤立的重症超声技术，也不是巧舌如簧的主观意见，而是那些有深度且能淋漓尽致执行下去的诸多理念，是讨论问题时的严重较真与绝对单纯，是整个医疗团队多科室诸医护的精诚协作，是血流动力学指导下精细的临床思路，是思路里重症超声的有的放矢，是超声技术支持下血流动力学理念的极致发挥，是始终带着诸多疑问，又能从疑问中能跳的出来思考的境界，是迷雾中选择道路的清晰与魄力，是知道该做什么、能做什么的决策能力，等等等等……
每天七点多到病房看患者已然是上到刘大为主任、下到进修医生的传统习惯，查房前必须充分了解自己病人夜间的每一项数据、每一个点滴变化是常规工作，严格全面的早交班上质控小组会提出各种问题跟要求，细致全面的床旁查房充满挑战与热情，每周一三五雷打不动的教授大查房唇枪舌剑精彩纷呈。主管医师、医疗组长们的深入分析讨论，汇报病例时对各级医生的严格计时、限时，不留情面的辩驳与奇思妙想的“刁难”，每一处都展现了协和的严谨与上进。正是这日常点滴里对整体病情的把握，对血流动力学的理解与掌控，加上思维上的清晰，辩论里的激烈，推进中的不懈，才救回了一个个危重患者。
来协和之前，我对一些临床困难是心存疑问的。一直不明白，我们的急性肾损伤（AKI）患者，一旦上了连续性血液净化（CRRT），为什么没几个肾脏是可以恢复回来的呢？究竟CRRT是好是坏？该上还是不该上？何时上？上机标准究竟是看尿量还是肌酐、尿素氮？那究竟何去何从？而通过进修学习才发现，也许有些想不明白的，他们的确也没法回答，因为有些问题，原来连出发点都是想偏了的。来这里，我才开始对书上讲的流量与压力的概念有了切身的临床认知，才开始知道肌酐跟尿量如何能分开去看，尿量与灌注压和流量密不可分，肌酐却又受后向回流压力影响更大。我们常说炎症因子损伤肾，药物代谢损伤肾，的确我们无法排除或者验证，可是即便是我们也处理很棘手，此时就应该反思，我们有没有在无意中因为忽略了肾的需求而损伤肾？能不能先把我们能够解决的问题进一步优化或者除外后，再去考虑其他？了解了基础机制，明确了干预因素，确定了量化目标，我们才能知道在最初的尿少和肌酐上升的时刻，什么是合适的，什么是可以尝试优化的，什么是需要进一步验证的，有了应该做点什么的目标，评估能够做点什么的能力，才知道如何去做，做到什么程度需要调整。
我来协和不久就被荣幸的委以重任，收了一个14岁心包剥脱术后、重度休克的小男孩，去甲肾上腺素一过性超常规剂量用到6 ug/kg/min，同时引流提示活动性出血、高热、疑似严重感染（PCT＞200）……经过一天一夜多人奋战，乳酸终于从8下降到1，灌注恢复，但CO仍很低，尝试快速扩容后，Picco提示CO、GEDI都涨，CVP从7涨到8，但是床旁超声看到的下腔却显著扩张到26mm，有的参数提示患者对容量有反应性需要扩容补液，有的却提示容量过负荷。同时患者还用着肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农、可达龙、力月西、芬太尼等诸多维持血压、心功能、镇痛镇静的药物，休克原因复杂，干扰因素众多，病情极其危重，每名医护人员如履薄冰。参数如何解读？向左走还是向右走？目标导向的治疗策略如何实施？靶控目标如何制定？一个个问题让我纠结不已……可正是这些纠结与疑问，这些参数的逐层剖析，让我在点滴中体会了重症医学的魅力以及血流动力学带给我的无穷乐趣。
来这学习，有幸赶上协和重症医学科《血流动力学北京专家共识》公布出台。若不来协和，没有切身临床感受的我绝不可能用心去读每一个字，去体会字里行间的深层含义。如何跟血流动力学无处不在的理念共鸣？如何理解目标与目的的关系？如何知道共识的总结是多么的经典？如何知道共识的一句话可能就是临床上疑惑的答案，可能就是一条生命的挽回？一天天的学习工作中，若没有床旁的守候，没有细节的剖析，没有日复一日的灌输，没有思考后的处理及处理后再思考，我不可能接受那些书本上尚看不到却工作中时刻存在的理念。“CVP高是一种病”、“没有绝对的正常值，只有动态的目标值”、“ICU中没有病情的突然变化，只有病情变化的突然被发现”……几乎每一句话的背后都有大量的信息，有无数的血的教训与经验，有协和教授们辛苦的思考与总结，这就是协和重症的魅力！

