预变性自体神经移植桥接舌下神经-面神经治疗周围性面瘫的疗效分析丨【中华神外】2017年第六期“功能神经外科”
神外资讯【中华神外】专栏，每周二发布一篇精选文章，今天刊登的是，北京市神经外科研究所王彬彬、乔慧、苏迪娅、李萍、凌苗、刘松、万虹，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科李德志、王世炜、刘松在《中华神经外科杂志》2017年第六期“功能神经外科”上发表的《预变性自体神经移植桥接舌下神经-面神经治疗周围性面瘫的疗效分析》，欢迎阅读。
目的
探讨预变性自体腓肠神经移植桥接舌下神经-面神经“侧”-侧吻合术治疗小脑脑桥角（CPA）区肿瘤切除术后面神经损伤所致周围性面瘫的疗效。
方法
回顾性分析2013年6月至2016年2月首都医科大学附属北京天坛医院神经外科收治的48例CPA区肿瘤切除术后面瘫患者的临床资料。48例（试验组）均行预变性腓肠神经桥接舌下神经-面神经“侧”-侧吻合术治疗。同期纳入CPA区肿瘤术后行非手术治疗的8例患者（对照组）。术后两组均行康复锻炼治疗。采集两组患者的静态和动态面容图像，并进行面神经电生理检查（包括肌电图、运动神经传导以及F波情况）。采用House-Brackmann面神经功能分级方法（简称H-B分级）评估面神经的功能。随访时间为2～36个月，平均（12.1±13.4）个月。
结果
与吻合术前相比，试验组术后H-B分级明显改善24例，改善21例，无改善3例；对照组术后H-B分级明显改善1例，改善2例，无改善5例。两组H-B分级改善程度的差异有统计学意义（P＜0.01）。面瘫6个月内行腓肠神经预变性桥接舌下神经-面神经“侧”-侧吻合术，患者面神经功能改善效果最明显。
结论
预变性自体神经移植桥接舌下神经-面神经“侧”-侧吻合术可有效治疗CPA区肿瘤切除术后的周围性面瘫，面瘫6个月内实施吻合术效果较佳。
关键词
中枢神经系统肿瘤；小脑脑桥角；面神经麻痹；移植,自体；“侧”-侧吻合术
周围性面瘫是面神经核团或其下的面神经各段损害所致的面瘫，以患侧表情肌瘫痪为显著特征，具体表现为静息状态下患侧口角偏斜、动态额纹消失、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、示齿偏斜、鼓腮漏气等。临床上小脑脑桥角（cerebellopontine angle,CPA）区肿瘤患者常因肿瘤侵袭或手术牵拉导致面神经损伤，所引起的面瘫严重影响患者的生命质量。
舌下神经-面神经端-端吻合术是治疗周围性面瘫的经典方法，但部分患者可出现舌肌功能障碍、面肌过度萎缩等情况，增加了患者的心理压力。本课题组在前期动物实验研究中对舌下神经-面神经吻合术进行改良，采用预变性自体腓肠神经移植桥接舌下神经-面神经“侧”-侧吻合术，使瘫痪部分肌肉接受舌下神经和残存（再生）面神经的双重支配，旨在改善动态和静态面容，取得了良好的效果[1-2]。本课题组采用该改良方法治疗48例CPA区肿瘤切除术后面瘫患者，疗效理想，现报道如下。
资料与方法
1. 一般资料：回顾性分析2013年6月至2016年2月首都医科大学附属北京天坛医院神经外科收治的48例CPA区肿瘤切除术后周围性面瘫患者的临床资料。48例患者（试验组）均行预变性自体腓肠神经移植桥接舌下神经-面神经“侧”-侧吻合术。其中男19例，女29例；年龄为18～65岁，平均（40.3±13.7）岁。听神经瘤术后发生左侧周围性面瘫15例，右侧31例；脑膜瘤术后左侧周围性面瘫2例。House-Brackmann面神经功能分级（简称H-B分级）Ⅵ级37例，Ⅴ级11例。
同期纳入CPA区肿瘤切除术后行非手术治疗的8例周围性面瘫患者（对照组），其中男5例，女3例；年龄为24～61岁，平均（42.1±12.4）岁。听神经瘤术后左侧周围性面瘫3例，右侧5例。H-B分级Ⅵ级5例，Ⅴ级3例。CPA区肿瘤切除术与神经吻合术时间间隔2～30个月，平均12个月。所有患者均知情同意并签署知情同意书。本研究获首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会批准（批准号：KY2016-056-01）。
2. 手术方法和术后功能锻炼：
（1）腓肠神经预变性：行舌下神经-面神经“侧”-侧吻合术前1周对患者进行局部麻醉，在面瘫同侧小腿足外踝中点以上约10cm处做一长约3cm的切口,暴露腓肠神经。以普通持针钳于腓肠神经中部钳夹（可反复多次），直至神经纤维完全离断而神经外膜完整，在损伤神经近端结扎并标记，作为移植神经备用。
