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【财新mini张进专栏】之四:抑郁没有分水岭

张进ZJ 渡过 2022-06-07
张进/文图

近些年,社会上抑郁症越来越多,搞得很多人疑神疑鬼,稍有些风吹草动,就惶惶不安;又不敢去医院,生怕到了医院,被医生宣布为抑郁症;也不敢吃药,觉得一旦吃药,这抑郁症的名分就算是坐实了。


这其实是一个天大的误解。首先你是不是抑郁症,和是否去医院、是否吃药没有任何关系;其次,和躯体疾病相比,诊断抑郁症要困难得多,前者可以借助于仪器和生化检测,后者只能靠量表和医生问诊,因此抑郁症诊断往往有很大的主观性和不确定性。

在渡过社群,经常有人问我:“我是不是抑郁症?”“我算轻度、中度或是重度?”对这些问题,我总是很踌躇,因为抑郁症涉及太多因素,千变万化,我不敢妄下判断;此外,我还有一个观点:抑郁没有分水岭,病与非病很难划定清晰界限,因此为诊断而诊断,下一个“是”或“不是”的结论,并无太大的意义。
 
一  


为什么这么说?我们以现代医学模式为工具来分析。

按照“生物-心理-社会”现代医学模式,抑郁症有生物学方面的原因;而在诸多生物学因素中,被广泛认可的是神经递质假说。

我们再来回顾一下神经递质假说,其原理是:人的生命活动需要神经递质维系,当一个人大脑中神经递质浓度不足,其心境就会黯淡,是为抑郁心境;抑郁心境得不到改善,可能变为抑郁情绪;抑郁情绪继续发展,会进入抑郁状态;当神经递质减少到一定程度,已不能维系这个人的社会功能,就可以泛泛说得了抑郁症。因此,从生物角度出发,抑郁症的本质就是神经递质失衡。 

问题是,神经递质是一个非常复杂的现象。脑成像检测表明,大脑内神经递质浓度时刻处于变动之中,很难找到规律。比如,神经递质分成很多种,有时候一个人总体神经递质水平低,但某一种神经递质却可能高;也可能大脑这个区块神经递质低,另一个区块神经递质却很高。而且,神经递质失衡,是一个渐变的过程,有一个过渡区间,一般不会在某一个具体时点上突然失衡。
 
正常情况下,人体对于神经递质天然具备调节能力。即在一个区间内,如果神经递质高到一定浓度,人体的自动调节功能会把它往下压;同理,低到一定程度,也会自动把它往上调。一旦神经递质失衡超过这个区间,自我调节失灵,就会出现精神障碍,如抑郁症、精神分裂症、双相情感障碍等。 

可见,每个人的神经递质浓度都在变化,会不会得抑郁症,就看其神经递质上下浮动的区间有多大。有的人区间较窄,或者自我调节能力弱,就容易发展成抑郁症;反之,如果自我调节能力强,或者转圜余地大,就不容易得抑郁症。

这种差别,往往是先天决定的。好比有人天生骨质疏松,就容易骨折。从生理角度看,个体哪一部分先天脆弱,哪部分就容易发病。

二  
 

再从心理和社会层面考察。

我们还应该看到:人不是一台封闭在恒温恒湿环境中匀速运转的机器,而是饱受自然环境和社会环境影响的有血有肉的复杂生命体。疾病是这个复杂生命体的异变,不可能长期处于恒定状态。既然世界千变万化,就不会有一成不变的事物,这正是精神疾病与躯体疾病最大的区别。
 
此外,年龄、性别、生活方式、文化程度、环境污染、社会风俗等诸多因素,也都有可能对一个人的精神状态产生极为复杂的影响。

因此,综合以上所述,我更愿意用“谱系障碍”的概念,来理解抑郁症。

要理解“谱系障碍”,先理解光谱。我们知道,一道彩虹,粗略地说由七色光谱组成,但仔细观察会发现,这光谱中还有无数种颜色,在赤橙黄绿青蓝紫之间细微过渡,最终才成就七色光谱梦幻般的绚丽多彩。

比照光谱的这个特性,“谱系障碍”作为一个医学用语,是指一类疾病,具有共同或相似的症状,并有着渐变的特征。具体而言,在一个类似于谱系的范围内,这类疾病的每一个个体,病因不同,症状不同,对治疗的反应不同,预后也不同,

最典型的谱系障碍是儿童孤独症。孤独症谱系障碍既有典型孤独症,也有不典型孤独症,还有阿斯伯格综合症、孤独症边缘等。

我认为,包括抑郁症在内的情感障碍也是如此。我在上篇专栏中写到,抑郁症其实不是一个病,而是一类病,是对多种症状的统称,其临床表现千变万化,如心境障碍、认知障碍、意志和行为障碍、躯体功能障碍、睡眠障碍等;但如果抽象概括,每个抑郁症患者又具有共同的特征,只是在这个谱系中处于不同的发展阶段。

基于此,如果把抑郁症看作是谱系障碍,我们就不必纠结于自己“到底是不是抑郁症”,或“到底是轻度还是重度”。很多医生告诉我,对于精神疾病,应该把握的原则是“轻诊断、重治疗”,即不必太在意诊断,而只需牢牢抓住症状,以症状为核心,来确定治疗的方向和手段。

同理,由于个体差异导致每位患者在谱系中区位不同,我们也就能理解,为什么用单一的方法治疗抑郁症,效果如此有限。患者不必在意诊断的名称(这往往是多变的),而需要制定多维度和个性化的治疗方案,确定采用何种药物、何种剂量或何种药物组合,并恰当选择干预的时机,尽可能让神经递质处于平衡和适应状态,使其波动不超过可控区间。

药物治疗、心理咨询、自我调节、社会支持,都是如此。

三  
 

写到这里,我想把话题稍微延伸一下,谈一谈抑郁症的病耻感问题。

病耻感是患者疗愈之路上的拦路虎,因为病耻感,患者不愿承认自己得了抑郁症,不敢光明正大求医,不能向身边人求助;得强颜欢笑,咬着牙工作,硬着头皮社交。身心俱疲,苦不堪言。

病耻感又是全社会的合谋。据我观察,病耻感之所以产生,无非是社会大众对抑郁症有这样一些错误认知:病人是不正常的;犯病是有特殊原因的;得这个病的人是软弱和脆弱的——简单一句话,他们是异类。 

这实在是一个浅薄的误解。如果读者理解了本文的主题,即抑郁症是一个谱系障碍,就会明白,每一个人都在精神健康谱系的不同位置上,终其一生都有可能曾在某一特定时期神经递质失衡,只是程度较轻,未发展成抑郁症,自己并不知晓而已。 

所以,谁也不能保证自己永远和抑郁症绝缘。这么说吧:健康和疾病如同一枚硬币的正反面,辩证共存于整个生命过程的始终。每个人都是健康的,同时也是有病的,差别只在于程度不同。 

既如此,我们就可以打消抑郁症的病耻感,以平常心待之。假如未来有一天,我们能够看清疾病的本质,会发现精神领域的病与非病,并无明确的界限。

打个比方,人的精神状态,就像一个万花筒,折射出生命的不同方面;或者像一个光谱,在同一个区间内构成连续的演变。我们需要做的,就是保持自我觉察,及时调整生活方式,努力让自己处于良好的生命状态。 

本文原载于财新mini
ID: caixinmini

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