来源：胃康在线

消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见(2011年天津)

中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会

中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于2003年重庆第15届全国中西医结合消化学术会议公布了《消化性溃疡的中西医结合诊治方案(草案)［1］，至今已推广使用8年余，针对本病近年来在基础和临床研究所取得的进展，本会组织国内有关专家于2009年南宁会议和2010年苏州会议对消化性溃疡的中西医结合诊治方案进行了两次讨论修订，基本达成了2010年苏州消化性溃疡的中西医结合诊疗共识，2011年10月28-30日专业委员会又特邀了部分知名专家在天津进行了最后讨论审定，现将审定后的天津诊疗共识公布如下。

1.概念

消化性溃疡(peticulcer，PU)主要指胃和十二指肠溃疡，主要病变是黏膜的局限性组织缺损、炎症与坏死性病变，深达黏膜肌层。病变是黏膜被胃酸、胃蛋白酶自身消化所致，故称消化性溃疡［2］。近年发现其发病与幽门螺杆菌(Hp)感染、非甾体类抗炎药(NSAIDs)药物关系密切，故对Hp阳性者又称Hp相关性溃疡，对服用NSAIDs者又称NSAIDs相关性溃疡。属中医学的“胃脘痛”、“嘈杂”、“吞酸”等范畴［1，3－5］。

2.临床表现 参考文献［2，3，6］。

2．1症状典型的消化性溃疡临床表现具有慢性、周期性、节律性上腹痛的特点，疼痛部位：胃溃疡在上腹偏左，十二指肠溃疡在上腹偏右；疼痛性质及时间：多呈空腹痛、隐痛、灼痛、胀痛。胃溃疡饭后30min后痛，至下次餐前缓解。十二指肠溃疡有空腹痛、半夜痛，进食可以缓解。常伴反酸、烧心、嗳气等消化不良症状，可伴精神神经功能失调症侯群。

2．2体征上腹部有局限性压痛。胃溃疡压痛位于上腹部正中或偏左，十二指肠溃疡位于上腹部偏右。

3.类型

3.1西医分类

参考文献［2，3，6］。按其性质分为胃溃疡、十二指肠溃疡及特殊类型溃疡(如隐匿型溃疡、复合性溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、巨大溃疡、应激性溃疡等)。按其病因分为Hp相关性溃疡、NSAIDs相关性溃疡及非Hp非NSAIDs相关性溃疡等。

3.2中医证型 参考文献［1，3－5，7，8］。

3.2.1肝气犯胃证

主症：(1)胃脘胀痛，窜及两胁；(2)胸闷喜叹息，遇情志不遂胃痛加重；(3)嗳气频繁；(4)脉弦。

次症：(1)烦躁易怒；(2)嘈杂反酸；(3)口苦纳差；(4)舌质淡红，苔薄白或薄黄。

胃镜象：(1)蠕动活跃或亢进；(2)溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖黄苔或白苔较薄，周围黏膜轻度充血水肿；(3)或白苔消失呈现红色新生黏膜者。

证型确定：具备主症2项加次症1项，或主症第1项加次症2项，并结合胃镜象。

3.2.2寒热错杂证

主症：(1)胃脘灼痛，喜温喜按；(2)口干苦或吐酸水；(3)舌淡或淡红，体胖有齿痕，苔黄白相间或苔黄腻。

次症：(1)嗳气时作；(2)嘈杂泛酸；(3)四肢不温；(4)大便时干时稀。⑤脉弦细。

胃镜象：溃疡覆盖黄色或白色厚苔，可溢出溃疡边缘，周围黏膜充血水肿明显。

证型确定：具备主症2项加次症1项，或主症第1项加次症2项，并结合胃镜象。

3.2.3瘀血阻络证

主症：(1)胃脘疼痛如针刺或如刀割，痛处不移；(2)胃痛拒按，食后胃痛加重；(3)舌质紫暗或见瘀斑。

次症：(1)疼痛晚间发作，或夜间痛甚；(2)呕血或黑便；(3)脉涩或沉弦。

胃镜象：溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖黄苔或白苔，可伴有渗血或出血或血痂，周围黏膜充血水肿明显。

