ESPEN指南：IBD患者的临床营养（三）

今天介绍IBD患者处于疾病活动期饮食等5个问题，精彩继续……

翻译丨上海交通大学附属瑞金医院临床营养科 曹丹丹 施咏梅

封面图片丨北大人民医院消化内科  李晶

来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）

前情提要：

本期导读：

✔  问题八 IBD患者处于疾病活动期需要遵循一种特殊饮食吗？

✔  问题九 对有吻合口和出现严重腹泻的IBD患者有特殊的饮食建议吗？

✔  问题十 CD患者出现狭窄时的饮食推荐？

-   编者按

文献来源：Clin Nutr. 2017;36(2):321-347

活动期饮食建议

问8  IBD患者处于疾病活动期需要遵循一种特殊饮食吗？

推荐8：没有可以促进活动期缓解的 “IBD饮食”作为常规推荐。

推荐等级：GPP——强共识（96%赞同）

最近，关于IBD活动期特定碳水化合物饮食、无谷蛋白饮食、低FODMAP饮食、富含n-3脂肪酸饮食或其他饮食的研究很热门，但是试验膳食对于改善肠道炎症或者诱导疾病缓解的作用仍然缺乏有力的实验数据支持。一项关于低聚果糖（FOS）的RCT研究并没有发现FOS对于活动期CD患者有临床益处。因此，目前没有“IBD饮食”可以推荐来促进活动期缓解。虽然并不建议每个IBD患者要制定特殊营养计划，但建议注册营养师或营养学家是多学科诊疗成员之一。IBD活动期患者进行营养不良筛查和饮食咨询非常重要。据报道，住院CD患者中75%存在营养不良，33%的患者BMI＜20kg/m2。对患有慢性疾病的患者进行营养不良筛查是十分必要的。

肠内营养，作为单一营养（EEN）治疗形式作为IBD活动期的一种治疗方式，其通过对肠道菌群的积极作用促进肠道黏膜愈合，降低肠道通透性，增强肠道屏障功能和适应性，减少促炎因子。研究发现，与应用类固醇药物治疗的患者相比，应用聚合物配方的患者肠黏膜愈合更快。聚合物配方似乎比水解配方效果更好。PEN能够诱导疾病缓解。由于类固醇药物对儿童生长发育的影响，EN通常作为活动期CD患儿的一线治疗方案。尽管反复强调单一肠内营养（EEN）应作为成年CD患者主要的治疗方法，但是数据支持并不充分。对活动期CD患者进行研究出现不同的结果，需要关注EN配方中脂肪的含量和种类以及EN配方的形式。目前Meta分析结果不支持对急性加重的成人CD患者使用EN作为一线治疗方法。

问9  对有吻合口和出现严重腹泻的IBD患者有特殊的饮食建议吗？

推荐9A：对有严重腹泻或空肠/回肠造口流量大的IBD患者，应该对出量和尿钠进行监测，相应调整补液量（减少低渗液体并增加盐溶液）。食物不耐受可能会增加液体排出量。

推荐9B：患者吻合口持续性高流量时应进行静脉输注（液体和电解质）。

推荐等级：0——强共识（96%赞同）

如果患者出现腹泻，吻合口高流量瘘时，建议甄别梭状芽胞杆菌、抗生素相关的腹泻、回肠肛管吻合术(IPAA)后结肠袋炎、远端回肠切除导致的胆汁酸性腹泻/脂肪泻、（远端）结肠炎，近端小肠炎导致乳糖酶缺乏，以及乳糜泻。IBD患者根据腹泻的原因，药物治疗在某些情况下被认为和限制饮食的效果一样（如限乳糖饮食）。

持续的严重腹泻或者HOS会导致小肠功能紊乱，出现吸收障碍、体重丢失、营养不良、营养素缺乏和/或脱水。肠道吸收障碍是IBD患者出现营养不良的一个重要因素。对687例造口患者进行回顾性研究，发现由于剩余小肠短，回肠造口的患者早期高流量瘘（3周内）是常见的，49%的患者自行愈合，51%的患者需进行治疗。71%的患者需限制低渗液体，从静脉途径注入葡萄糖盐水和止泻药，8%的患者回家之后仍需继续静脉注射生理盐水。限制口服液体和尿钠含量监测在家庭管理中的效果让人满意。对13例成年（回肠）HOS患者进行研究，补充含有大米麦芽糊精（R—ORS）的口服补液溶液提高了钾钠平衡。体重增加与血清肾素降低的关系提示体液平衡。另一项研究中，给予6例空肠造口的患者不同的盐和/或葡萄糖液，对HOS患者来说，小口喝葡萄糖电解质似乎是代替钠的最好方式。目前没有关于IBD相关腹泻或HOS的营养治疗的RCT研究，只有一些关于CD患者HOS的治疗的文章，文章说明限制等渗液体、使用富含盐的饮食、EEN和/或静脉注射钠盐的治疗方法是有效的。

问10  CD患者出现狭窄时的饮食推荐？

推荐10：CD患者出现肠道狭窄或因狭窄导致梗阻时，应改变饮食性状或末端（狭窄后）实施肠内营养。

推荐等级：GPP——强共识（95%赞同）

一些CD患者出现明显的肠道狭窄，根据严重程度（梗阻程度），梗阻情况不能立即得到解决时，营养支持是必要的。进行药物治疗的患者，狭窄主要由炎症导致，机械治疗（球囊扩张或手术）治疗的患者，主要由于瘢痕纤维化导致狭窄。CT检查发现患者存在狭窄但未出现临床症状，饮食推荐减少不溶性膳食纤维，但是没有足够的证据支持这一做法。当出现临床症状时，应及时调整至柔软的食物，可能主要以营养丰富的流质食物为主。

CD患者肠纤维化是一个常见特征，会导致肠道狭窄和梗阻。存在狭窄的患者，生活质量受到明显影响，且增加治疗难度。不同的治疗途径都存在潜在的副作用：进行药物治疗的患者，炎症导致狭窄，内镜（球囊扩张）或手术治疗，瘢痕纤维化导致狭窄。根据严重程度（梗阻程度）和部位，营养支持是必要的有效治疗，至少能减少营养不良的风险。

最近一篇来自中国的前瞻性观察研究报道，59例CD患者接受12周的EEN，可以有效缓解炎症性狭窄，81.4%的患者症状缓解，53.8%的患者获得影像学缓解，64.6%的患者获得临床缓解。一个7例的小样本研究发现TPN对结肠狭窄没有临床作用。目前尚没有关于IBD狭窄患者营养管理的RCT研究，仅是一些病例研究报道TPN或半要素肠内营养的临床效果。

尽管调整饮食是普遍的做法，至少是当患者影像学诊断近端肠道狭窄和有梗阻症状，推荐予以有营养的流质，或者有可能使用EN，但这些推荐都缺乏有力的数据支持。

（本文仅作为学术交流）

编辑及整理：夏璐

译者介绍

施咏梅， 副主任医师，现任上海交通大学医学院附属瑞金医院临床营养科科副主任（主持工作），中华医学会肠外肠内营养学分会青年委员、胃肠病与营养协作组委员，中国医师协会营养医师专业委员会委员，吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟营养治疗专业委员会副主任委员，上海营养学会理事。美国Tufts、Cleveland Clinic短期访问学者。擅长肿瘤、炎症性肠病、肾脏病、糖尿病等疾病的营养支持与医学营养治疗。

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