《JNS Pediatrics》2018年7月文章速览

本期编译：

张晨冉 、田帅伟、茅伟伟

(上海交通大学医学院附属新华医院小儿神经外科)

张    钦  

(海南省儿童医院神经外科)

审校：

张晨冉、马 杰

(上海交通大学医学院附属新华医院小儿神经外科)

Journal of 

Neurosurgery: Pediatrics

七月文章速览

1. 骨科和神经外科主任更热衷于接触性体育运动且脑震荡发生率高

High prevalence of prior contact sports play and concussion among orthopedic and neurosurgical department chairs.

DOI: 10.3171/2018.1.PEDS17640.

接触性体育运运动虽可引起脑震荡等严重脑外伤，但部分数据显示从事成功职业的人群更热衷于接触性体育运动。本文调查了骨科和神经外科主任在高中和大学期间参加接触性体育运动及发生脑震荡的情况。共调查了107位骨科主任和75位神经外科主任，他们高中阶段接触性体育运动的参与度分别是同类人群的2.35倍和1.73倍，大学期间分别为31倍和15.1倍。骨科主任高中阶段踢足球的时间为同类学生的4.3倍，而神经外科主任为3.05倍；骨科主任在大学期间踢足球活动的时间为同龄人的28.1倍，神经外科主任为8.58倍。骨科主任和神经外科主任一生中至少有一次脑震荡病史，远高于普通人群。研究结果显示，从事外科这类需要强大体力和脑力劳动职业的人群，他们往往更热衷于接触性体育运动，且有脑震荡病史，但两者间的相关性需要进一步研究证实。

2. 病例报道：镰状细胞性贫血骨梗死后自发性硬膜外血肿

Spontaneous epidural hematoma secondary to bone infarction in sickle cell anemia: case report.

DOI: 10.3171/2018.1.PEDS17407.

自发性硬膜外血肿(EDH)是镰状细胞性贫血患者罕见的并发症，鲜有报道。正确的诊断至关重要，因为这种并发症往往需要神经外科急诊干预。一位女性患者，18岁，头痛起病，之后出现严重的局灶神经功能障碍，影像学提示硬膜外血肿，信号混杂，伴临近颅骨梗死，后急诊行血肿清除术。另外一例是17岁男孩，头痛8天，伴弥漫性头皮肿胀。MRI和DWI提示双侧额骨多灶性梗塞，伴硬膜外和骨膜下血肿，患儿症状自行恢复，无需处理。文中作者分析了镰状细胞性贫血患者出现硬膜外血肿的可能机制。  

3. 幼鼠和成年大鼠中线液压脑损伤模型的研究

Midline (central) fluid percussion model of traumatic brain injury in pediatric and adolescent rats.

DOI: 10.3171/2018.1.PEDS17449.

创伤性脑损伤(TBI)实验模型对人类颅脑损伤的研究具有重要意义。TBI是儿童和青少年致死致残的主要原因，研发与年龄相应的临床前模型以检测新型治疗方案的作用至关重要。中线液压脑损伤模型（FPI）能模拟中度和弥漫性脑损伤。本研究中，作者在出生后第17天（PND17）和出生后第35天（PND35）幼鼠中，根据颅骨大小使用不同环锯制造FPI模型，发现其效果与2月龄的成年大鼠标准FPI模型相仿，可重复性好。

PND17和PND35幼鼠FPI模型建立过程

4. 癫痫患儿颅内电极脑电图监测术后手术部位感染的危险因素分析

Risk factors for surgical site infection after intracranial electroencephalography monitoring for epilepsy in the pediatric population.

DOI: 10.3171/2018.1.PEDS17476.

颅内电极脑电图监测(iEEG)技术是定位药物难治性癫痫致痫灶的重要方法。虽然先前的研究表明手术并发症的发生率低，但报道的手术部位感染(SSI)发生率差异很大。到目前为止，尚未有研究来评估导致SSI的患者或手术风险因素。作者回顾分析了2000至2016年间在加拿大多伦多儿童医院接受iEEG监测的199例患儿的临床资料，8例(4.0%)在术后21~51天内发生SSI。单因素分析得出与SSI相关的4个因素：电极置入术时手术室内的人数、手术时间、同一手术部位再次手术和插入深部电极的数目。多因素分析显示，植入电极时手术室的人数和插入深部电极的数量是导致SSI的独立危险因素。作者报道的手术部位感染发生率较大多数研究低，这与围手术期和电极留置期间静脉使用抗生素有关。

5. 无框架机器人辅助立体脑电描记术在儿童患者中的应用：与Talairach有框架记录术的比较

Frameless robot-assisted stereoelectroencephalography in children: technical aspects and comparison with Talairach frame technique.

DOI: 10.3171/2018.1.PEDS17435.