证型确定：具备主症2项加次症1项，或主症第1项加次症2项，并结合胃镜象。

3.2.4胃阴不足证

主症：(1)胃脘隐痛或灼痛；(2)嘈杂似饥，饥不欲食；(3)舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。

次症：(1)口干不欲饮；(2)纳呆食少；(3)干呕；(4)大便干结；(5)脉细数。

胃镜象：(1)黏液量少黏稠；(2)溃疡黄苔或白苔变薄，周围充血水肿减轻，或出现红色新生黏膜。

证型确定：具备主症2项加次症1项，或主症第1项加次症2项，并结合胃镜象。

3.2.5脾胃虚寒证

主症：(1)胃脘隐痛，喜温喜按；(2)空腹痛重，得食痛减；(3)舌体胖，边有齿痕，苔薄白。

次症：(1)面色无华；(2)神疲肢怠；(3)纳呆食少；(4)泛吐清水。(4)四肢不温；(5)大便稀溏；(6)脉沉细或迟。

胃镜象：(1)黏液稀薄而多；(2)溃疡继续变浅、变小，中心覆盖白苔，周围黏膜皱襞向溃疡集中；(3)胃蠕动缓慢。

证型确定：具备主症2项加次症1项，或主症第1项加次症2项，并结合胃镜象。

4.诊断标准 参考文献［2，3，6］。

(1)初步诊断：慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者。

(2)基本诊断：伴有上消化道出血、穿孔史或现症者。

(3)确定诊断：胃镜发现消化性溃疡病灶(兼查Hp，方法如快速尿素酶实验或13C、14CUBT)者。

良性溃疡内镜下分三期六级：

活动期(A期、A1A2)、愈合期(H期、H1H2)和瘢痕期(S期、S1S2)。

A1期：溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗血或血痂，周围潮红，充血水肿明显；

A2期：溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。

H1期：溃疡处于愈合中，其周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管；

H2期：溃疡继续变浅、变小，周围黏膜皱襞向溃疡集中。

S1期：溃疡白苔消失，呈现红色新生黏膜，称红色瘢痕期；

S2期：溃疡的新生黏膜由红色转为白色，称白色瘢痕期。

诊断内容举例：十二指肠球部溃疡，A1期，Hp(+)，寒热错杂型。

5．疗效判定标准 参考文献［1，5］。

5.1总疗效判定标准

临床治愈：症状全部消失，溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合，Hp根除。

显效：主要症状消失，溃疡达愈合期(H2)，Hp根除。

有效：症状有所减轻，溃疡达愈合期(H1)，Hp减少(由+++变为+)。

无效：症状、内镜及Hp检查均无好转者。

5.2胃镜疗效判定标准

临床治愈：溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合；

显效： 溃疡达愈合期( H2 )；

有效： 溃疡达愈合期( H1 ) ；

无效： 内镜检查无好转者。

6．治疗

6.1西医药治疗 参考文献［1－3，6］。

6.1.1降低胃内酸度

降低胃内酸度是缓解疼痛、促进溃疡愈合的主要措施，常用降低胃酸药物有抑酸剂：

首选质子泵抑制剂(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等)，标准剂量，每天1～2次；

也可选用H2受体拮抗剂(西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、罗沙替丁等)，标准剂量每天2～3次。