协和重症留给我的理念

1.敢于质疑，敢承认自己的不足，都是一种勇气与能力
每次查房，领导最不愿听到的就是：患者病情稳定，循环好，器官功能好，继续目前治疗，没啥事儿……若治疗都好，处理都对，病情都稳定，手术都顺利，那患者为什么还需要在ICU，还需要治疗？为什么还不能出院？哪里还不放心？治疗还有什么难处？有什么潜在风险？应该怎么预防和处理？能够不停的发现并提出问题，能够质疑当前的治疗措施或效果，需要的不仅仅是扎实的临床知识与丰富的临床经验，更需要观察的细致性与思考的主动性。
此外，敢于提出疑问的勇气又是难得。当人的身份到某一程度后，敢面对并承认自己的无知或错误，那需要坦诚与谦虚的心，需要视患者生命高于一切的职业精神。在这里，两种勇气都有淋漓尽致的体现。尽管每天都有会有人被批的体无完肤，每天仍然还能听到各种质疑的声音。尽管多数质疑都得到了领导完美的解答或形成共识，当教授们谦虚诚恳的说出“我也不知道，我们可以去查”等话语的时候，他的“不知”体现的是他务实的态度，宽广的心胸，和做学术的严谨认真。这就是协和为什么能成为医学大师的摇篮，为什么能在急危重症中做标杆，为什么能在疑难杂症里所向披靡的主要原因。
2.契约精神
第一次听到这个词是来协和不久，收了一心外科术后患者，转入时生命体征极其不稳定，需要大剂量的去甲、肾上腺素、米力农、胺碘酮等维持，患者入室时由于途中药物的不精确、过床搬运及术后镇痛镇静的初始调整等干扰因素存在，导致患者血压波动明显，显著超过术后患者的安全范围。刚好尚在处理期间时被柴文昭教授看到，他不听任何解释跟理由，瞬间出现狂飙，此情景深入人心。之后，他冷静坦诚的告诉了我们他为什么发火，那是因为他极其在意患者生命，他能深刻的体会到什么是契约精神。外科医生收治了患者并答应给其做手术的那一刻，就形成了无形的契约，是医生有能力并愿意努力用手术去帮助患者解决一些问题。契约始于患者对外科医生的信任，那是生命的托付。而外科医生希望把患者放到ICU时，就代表着他们需要并信任ICU医生。当ICU同意收入的那刻起，无形的契约也已形成，那就是，ICU医生能够比外科医生更好的管理、帮助病人渡过危险期，这个契约始于外科医生对ICU的信任。由此明白柴教授不是小题大做，不是不明就里，因为他很清楚，血压过高随时会让该患者脆弱的血管崩裂，他在意，外科医生更在意。他明白那不仅仅是血压的波动，那是我们肩膀上的沉重责任，是患者的生命，也是ICU的尊严与地位。谁都清楚，患者的血压过高不是我们的原因，甚至不是任何人努力后可以避免的，但是我们却有责任在最短的时间内让他迅速恢复目标值，一秒钟的拖延都是不该有的，而不是找理由去解释。迅速让生命体征掌控在自己手中是ICU医生的基本功，如果做不到，跟其他科室医生比就没有什么优势了，只有比别人做的更好，ICU才能更让人信服。尊重源于自己，尊严始于足下。始终抱着契约精神，始终严格要求自己，才能得到更多的信任。
3.不要解释，要结果
无论你用什么办法什么过程，我要的是看到结果，这也是领导天天给我们的要求。CVP目标值假如是6mmHg，一整天都在给患者做负平衡来维持或者争取达标，结果到查房CVP还是涨到了8mmHg。你就别解释说给了速尿不敏感，出不来尿，或者尿了8000ml负平衡5000ml仍然CVP不达标。那些都不是理由，领导会问，为什么推20mg速尿不管用的时候，你不考虑加量不一次就推200mg或者持续泵入？为什么不让他一天尿13000ml或者负平衡10000ml？为什么知道回水超过利尿速度你却不上CRRT来做负平衡？虽然话有些偏激，可我们明白上级灌输给我们的意思，除非目标有充分理由去修正，否则查房时既然给了明确的目标值，那就一定要达标，做的过程可能会遇见困难，但困难是成功路上的障碍却不该是不达标的理由。尽最大努力克服一切困难达标才是我们的方向。只有如此，患者在ICU才能更安全，只有如此，才能在最短的时间内获得最大的收益。
4.目标与目的。精确的量化管理，做到极致，反证据也是证据
目标与目的，不论年会还是共识都在强调。当下，即便拥有先进的仪器设备，即便有众人的智慧与理念，即便临床实战经验丰富，临床上也有很多时候我们是分不清楚方向的，参数间的纷杂干扰，往往就把我们卡住了不知所措，找不到目标。查房心包炎术后患者，心率很快、但CO、ScvO2等提示灌注都好，方向上出现了向左还是向右的争议，我本想CVP向下做、尝试负平衡，上级意见却让再尝试容量负荷试验，我在迷茫中找不到方向，只是按照领导要求严格执行，遵嘱500ml林格快入无效，本来可放心的去负平衡。未曾想，却赶上为改善抗凝输血浆400ml，胶体进去后，一次次加量的速尿却挡不住CVP不停的飙升。意料之外停冰毯后的高热、停镇静后的躁动，心率一度升到160次/分。控液、利尿、加回镇静、再上冰毯，终于在查房前，恢复了可接受的水平，CVP、CO、心率、体温、镇静、药物一切回到早上接班的状态。忙活了一整天，却发现原来兜了个了大圈子，又回到原点。本来心情极度低落，本想查房是定会被痛批，但一向严厉的柴哥却平和如水，清晰理智的剖析了一切纷杂，胸有成足的给了我豁然开朗的思路。他说，起码咱们明确了两件事：第一冰毯、镇静不能停，第二容量没有不足，夜间管理只管尽情的负平衡就好。那一刻，我才明白，那些措施虽无效甚至反效，可只要做到了极致，反证据也是证据。但极其重要的一点是，所谓的极致必须是量化的、精确管理的框架内的极致，不然就是危险的、盲目的，就会出现不可逆转的恶性后果。所谓的当只有两条路可走的时候，证明其中一条是错的，几乎等同于证明另一条路就是可行的。回到共识的“目标与目的”层面上来，我们设定的目标越客观、具体，实施才越具有可行性，安全越能够握在手中。以时间为线，目标为轴，多个目标的确立、实施、完成，新目标的再调整，实施，反馈，最终达到我们的终极治疗目的。
5. 协和给我留下的还有很多很多的理念，丰富的难以语言来表述，比如：“等，比做点什么更难”、 “任何决定都要有理由，都要能把事情说清楚”……