机器人辅助立体脑电描记术(SEEG)作为一种定位药物难治性癫痫患儿致痫灶(EZ)的技术，正得到越来越广泛的应用。在该报道中，作者详细描述了无框架机器人辅助SEEG技术，报道了该技术在儿童中应用的初步结果及相关并发症，并与基于Talairach框架的SEEG技术进行比较。作者回顾性分析了17例(<17岁)药物难治性癫痫患儿在机器人辅助SEEG植入19次电极的结果，并与18例采用传统Talairach框架植入19次电极的患儿相比较，观察终点是癫痫控制率、手术时间和并发症的发生率。17例患儿接受无框架机器人辅助SEEG术19次，共植入电极265根，12例患儿行致痫灶切除术，随访1年以上，其中Engel癫痫疗效分级I级4例，II级2例，III-IV级6例。5例未行致痫灶切除的患儿中，2例行热凝治疗。1例患儿出现暂时的感觉异常，这与2处少量硬膜下血肿有关；3例患儿伴发少量的无症状颅内出血。与先前接受Talairach框架植入SEEG电极的18例患儿相比，两者在并发症发生率、癫痫灶手术率或癫痫控制率方面无差异，而无框架机器人辅助SEEG技术手术时间明显缩短。作者认为无框架机器人辅助SEEG是一种确定药物难治性部分发作性癫痫患儿致痫灶安全有效的方法，它比Talairach框架技术速度更快，且同样安全有效；此外，它允许植入更多的电极，从而有助于癫痫网络的定位。

机器人辅助立体脑电描记术

6. Chiari I型患儿减压术中用项韧带行硬脑膜成形的疗效分析

Chiari decompression outcomes using ligamentum nuchae harvest and duraplasty in pediatric patients with Chiari malformation type I.

DOI: 10.3171/2018.1.PEDS17670.

Chiari畸形减压术中硬脑膜成形选择何种材料一直是一个争论的话题。作者回顾分析了从2013年到2016年诊治的25例Chiari I型患儿的临床资料，所有患儿均行后颅窝减压术并用项韧带做硬膜成形，女性10例，男性15例，平均年龄为8.6岁（13月-18岁），手术时间的中位数为163分钟，住院医生获取项韧带约需10分钟。平均住院时间为3晚，平均随访12.6个月。1例患者出现脑脊液漏，后用补片修补。术后无假性脑膜膨出或感染发生。19例有脊髓空洞的患儿中，影像学改善10例(53%)、稳定8例(42%)；16例有症状的患儿中，14例(87.5%)症状消失，1例(4%)症状维持不变。1例患儿在首次术后1.5个月，脊髓空洞增大并出现症状，后再次行减压术。作者报道了使用项韧带作为硬脑膜成形术的材料，其术后脑脊液漏的发生率与目前公认的自体和人工修补材料相似，将来需要大样本研究来更直接地对比不同修补材料的疗效。

7. Chiari I 型患儿的延髓空洞症

Syringobulbia in pediatric patients with Chiari malformation type I.

DOI: 10.3171/2018.1.PEDS17472.

延髓空洞症（SB）是一种罕见的疾病，部分病例见于Chiari I 型（CM-I）患儿。作者分析了该机构自1984年以来前瞻性收集的所有颅颈交界畸形患者的临床资料，共有326名行手术治疗的CM-I型患儿，其中13例（4%）合并SB，这些患者均有头痛和颈部疼痛症状，颅神经功能障碍多见，其中舌咽神经和迷走神经最常受累，其次为三叉神经、外展神经和舌下神经。几例患者首诊时即出现多发颅神经麻痹，6例患者出现中枢性睡眠呼吸暂停。13例患儿均有脊髓空洞症(SM)，SB均累及延髓，2例患儿空洞向上延伸至桥脑和中脑，其中1例空洞一直延伸至大脑(syringocephaly)。13例SB中7例与第四脑室相通。所有患者均行后颅窝减压术，并探查硬膜下，确保脑脊液从第四脑室流出。9例患者正中孔被蛛网膜封堵。随访结果显示，SB较SM改善早， 13例患者中11例颅神经麻痹症状消失，SB均有改善。本文中CM-I型患儿SB的发生率为4%，均伴发SM，后颅窝减压、硬膜内探查加硬脑膜成形术是治疗该疾病有效的方法。 

SB合并SM

A术前 B-E术中 F术后

8. 分流术治疗早产儿脑室内出血后脑积水的早期手术方案及远期疗效分析

Early surgical management and long-term surgical outcome for intraventricular hemorrhage–related posthemorrhagic hydrocephalus in shunt-treated premature infants.

Doi：10.3171/2018.1.PEDS17537.