抗酸剂：如碳酸氢钠、氢氧化铝、胃舒平、乐得胃等，一般用于临时给药，不作长期治疗。

通常胃溃疡疗程为6～8周，十二指肠溃疡疗程为4周。

6.1.2黏膜保护剂

黏膜保护剂是促进黏膜修复、提高溃疡愈合质量的基本手段。

常用黏膜保护剂有：如铋剂(丽珠得乐、果胶铋等)、硫糖铝、康复新液、米索前列醇(喜克溃)、复方谷氨酰胺、吉法酯、膜固思达、施维舒等，标准剂量，每天3次；

胆汁结合剂适用于伴胆汁反流者，有消胆胺、甘羟铝、铝碳酸镁(达喜、威地镁)等，后者兼有抗酸、黏膜保护作用，常用剂量是1次1g，1天3次内服。

6.1.3抗Hp治疗

对Hp阳性的消化性溃疡，无论初发或复发，有无并发症均应根除Hp，这是促进溃疡愈合和防止复发的基本措施。目前对于广大患者，特别是在发达城市、中心地区以及对Hp常用抗生素耐药的地方，应推荐含铋剂的四联疗法作为首次治疗以提高Hp根除率，防止继发耐药；而对于广大农村、边远地区以及社区基层Hp耐药较低的人群，则仍可采用以PPI三联或铋三联为主的传统三联疗法。Hp根除推荐治疗方案［9－17］如表1，2。甲硝唑耐药率＞40%、克拉霉素耐药率＞15%～20%，即不再用此两药，可用呋喃唑酮、四环素、喹诺酮类(如左氧氟沙星或莫西沙星)替代作一线治疗。各方案均为每天2次，疗程10天、最长14天。PPI早晚餐前服，而抗生素餐后服用。

注：PPI：质子泵抑制剂；RBC：雷尼替丁枸椽酸铋；B：铋剂；A：阿莫西林；C：克拉霉素；M：甲硝唑；F：呋喃唑酮；T：四环素；L：左氧氟沙星；ti：替硝唑；Ri：利福布汀；表2同。

注：方法与疗程同一线治疗，应密切观察药物不良反应；

*中成药：按6.2.2所列药物(三九胃泰、荆花胃康胶丸、养胃舒、胃复春、康复新液等)及适应证型分别选取1种中成药。

△益生菌：含双歧杆菌、嗜酸乳杆菌为主的微生态制剂(如培菲康、金双歧、思连康、美常安等)任选1种、按常规剂量、与抗生素间隔3h服用，或二线疗程后服用2周。

▲口腔洁治：每日三餐后刷牙，每次3min以上；0．12%氯已定溶液10mL漱口，早晚各1次，每次1min；加用超声洁治术和手工龈下刮治术，每周1次。

6.1.4心理治疗

神经精神心理因素与消化性溃疡的关系十分密切，调节神经功能，避免精神刺激，调整心态十分重要。应保持心情舒畅、乐观、平和，树立战胜疾病的信心。

6.1.5饮食治疗

消化性溃疡的进食原则是易消化、富营养、少刺激。应避免刺激性食物、烟酒、咖啡、浓茶和非甾体抗炎药。

6.1.6对症治疗

消化性溃疡对症治疗的要点是调节胃肠功能。根据患者症状酌情分别给予解痉剂(阿托品、普鲁本辛、颠茄片等)、促动力剂(多潘立酮、伊托比利、莫沙比利、马来酸曲美布汀等)、抗胆汁反流剂(铝碳酸镁、消胆胺、甘羧铝片等)。

6.1.7手术治疗

如有上消化道大出血、胃出口梗阻、难治性溃疡经内科治疗无效者；如有急性穿孔或巨形溃疡、重度异型增生等恶变倾向者应考虑外科手术治疗。

6.2中医治疗

6.2.1辨证论治 参考文献［1，3－5，8］。

(1)肝气犯胃证。

治则：疏肝理气，和胃止痛。

方药：柴胡疏肝散加减(柴胡、白芍、炙甘草、枳壳、川芎、香附、沉香、郁金、青皮、川楝子)。

加减：疼痛明显者加元胡，三七粉(冲服)；嗳气明显者加柿蒂、旋复花，广郁金；烦躁易怒者，加丹皮、栀子；伴泛酸者加海螵蛸、浙贝母；苔厚腻者加厚朴、薏苡仁。胃蠕动活跃或亢进者，加芍药、甘草；溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖黄苔或白苔，周围黏膜充血水肿者，加蒲公英、银花、紫花地丁。