我们的明天一定更好

1.技术
1.1重症超声的临床应用
听诊器如果是医生的耳朵，超声就像医生的眼睛。听诊器的诞生让初筛先心病肺炎、诊断气胸哮喘变的简单，而超声会让医师真切的看到心内结构与功能、肺炎范围与程度。重症患者病情紧急又常不易搬动，床旁重症超声可以更便捷迅速动态的指导急性呼吸衰竭、循环衰竭、多发创伤的鉴别与抢救治疗。重症超声源于常规超声技术，但又是带着临床思维，以问题为导向、以解决问题为目的的一项技术。如今，重症超声的重要性即将让其成为ICU中不可或缺的先进技术，我们的未来发展也必然离不开超声。我相信，有了重症超声的ICU，能给患者带来更加安全、更加高质量的诊疗。
1.2血流动力学理念的应用
血流动力学常用重要指标中的ScvO2和GAP，只需要深静脉和血气分析仪，就可以方便迅速获得。二者结合能够快速、实时、精准的判断CO，心功能及组织灌注的问题所在。在休克等急危重症最关键的治疗中，帮助ICU医师判断休克类型，来帮助调整影响临床结局的核心问题。当然前提是有Stalling机制、Guyton理论等知识作理念的基础。
2.管理
2.1感控
无论是院外带来还是院内获得的，ICU内的感染向来是无法忽略的话题。而让我们棘手和不安的，多是院内感染。它加重病情，增加患者的经济负担，延长ICU滞留和总住院时间。尤其，当全耐和泛耐药菌的出现让临床医生束手无策的时候，感染的预防与控制显得更加重要。每项操作时医护双人check制度、“慎独”精神、严格的手卫生是感控的核心。防胜于治，只有感控的重要性在每个ICU医护心中深深扎根，才能深切体会到感染治疗的根本，不是抗生素，而是感控。高度自觉、严格要求、不打折扣的check流程给我留下深刻印象，感控的路上我们还要不懈努力。
2.2量化管理
如今的医疗模式已经从循证医学逐渐走向了精准医疗的时代。从每日查房汇报时那纷杂却有条理的数据，到晚交班时血压目标、CVP目标、容量目标、镇静评估目标、脱机训练目标、肌酐电解质APTT等诸多临床参数目标，数据的背后蕴藏了临床医师对整体病情的掌控，体现了临床诊疗的思路与步骤，确保了夜间医师对病情的深度把握，最大程度上保证安全疗效。明确存在的各目标值，有助于医护及时发现偏离轨道的异常，能让临床医护更早觉悟到血压的波动意义及相关药物的及时调整，能时时都在精准的调控各项诊疗，能给临床更多的思考跟反馈，能让治疗与思路昼夜不断推进，能让患者在有限时间内获得最大的获益。精准医疗的核心就是目标化管理、量化管理的实施，有了一个个目标的制定、修正与如期实现，我们才能更早的达到治愈的临床目的。
感慨万千，难以一一道来。协和用她的持久魅力征服了我们每一个曾经近距离接触过的医生。七年前，我们主任曾去协和，带回诸多当年协和的习惯与理念并创建了我们的ICU，在我文章收尾的时刻，听主任说起当年的感触心得，主任依然激动兴奋，依然对协和有一份特殊感情。协和必然难以被超越，因为她始终是在不断进步的。我很庆幸曾走进过协和，如果用几个字去评价我的感觉，那就是：走一遭，念一生！如今只想说，对重症人，来过协和，才是无悔人生。

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