早产儿围产期脑室内出血(IVH)可导致严重的神经功能障碍，长期存在的出血后脑积水(PHHC)有终生治疗的需求。早期暂时性脑脊液引流，或永久性脑室腹腔分流术(VPS)，均是可选的方法。早产儿不仅围产期风险高，而且还要面对治疗相关的各种并发症。作者对1995年至2015年间收治的早产儿IVH和PHHC的早期手术治疗进行回顾性分析。根据指南，患儿接受植入暂时性脑室外引流装置(VAD)或直接行脑室腹腔分流术（VPS）。对72例患儿的手术效果进行评估，包括首次分流翻修手术的时间及术后5年内翻修手术的次数；评估胎龄、IVH分级、初期手术干预的时机和方案对结果的潜在影响。共入组99例IVH相关PHHC的早产儿，胎龄平均28.3周（22-36周），产后随访时间的中位数是9.9年。75%的患儿围产期IVH为Ⅲ级或伴脑室周围出血性梗塞。76例(77%)采用暂时性的VAD植入术作为首次治疗方案，其中72例(95%)后来行永久性脑室腹腔分流术；而23例患儿直接行VP分流术。病因学和治疗方案对分流翻修率无影响，而低胎龄和高IVH分级的患儿在随访5年后分流翻修的次数增加。PHHC的早产儿在行VP分流术前通过临时植入VAD，可以赢得时间并为后续决策提供指导。

胎龄、IVH分级和手术方案对分流翻修率的影响

9. 儿童慢性包裹性脑室内血肿1例报告

Chronic encapsulated intraventricular hematoma in a pediatric patient: case report.

DOI: 10.3171/2018.1.PEDS17585.

慢性包裹性脑室内血肿(CEIVH)是一种罕见的脑室内非肿瘤性占位，可因占位效应或梗阻性脑积水而出现症状。文献中只有5例报道，其中只有1例儿童患者，可追溯到现代神经影像和显微神经外科时代之前。影像学表现可与多种常见的脑室内病变类似，如脉络丛肿瘤或海绵状血管瘤。所有报道的病例均行手术安全切除，均获得痊愈且症状消失。本病例是一14岁男孩，因头痛和呕吐就诊，CT显示右侧侧脑室三角区高密度占位，MRI显示病灶强化明显，边界清楚。后行右侧颞部开颅，采用颞中回后部经皮层入路全切病灶。术后病理提示CEIVH。患儿术后恢复理想，术后2天出院。

术前CT和MRI

术中图片

10. 特发性胸椎侧凸青少年患者后路融合术后坐位下矢状面脊柱-骨盆力线改变的初步分析

Postoperative changes in sagittal spinopelvic alignment in sitting position in adolescents with idiopathic thoracic scoliosis treated with posterior fusion: an initial analysis.

DOI: 10.3171/2018.2.PEDS17687. 

既往研究报道了青少年特发性脊柱侧凸（AIS）患者从直立到坐位变化中的脊柱伸直和骨盆后倾现象，这被认为与久坐后引起的腰痛有关。然而，尚未有脊柱后路融合术后坐位矢状面脊柱-骨盆力线改变的研究。本研究旨在研究后路融合术对胸段AIS患者坐位下脊柱-骨盆力线的影响。 就诊于南京市鼓楼医院的44例AIS患者（Lenke I 型30例，Lenke II型 14例）纳入研究。患者术前术后均行立位坐位全脊柱及骨盆侧位片，同时测量胸椎后凸（TK），腰椎前凸（LL），骨盆投射角（PI），骶骨倾斜角（SS），和骨盆倾斜度（PT）。患者被分为两组，选择性胸段融合组（STF）和非选择性胸段融合组（NSTF）。结果显示，在基线水平，从站立位到坐位TK、LL、和 SS分别减少了27.5%、42.1%和31.1%，而PT升高了193.6%。后路融合术后，坐位时的TK、LL和 SS均上升，而PT下降。整个研究队列术后坐位和立位对比显示，坐位时LS和SS平均值显著下降（与立位比较，分别下降14.0%和13.9%），而PT均值显著上升（较立位升高39.0%），这些改变亦见于STF组：术后坐位时的LL均值较立位降低15.6%，SS均值降低11.5%。而NSTF组术后坐位时的数据未见明显变化。作者认为，对T-AIS患者，非选择性融合手术可以减轻患者坐位时脊柱变直和骨盆后倾，减少远端融合节段不仅可以增加腰部灵活度，而且还可以保留骨盆后旋功能。

矢状面脊柱-骨盆力线各参数

11. 儿童下颈椎坚强内固定融合后的生长和力线：儿童颅颈协会的多中心研究

Growth and alignment of the pediatric subaxial cervical spine following rigid instrumentation and fusion: a multicenter study of the Pediatric Craniocervical Society.