(2)寒热错杂证。

治则：寒温并用，和胃止痛。

方药：半夏泻心汤加减(黄连、黄芩、干姜、桂枝、白芍、半夏、炙甘草、陈皮、茯苓、枳壳)。

加减：畏寒明显者加高良姜、香附；胃脘痞满者加檀香、大腹皮；胃脘烧心者，加左金丸；嗳气者，加代赭石；嘈杂泛酸明显者，加煅瓦楞子、乌贼骨、浙贝母。

(3)瘀血阻络证。

治则：活血化瘀，通络止痛。

方药：失笑散合丹参饮加减［蒲黄、五灵脂、丹参、檀香、砂仁、延胡索、三七粉(冲服)、郁金、枳壳、川楝子］。

加减：兼气虚者加黄芪、党参；泛酸者加海螵蛸、浙贝母；胃镜下见溃疡合并有出血或患者呕血或黑便者加大黄粉、白及粉。

(4)胃阴不足证。

治则：健脾养阴，益胃止痛。

方药：一贯煎合芍药甘草汤加减(沙参、麦冬、炒白芍、甘草、当归、枸杞子、生地、玉竹、石斛、香橼)。

加减：干呕者，加姜半夏、竹茹；反酸嘈杂似饥者加煅瓦楞子、浙贝母；神疲乏力者加黄芪、太子参；大便干燥者加火麻仁、郁李仁；舌红光剥者加玄参、天花粉；失眠者加酸枣仁、合欢皮；胃黏液量少黏稠，加浙贝母、栝蒌。溃疡呈现红色瘢痕或白色瘢痕者，用香砂六君子汤善其后。

(5)脾胃虚寒证。

治则：温中散寒，健脾和胃。

方药：黄芪健中汤加味(黄芪、桂枝、白芍、高良姜、香附、广木香、炙甘草、大枣)。

加减：泛吐清水明显者加姜半夏、陈皮、干姜；泛酸明显者加黄连、吴茱萸、乌贼骨、瓦楞子；大便潜血阳性者加炮姜炭、白及、仙鹤草；胃黏液稀薄而多，用胃苓汤；溃疡继续变浅、变小，中心覆盖白苔，周围黏膜皱襞向溃疡集中者，加黄芪、当归、白芍；胃蠕动缓慢，加枳实、白术。

6.2.2中成药治疗参考文献［1，4，5，18－25］。

(1)荆花胃康胶丸：2粒/次，3次/日，适用于肝气犯胃、寒热错杂与胃络瘀阻证。

(2)气滞胃痛颗粒：5g/次，3次/日，适用于肝气犯胃证。

(3)三九胃泰颗粒：2.5g/次，2次/日，适用于气滞夹湿热证。

(4)小建中颗粒：15g/次，3次/日，适用于脾胃虚寒证。

(5)康复新液：10mL/次，3次/日，适合于气阴两虚兼瘀血证。

(6)温胃舒胶囊：3个/次，3次/日，适用于脾胃虚寒证。

(7)养胃舒胶囊：3个/次，3次/日/，适用于胃阴不足证。

(8)健胃愈疡片：4～6片/次，3次/日，适用于寒热错杂证。

(9)胃复春：4片/次，3次/日，适用于脾虚气滞或胃络瘀阻证。

(10)阴虚胃痛片：6片/次，3次/日，适用于胃阴不足证。

(11)复方三七胃痛胶囊：3～4粒/次，3次/日，适用于胃络瘀阻证。

6.2.3针灸疗法

主穴：中脘、足三里、内关、胃俞、脾俞、肾俞。

配穴：肝胃不和，加肝俞、期门、膈俞、梁门、梁丘、阳陵泉，用泻法。饮食积滞者，加梁门、下脘、天枢、脾俞、支沟，用泻法、强刺激。

脾胃虚弱者，加章门，用补法，另外加灸脾俞、胃俞、下脘、气海、关元、天枢。胃阴不足者，加三阴交、太溪，用补法。胃热者，刺金津、玉液出血。胃寒者，主穴加灸。瘀血阻络者加肝俞、期门、三阴交。每天1次，10天为1疗程。

