聊聊抗抑郁药那些「不可描述」的事儿——性功能影响 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了中国医科大学附属第一医院 范学胜教授及南京脑科医院 黄云主任，针对一项探讨抗抑郁药对抑郁焦虑患者性功能影响的研究进行点评。
抑郁本身即与性功能障碍相关，而很多抗抑郁药也可损害性功能，降低患者的治疗依从性。研究显示，部分抗抑郁药（如米氮平）引发性功能障碍的风险相对较低，而选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）对性功能的影响存在争议。
2018年3月发表的一项研究中，研究者针对焦虑或抑郁障碍患者探讨了抗抑郁药治疗过程中性功能障碍的早期演变、耐受情况及预测因素。
该研究纳入了2012年7月至2014年6月间于在一家医院门诊就诊的200余名焦虑或抑郁障碍患者，这些患者在此前至少1个月未使用精神药物治疗。入组后，患者接受了抗抑郁药物单药（米氮平、舍曲林、去甲文拉法辛、艾司西酞普兰、氟西汀）治疗。在基线（n=209）、第2周（n=184）及第6周（n=154）时，使用精神病药物相关性功能障碍问卷（PRSexDQ）对性功能进行评估，PRSexDQ评分≥2分表明存在性功能障碍。性功能转归被分为「良好」（favourable）或「受损」（impaired）。
主要结果显示：
一、基线及随访期间的性功能结局
基线时，基于PRSexDQ的任何维度进行评估，29%的受试者存在性功能障碍。第6周时，虽然平均PRSexDQ评分的改变仅为临界（从基线的1.04至第6周的1.55），但性功能障碍的患者比例已升高至41%。问卷的个别条目方面，第6周时，受试者的性欲得到改善，但男性勃起和射精功能及女性高潮功能均有恶化。
二、患者使用不同抗抑郁药治疗后的性功能状态
氟西汀和舍曲林与性功能「受损」显著相关，而米氮平与性功能「良好」相关。艾司西酞普兰和去甲文拉法辛则未造成性功能的显著改变。
表1 抗抑郁药治疗后的性功能状态
三、Logistic回归分析：性功能结局的预测因素
第2周时，使用米氮平和去甲文拉法辛是性功能「良好」的预测因素，而使用氟西汀和基线PRSexDQ评分高是性功能「受损」的预测因素。
第6周时，使用米氮平仍是性功能「良好」的预测因素，而使用氟西汀、第2周PRSexDQ评分高以及足量药物治疗是性功能「受损」的预测因素。
表2 性功能结局的预测因素
结合研究中的其他发现，作者指出，针对焦虑或抑郁障碍患者，当抗抑郁药以低剂量起始、逐渐滴定加量时，治疗6周出现性功能障碍的风险相对较低。基线性功能障碍与性功能受损独立相关，且男性较女性更容易出现性功能受损。在基线性功能障碍的患者中，应当选择对性功能有益或无显著影响的抗抑郁药，如米氮平等。
文献索引：Preeti S, Jayaram SD, Chittaranjan A. Sexual Dysfunction in Patients with Antidepressant-treated Anxiety or Depressive Disorders: a Pragmatic Multivariable Longitudinal Study[J]. East Asian Arch Psychiatry. 2018 Mar;28(1):9-16.
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
抑郁焦虑障碍治疗中，医患双方往往羞于提及和探讨性功能障碍——那些「不可描述」的事儿，导致患者药物治疗依从性降低。本项研究的结果回答了医患双方的困扰，对抑郁焦虑障碍临床药物治疗具有指导意义。
抑郁症状与性功能障碍具有很强的相关性。本项研究基线时，有29%患者存在性功能障碍。抑郁症患者常表现为性欲下降，性启动（男性之勃起功能、女性之阴道润滑功能）感知减退，主动性行为显著减退，对性的满意度也显著下降。抗抑郁药相关性功能副作用的高危因素包括：年龄大、共病躯体疾病、多重用药、共病焦虑或强迫症状等。既往研究显示，多次抑郁发作患者性唤起、躯体快感及情绪满意度的问题更为常见。
抗抑郁药可对性功能造成种种影响，使用不同抗抑郁药治疗后的性功能状态存在差异。氟西汀和舍曲林是经典的SSRI类，米氮平属于NaSSA类，文拉法辛属于SNRI类，抗抑郁药对性功能影响的差异可能与作用机制有关。根据本项研究结果，患者在抗抑郁药治疗时，如果希望在治疗过程中保持良好的性功能，则可选择对性功能影响较轻的药物如米氮平，以及艾司西酞普兰和去甲文拉法辛，但这一结果仍需在其他研究中加以复制。
一些新型抗抑郁药对性功能的影响可能较轻：阿戈美拉汀的性功能副作用似乎较轻，不影响一氧化氮（NO）源性海绵体平滑肌效应。曲唑酮可部分激动5-HT1A受体，拮抗5-HT2A受体及肾上腺素能α1受体，可有效改善精神药物所致勃起功能障碍。出现性功能障碍时，抗抑郁药减量、换药也可考虑，但可能升高复发的风险，仅应在治愈或平稳完成维持期治疗全面权衡后使用。
从药理机制来看，米氮平增加5-HT释放，又阻断5-HT2和5-HT3受体，结果只激动了5-HT1A受体，发挥了抗抑郁、抗焦虑、促进性唤醒和射精效应，避免了激动5-HT2和5-HT3受体引起的不良反应，尤其是性功能不良反应。去甲文拉法辛由于同时存在拟5-HT和拟NE能，拟5-HT能抑制性欲、性唤醒和射精，且与剂量相关，但因有拟NE的抵消作用，故对性功能影响较轻，该研究结果与药理机制基本一致。该研究显示，艾司西酞普兰对性功能不影响，可以结合实际临床经验使用该药物。
该研究除了作者提到的没有随机化、没有设立安慰剂对照组、没有进行两两药物对比以外，我认为该研究没有将抑郁与焦虑分开，特别是没有区分性功能障碍和抑郁、焦虑障碍谁是原发，谁是继发，给研究结果判断留下来遗憾！
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