DOI: 10.3171/2018.1.PEDS17551.

融合手术对生长中的下颈椎远期效果尚不明确。近年来的横断面研究表明，颈椎在青春期是持续生长的。本项多中心研究通过研究垂直生长、颈椎力线、颈椎曲度和邻椎的不稳定性，明确颈椎坚强内固定融合术对生长中下颈椎的影响。这是一项由15家医疗中心参与的多中心回顾性研究，研究对象为接受下颈椎（颈2-胸1）坚强内固定融合术的儿童患者（年龄<16岁），并进行至少1年的临床和影像学随访。共有81例患者入组，平均随访33个月。95%的患儿症状完全或显著改善。术后仅有4例（5%）出现颈椎后凸畸形，无一例出现鹅颈畸形、相邻节段融合或不稳。接受2年以上随访的患者中，62%在融合结构中显示出生长，垂直方向生长占预期生长的79%（四节段融合），83%（三节段融合），或100%（2节段融合）。垂直生长组与未生长组患儿在年龄、性别、病因、手术入路和融合节段方面差异无统计学意义，后续仍需进一步的研究来解释这种差异，探讨手术对生长中颈椎的远期生物力学效应。

12. 术中神经电生理监测在背根切断治疗脑瘫引起的痉挛性双瘫中的应用

Dorsal rhizotomy for children with spastic diplegia of cerebral palsy origin: usefulness of intraoperative monitoring.

DOI: 10.3171/2018.1.PEDS17577. 

术中神经电生理监测（ION）的使用备受争议，作者进行了一项前瞻性研究，刺激前根（L2–S2）定位解剖节段，刺激背根（L2–S2）以确定传入神经兴奋性的节段性分布，观察ION对修改手术方案的影响程度。共有13位患儿纳入研究，ION的使用导致神经根切断范围的不同。刺激背根，显示低位神经根的兴奋性高于高位神经根，经肌电图和理疗师评估，不同节段神经根的兴奋性差异显著。13例患儿中11例（84%）进行了手术方案的调整，神经根切断范围差异的绝对值分别为8.4%（L-2）, 6.4%（L-3）, 19.6%（L-4-），16.5% （L-5），3.2%（S-1）。作者认为ION的使用可以帮助医师制定个体化的背根切断范围。

13. 延长脊柱生长棒的并发症:术后入院是否必要?

Complications following lengthening of spinal growing implants: is postoperative admission necessary?

DOI: 10.3171/2018.2.PEDS1827. 

作者探讨术后入院状态对接受延长脊柱生长棒患儿的30天围手术期并发症的影响。这是一项回顾性病例对照研究，共有796例患者，其中73%的患儿入院行延长手术。气管切开或者呼吸机依赖的患儿，术后再次入院的可能性大。主要并发症的发生率为3.5%，与入院状态无关（2.8%住院VS3.8%门诊）。单因素分析发现，若患儿有呼吸机依赖、需营养支持和美国麻醉医师协会(ASA)身体状况分级>II级，术后更容易出现并发症，多因素分析发现呼吸机依赖是出现围手术期并发症的独立危险因素。作者认为术后入院状态与脊柱生长棒延长术30天的围手术期并发症、再次入院或非计划再次手术率无关。门诊接受延长手术似乎更安全,而对于呼吸机依赖的患者,应优先考虑术后再次入院。

14. 脊柱侧弯矫形术后预植入的巴氯芬泵和脑室分流管并发症的发生率：研究初探

Complication rates for preexisting baclofen pumps and ventricular shunts following scoliosis correction: a preliminary study.

DOI: 10.3171/2018.2.PEDS17713.

许多神经肌肉型脊柱侧凸患儿在脊柱融合术前都有神经外科植入物，如治疗脑积水的脑室分流管和治疗痉挛性脑瘫的巴氯芬泵。最近的研究认为脊柱融合术后上述植入物的并发症可能增加，但结论仍不明确。作者回顾分析了2005年-2016年在单中心行矫形手术的75例脊柱侧凸患儿，39例有巴氯芬泵，31例有脑室分流管，5例既有巴氯芬泵又有分流管。融合术时的平均年龄为13.49±2.78岁，术前和术后平均Cobb角分别为62.40±18.90和23.50±13.300。没有分流管并发症发生，两例有巴氯芬泵的患儿在脊柱融合术后180内出现并发症（在后路融合术时无意切断巴氯芬泵导管）。没有植入物感染、失败、断裂或移位等发生，尽管10位患儿至少需要一次脊柱融合切口清创术，但原来的腹部或头部植入物切口未见感染。本研究认为脊柱侧凸融合术并不会增加原先植入物并发症的发生率，但需要大规模前瞻性多中心的研究来支持本结论。

往期回顾