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2023年5月(总第15期)近年来,经导管二尖瓣置换(TMVR)已成为瓣膜介入领域研究热点之一。相比TEER技术,TMVR适应症更广,且生物瓣衰败后有明确的后续微创处理方案,但现阶段TMVR技术和器械发展仍在早期阶段,需要进一步探索适应症选择,患者筛选,新器械研发等。目前TMVR主要针对四类患者,包括单纯反流、瓣环钙化、生物瓣衰败、成形环术后复发反流等。其中,生物瓣衰败TMVIV是最为成熟且近中期效果已明确的治疗方式,而原位TMVR仍面临很多挑战,目前主要方向是针对二尖瓣反流的治疗。然而,有一类患者可能被介入瓣膜技术的发展忽略,即风湿性二尖瓣狭窄。风心病二尖瓣狭窄目前在国内及其他发展中国家并不少见,以往的治疗方式以外科二尖瓣置换或修复为主,部分瓣膜质量好的患者接受了二尖瓣狭窄球囊扩张手术(PBMC)。但对于高龄高危心功能较差的风心病二尖瓣狭窄/关闭不全患者,常规外科手术风险较大,单纯二尖瓣狭窄球囊扩张效果有限,成为临床上的难题。随着TAVR技术的深入发展,以及对TMVR技术的进一步认识,针对风湿性二尖瓣疾病的介入治疗探索逐步成为可能。根据风湿性二尖瓣患者瓣膜解剖结构特点,其增厚狭窄挛缩的瓣叶及瓣下结构可作为锚定区,选用适当瓣膜,行介入二尖瓣置换可能是有益的尝试。本期故事会,为大家分享一例西京心外结构团队早期完成的1例非钙化风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全患者,经体外3D打印模拟测试,应用球囊扩张式TAVR瓣膜行二尖瓣置换的病例,经查新属首次报道,期待大家共同讨论。基本信息患者女性,74岁,主诉间歇性胸闷、气短、心悸15年,加重2月。于3年前患有“高血压病”,服用降压药后现好转。心脏超声检查提示:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄(中重度)伴关闭不全,三尖瓣关闭不全,肺动脉高压(收缩压约48mmHg),主动脉瓣钙化,主动脉硬化,左室收缩正常,EDV:69ml,ESV:32ml,EF:54%,FS:28%,SV:37ml。术前CT评估术前心脏3D模型报告分析CT提示:患者二尖瓣瓣叶明显增厚,瓣下腱索挛缩,瓣环平面完全无钙化,非MAC结构。二尖瓣瓣环最大周长为124.2mm,瓣环最大面积为12.0cm²,瓣叶3区可见交界区瓣尖可见少许钙化。舒张期可见二尖瓣口重度狭窄,收缩期可见关闭不全间隙。在全期相CT分析中可见瓣叶动度明显较差。3D打印及体外模拟患者二尖瓣明显增厚,瓣下结构挛缩。模拟双期相经房间隔植入29mmPrizValve后Neo-LVOT面积充分,无LVOTO风险,且瓣膜锚定稳定,无明显瓣周漏。测试选择最佳植入深度为瓣环下锚定。房间隔穿刺位置为卵圆窝后下优选。推荐投照角度RAO30°,CRA36°。可行冠脉左旋支导丝标记,或冠状静脉导管标记提示二尖瓣后瓣环平面。策略:经下腔静脉穿刺房间隔,跨二尖瓣至左心室心尖建立轨道,拟倒装植入29mmPrizValve球囊扩张式TAVR瓣膜。术中操作TEE显示二尖瓣狭窄伴关闭不全左心室造影显示二尖瓣关闭不全并定位TEE引导房间隔穿刺14mm球囊充分扩张房间隔沿下腔静脉送入29mmPrizValve输送系统PrizValve送至二尖瓣,造影及超声检查并定位快速起搏(180次/分)充盈球囊释放瓣膜术后造影及超声显示二尖瓣无明显瓣周漏,形态位置理想术后3D数字模型术后3D打印模型小结1.风湿性二尖瓣病变以瓣叶增厚,瓣下结构挛缩,瓣膜狭窄关闭不全表现为主,以往鲜见采用TMVR方式治疗,缺乏相关经验。特别是此例患者瓣环未见钙化,与TMVR