6.3中西医结合治疗参考文献［3，7，8，18－25］。

6. 3. 1西医为主，中医按需治疗

本病西医治疗的要点是降低胃酸、保护黏膜和根除Hp。一般十二指肠溃疡或疼痛，反酸明显时应以降低胃酸为主，而胃溃疡或胃脘不适、饱胀、嗳气明显时则应以保护黏膜为主，同时兼顾其他的药物治疗。对于难治性溃疡、体虚迁延反复或寒热瘀湿证侯明显者，可按需要分别给予辨证论治、中成药或针炙治疗。对于Hp阳性者应强调进行中西医结合根除Hp治疗，已有全国多中心临床研究表明，PPI标准三联结合中成药荆花胃康、温胃舒、养胃舒或“灭Hp胶囊”等治疗，可明显提高Hp根除率，减少抗Hp治疗中的不良反应，提高溃疡愈合质量，增加临床症状缓解。因此，在西医一线或二线标准方案治疗同时，也可对荆花胃康胶丸、养胃舒、温胃舒、三九胃泰、康复新液、胃复春等有效中成药中任选一种，按常规剂量服用，或在西医治疗方案结束后继续服用1～2个月中成药。也可在西医药治疗同时，辨证合用中药汤剂治疗。今后更应加强抗-Hp有效中药筛选与药物组合疗效与减少耐药有关方面严格随机、对照大样本研究。

6.3.2中医为主，西医对症治疗

按前述5个证型进行中医辨证论治，给予相应的中药方剂加减治疗。若患者有些症状不能迅速缓解则可辅以西医对症治疗。如有精神紧张、抑郁、焦虑者应予心理治疗，调节心态、疏导情志，必要时适当加用抗抑郁药；如有饮食不当致症状加重者应避免刺激性饮食、烟酒和伤胃性药物；如有反酸疼痛或饱胀、嗳气显著者则应分别给予抑酸解痉止痛药或促胃肠动力剂。这样使中医辨证联合西医对症治疗，常可收到标本兼治、立竿见影的效果。

6.3.3病证结合，中西医结合治疗

根据中医证型与黏膜病变关系研究的文献报告，进行病证结合治疗的探索，提出设想和初步实践如下：对每个患者要进行具体地辨证与辨病，实行个体化治疗。

肝气犯胃证大致相当于溃疡病早期或疤痕期，以神经胃肠功能失调为主要表现者，给予舒肝理气与调节功能相结合的治疗；

寒热错杂证相当于溃疡病急性活动期Hp阳性者，应予健脾清热与除菌消炎相结合的治疗；

瘀血阻络证多为溃疡充血明显伴有出血倾向者，应予活血化瘀与护膜止血相结合的治疗；

胃阴不足证相当于溃疡病活动缓解但仍有炎症反应或伴萎缩病变者，应予养阴清热与改善微循环相结合的治疗；

脾胃虚寒证相当于活动程度减轻趋向于愈合过程者，应予温中散寒与促进愈合相结合的治疗。

在病证结合治疗过程中要灵活运用中西医结合原则，如根据辨证用西药治疗或根据辨病用中药治疗等，前者如中医辨证为肝郁气滞证可给予心理疏导、抗抑郁药和促胃动力药；后者如胃阴不足证出现黏膜糜烂则应在滋养胃阴的同时加用清热解毒药才能提高疗效。

［共识意见起草执笔者：张万岱，李军祥，陈治水，危北海，唐旭东

共识意见终审专家(按姓氏笔划排列)：王新月、危北海、刘成海、张万岱、李道本、李焕荣、李军祥、李岩、陈治水、劳绍贤、杨春波、杨强、胡伏莲、姚希贤、姚树坤、唐旭东、唐艳萍、梁健

共识意见讨论专家委员会成员(按姓氏笔画排列)：毛水龙、王长洪、王新月、邓伟哲、甘淳、冯五金、吕宾、危北海、任光荣、刘成海、肖冰、沈洪、张万岱、吴云林、李岩、李天望、李军祥、李茁然、李道本、李春雷、陈誩、陈治水、劳绍贤、何晓辉、林寿宁、杨强、杨胜兰、杨春波、柯晓、胡玲、赵文霞、姚希贤、姚树坤、姜春萌、唐旭东、唐志鹏、唐艳萍、徐克成、龚梅、梁健、琚坚、黄国美、谢晶日、雷正荣、潘阳、魏品康等106位专家］

参考文献

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