（2）舌下神经-面神经“侧”-侧吻合术：患者全身麻醉后，自耳前至颈部逐层切开皮肤和皮下组织，暴露腮腺、胸锁乳突肌、二腹肌，解剖暴露面神经；分离暴露颈动脉鞘，完全暴露舌下神经。切开足外踝原切口，暴露1周前预变性的腓肠神经，切取标记处至远端神经8～10cm备用。电生理监测下切断舌下神经1/2主干，将腓肠神经一端与其行端侧吻合。暴露面神经，在其主干侧面开窗，将腓肠神经移植物另一端与其行端侧吻合（图1）。术中所有神经均采用电极刺激以确认神经。切口处放置外负压引流管，逐层缝合，术后常规抗感染、给予激素等治疗。
（3）术后面部功能锻炼：术后面部拆线1周后，嘱患者进行面部康复功能锻炼，按照《面瘫的护理和康复锻炼》光盘所教授方法进行功能锻炼，每日2～3次，包括面部瘫痪部位肌肉被动运动，如皱眉、耸鼻、噘嘴、舌部顶上颚等动作。
3. 疗效判定：
（1）面神经功能等级评定：根据H-B分级评定标准[3]，面神经功能等级由Ⅵ级向Ⅰ级进展的过程即为改善。改善程度分3个等级，即明显改善、改善、无改善。面神经功能在原来H-B分级基础上降低≥2个等级为明显改善；降低1个等级为改善；等级无变化为无改善。
（2）采用神经电生理检查评估面神经功能情况。
A. 面神经各支的周围运动传导：通过波幅大小判断有无周围运动传导异常；
B. 面神经F波检查：反映面神经近段功能状态及低位运动神经元的兴奋性[4-5]；
C. 针极肌电图：通过口轮匝肌、眼轮匝肌插入电位变化判断面部肌肉的异常放电情况，以及有无神经源性损害[6]。
4. 随访：随访时间为2～36个月，平均（12.1±13.4）个月。随访方法包括门诊随访和微信随访。
（1）门诊随访：嘱患者在神经吻合术后3、6、12个月进行门诊复查，其后每年1次门诊随访。2组均采集静息态和动态面容（包括抬眉、闭眼、耸鼻、眦牙、鼓腮、舌部顶上颚）的图像与录像，作为H-B分级评定依据。同时进行电生理学检查。
（2）微信随访：建立面瘫患者交流微信群，了解患者面瘫恢复情况，并指导患者进行功能康复锻炼。
5. 统计学方法：运用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的连续变量以
结果
1. 并发症：术后无一例出现感染、出血及其他系统（心血管、呼吸、泌尿、消化系统）功能障碍等并发症。2例患者出现小腿外侧感觉稍迟钝。
2. 面神经功能改善情况：与吻合术前比较，两组术后各时间点的面神经功能均有不同程度的改善（图2）。试验组明显改善24例，改善21例，无改善3例；对照组明显改善1例，改善2例，无改善5例。试验组和对照组的总有效率分别为94%（45/48）和38%（3/8），二者差异有统计学意义（χ²=17.934, P＜0.01）。试验组吻合术后3个月获随访30例，其中改善15例，无改善15例；术后6个月获随访39例，明显改善12例，改善18例，无改善9例；术后12个月获随访25例，明显改善11例，改善12例，无改善2例；术后1年以上获随访18例，明显改善16例，改善2例。以上结果表明吻合术后6个月内面神经功能即出现明显改善。试验组吻合术后最后1次随访时H-B分级Ⅴ级22例，Ⅳ级19例，Ⅲ级4例，Ⅱ级3例；对照组最后1次随访时H-B分级Ⅵ级2例，Ⅴ级4例，Ⅳ级1例，Ⅲ级1例。试验组患者术前与最后1次随访的H-B分级差异有统计学意义（P＜0.01），而对照组术前与最后1次随访的H-B分级差异无统计学意义（P＞0.05）。
3. 手术时间窗的选择：根据手术时间窗将试验组分为4组：CPA术后面瘫3个月组、6个月组、12个月组以及＞12个月组。CPA术后面瘫3个月组7例，其中H-B分级明显改善4例，改善3例；CPA术后面瘫6个月组15例，其中明显改善9例，改善5例，无改善1例；CPA术后面瘫12个月组13例，其中明显改善4例，改善8例，无改善1例；CPA术后面瘫＞12个月组13例，其中明显改善7例，改善5例，未改善1例。面瘫3个月组与面瘫6个月组相比，其H-B分级明显改善率的差异无统计学意义（分别为5/7和9/15，P＞0.05）；与6个月组相比，12个月组（4/13）或＞12个月组（7/13）的明显改善率均下降（均P＜0.05）。以上结果表明面瘫6个月内行吻合术，术后面瘫改善明显；＞12个月行吻合术，面神经功能改善程度不如早期手术效果好。
4. 神经电生理检查结果：48例患者吻合术前其面神经各支周围运动传导波幅、F波潜伏期、肌肉动作电位与健侧之间的差异均有统计学意义（均P＜0.05）（图3）。吻合术后患侧口轮匝肌记录的肌肉动作电位波幅较吻合术前增大19例，降低1例（Z=-3.808，P＜0.01）。吻合术后F波潜伏期较吻合术前缩短22例，延长5例（Z=-2.359，P＜0.05）。吻合术前与最后1次随访时的口轮匝肌、眼轮匝肌插入电位纤颤与正锐电位（阳性出现数）差异均有统计学意义（表1），且39例最后1次随访时出现运动单元电位。
讨论
目前周围性面瘫的治疗方法较多，但物理或化学等综合治疗的临床疗效均不理想。面神经损伤后复杂的微环境严重影响神经的再生与功能重建。如何进一步提高手术效果，改善面肌功能也一直是神经外科的热点与难点。
面神经损伤后促进神经再生的手术方法主要包括以下几种：
（1）经典的舌下神经-面神经端-端吻合术[7]采用完全离断一侧舌下神经，与面神经行端端吻合。术后部分患者可发生舌下神经功能障碍，如言语、咀嚼、吞咽障碍。
（2）改良的舌下神经-面神经侧-端吻合术[8]虽然可解决舌下神经功能障碍问题，但由于面神经完全离断，面肌失去神经支配，短期内不易恢复。
（3）舌下神经降支-面神经端-端吻合术[9]后患者面瘫虽有所改善，但也存在面神经离断，面肌功能不易恢复的局限性。
（4）Ebersold和Quast[10]对副神经主干或斜方肌分支的副神经-面神经吻合术的25例患者进行远期随访并结合文献综述，发现有50%的患者恢复较好。但后期文献报道此方法可导致斜方肌不同程度的瘫痪，使肩部活动受限。
（5）Scaramella[11]将健侧面神经切断并采用腓肠神经（约20cm）桥接，经皮下隧道与切断的患侧面神经颞支、颊支吻合。由于跨面神经生长距离长、耗时久，神经轴索数量也进一步减少，面肌功能的恢复并不理想。
（6）杨娴娴等[12]利用咬肌神经-面神经转位术修复颅内段面神经损伤所致的面瘫，但可引起咬肌萎缩。
对于CPA区肿瘤切除术，目前神经外科医生皆力求完整保留面神经解剖结构，使残存的面神经有自主恢复的可能性。本组所采取的舌下神经-面神经“侧”-侧吻合术既能有效保护面神经，又可通过舌下神经和面神经运动神经元使面瘫部分肌肉得到双向神经支配。同时，用预变性腓肠神经作为移植物，一方面可桥接两端神经，起到“搭桥”作用，另一方面移植物内施万细胞大量增殖并分泌较多神经营养因子，为神经再生提供了良好环境。
保护好面瘫患者残存的潜在面部功能肌肉对于恢复面部对称性非常重要，肌肉萎缩对于面神经功能恢复所带来的挑战也强调了早期面神经修复的必要性[13]。本研究中吻合术后3例无改善患者其术前面瘫时间较长，肌肉萎缩严重，康复锻炼不足，为面神经功能无改善的主要原因。
8例对照组患者虽在CPA术中面神经获得解剖保留，面神经功能亦自行恢复，但改善程度小于行吻合术的患者，也证实了康复功能锻炼的有效性。然而，随访发现，吻合术前面瘫持续时间不同，术后面神经开始恢复的时间也各异。由于本研究样本量有限，行吻合手术的最佳时机究竟为肿瘤切除术后3个月抑或6个月尚需进一步研究。但可以肯定的是，早期（CPA区肿瘤术后面瘫6个月内）进行吻合术的患者其面神经功能改善程度明显好于后期（CPA区肿瘤术后面瘫12个月或以上）手术患者，且功能锻炼亦起到辅助治疗的作用。
应用神经电生理方法检测面神经各支周围运动传导波幅，可客观反映面部肌肉神经传导情况；应用F波潜伏期可以客观判断面神经功能情况；针极肌电图如显示插入电位出现正锐、纤颤多处时，提示面部肌肉的去神经化。吻合术后肌肉自主收缩时，可检测到口轮匝肌、眼轮匝肌肌肉动作电位，提示面神经恢复后对肌肉的再支配。
此外，吻合术后患者进行舌部顶上颚运动时，可于眼轮匝肌或口轮匝肌检测到动作电位，也提示面部肌肉接受舌下运动神经元神经支配的可能。随访过程中发现部分患者H-B分级有改善，但周围运动传导波形未引出，面神经F波最短潜伏期较术前延长，或未引出，插入电位异常增加，其原因可能与检测时患者的状态或电极放置部位的差异有关。同一患者连续多次检测亦可出现有差异的波形，其自身的不稳定性可能影响检测结果，故检测时要避免人为可控因素的干扰。
面肌功能的恢复与神经纤维的生长速度呈正相关，但是无论哪种手术方法均难以完全恢复正常状态下的静态或动态面容。本组患者中，除1例术后3个月出现舌尖患侧偏斜，但经电生理检测舌肌未见神经源性或肌源性损害外，未见其他并发症或后遗症。因此，对于面神经部分保留的周围性面瘫患者（包括外伤性面瘫、Bell麻痹及其他肿瘤切除术后面瘫等），此手术方法对恢复面肌功能也是有效的。
参考文献
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