ESPEN指南：IBD患者的临床营养（四）

今天介绍关于IBD患者骨密度降低时的推荐饮食等4个问题，精彩继续……

翻译丨上海交通大学附属瑞金医院临床营养科 曹丹丹 施咏梅

封面图片丨中南大学湘雅三医院  王芬教授

来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）

前情提要：

本期导读：

✔  问题十一  关于IBD患者骨密度降低时的推荐饮食？（包括激素治疗患者）

✔  问题十二  CD患者中是否存在脂肪吸收障碍的风险？

✔  问题十三 “排除饮食”对CD活动期缓解有作用吗？

✔  问题十四  活动期IBD患者使用益生菌治疗有效果吗？

-   编者按

文献来源：Clin Nutr. 2017;36(2):321-347

活动期饮食建议

问11：关于IBD患者骨密度降低时的推荐饮食？（包括激素治疗患者）

推荐11：疾病活动期的IBD患者（成人或儿童）和激素治疗的患者，应监测和补充血清钙和25（OH）D，以预防骨密度减少，骨质缺乏和骨质疏松的管理应该参考当前的骨质疏松指南。

推荐等级：GPP——强共识（96%赞同）

CD患者常出现骨质疏松（骨密度低）和骨折。儿童IBD患者骨质疏松的患病率和成人几乎一样。骨质疏松可能在患者进行激素治疗之前就已经出现。为了防止患者骨折，药物治疗应该在骨质疏松症状还不明显前及早进行。血清维生素D低下、性别、种族、CD、BMI低下和激素治疗是骨密度下降的危险因素，和诊断为骨质疏松的年龄没有相关性。导致儿童和青少年IBD患者发生骨密度低下的相关危险因素有激素累积剂量、身高年龄Z评分和BMI Z评分。

任何情况下CD患者会推荐使用强的松治疗，尽管会增加营养素从粪便丢失，但可以刺激食欲，促进能量正平衡。

维生素D对于儿童和青少年IBD患者的必要作用没有统一共识。一项研究发现健康人和儿童青少年IBD患者的血清25（OH）D 浓度没有差别。成年UC患者疾病活动期维生素D缺乏很常见（55%），尤其是那些进行激素治疗的患者。维生素D 缺乏会增加CD和UC患者手术和住院风险，所以应及时治疗。25（OH）D水平正常化与减少CD相关手术的风险相关。高水平的25（OH）D与减少IBD患者梭状芽孢杆菌感染有关。CD静止期补充维生素D能够增加血清25（OH）D水平。

对骨质减少的CD患者进行RCT研究，每周使用利塞膦酸钠35mg进行治疗，同时补充维生素D，2年后腰椎处骨密度提高。而之前的一项RCT研究表明患有骨质疏松的IBD激素治疗患者1年内单独补充钙1mg/d对提高骨密度没有显著作用。

推荐IBD患者评估维生素D状态，确保提供充足的钙和维生素D，尤其是激素治疗的患者。限制使用激素药物能够预防骨密度下降。

问12：CD患者中是否存在脂肪吸收障碍的风险？

推荐12A：CD患者进行螯合剂治疗，如消胆胺，其造成脂肪吸收障碍的风险最低，因此与其他CD患者的营养治疗没有异同。

推荐等级：GPP——共识（86%赞同）

推荐12B：存在高草酸尿的IBD患者经常会有脂肪吸收障碍，这些患者应该进行指导。

推荐等级：GPP——共识（88%赞同）

胆汁酸吸收不良常见原因是回肠切除和回肠末端炎症，通常发生在CD患者。结合胆汁酸重吸收减少，未被吸收的胆汁酸进入结肠，在结肠细菌作用下发生解离，导致渗透性腹泻（严重的胆汁酸吸收不良）和脂肪吸收障碍的发生。轻度的话，胆汁酸螯合剂，如消胆胺，可以控制腹泻。一项双盲实验中发现，回肠切除的CD患者，使用消胆胺治疗对空肠脂肪吸收没有副作用。但是重度胆汁酸吸收不良的患者，消胆胺治疗后脂肪泻会加重。

重症小肠CD患者脂肪吸收不良且肠道不断吸收草酸盐时，出现高草酸尿（增加肾结石风险）。高草酸尿可出现在回肠切除后。空肠是否存在是关键，因为空肠可以吸收草酸盐。草酸从尿中排出，伴随着脂肪的排出，这与回肠切除的CD患者的研究结果一致。这些患者膳食脂肪摄入量增加会加剧尿草酸盐排出。儿童CD患者尿草酸泄量明显低于成年患者，这可能是因为CD病史较短。目前提示存在高草酸尿的患者应推荐低脂低草酸高钙饮食。限制膳食中草酸含量（主要是茶和水果）可以预防泌尿系结石复发。

问13：“排除饮食”对CD活动期缓解有作用吗？

推荐13：不推荐使用“排除饮食”去获得CD活动期缓解，即便患者存在食物不耐受。

推荐等级：GPP——强共识（96%赞同）

没有充分证据推荐使用“排除饮食”作为CD的诱导疗法，“排除饮食”证实可以使症状减轻，但是只有少数研究报道可以诱导缓解。一项研究发现同时进行聚合物配方（50%能量摄入）和排除饮食（去除谷蛋白、乳制品、不含谷蛋白的烘焙食品和面包、动物脂肪、加工肉类、含有乳化剂的产品、罐头食品、没有包装的产品），6周后，70%的儿童和69%的成年患者获得缓解。另一项研究中，同时使用排除饮食（乳制品、一些谷物、含有卡拉胶的食物）、保健品（鱼肽、牛初乳、乳香萃取物、姜黄素、维生素）、乳酸菌和生长激素，对所有患者都有诱导缓解的作用。

一项研究发现，与逐渐减少激素治疗的正常饮食的患者相比，使用水解配方成功诱导缓解后，患者逐步排除使症状加剧的食物，维持缓解的时间更长。另一项研究报道使用IgG4指导饮食排除，也能够维持成年CD患者临床缓解。

饮食排除工作量较大，也很复杂，充满挑战性而且通常会使患者不愉快。没有证据证明在医疗人员监督下进行排除饮食法有危险性，也没有证据表明这样会导致营养缺乏。尽管如此，任何排除饮食实践中都应仔细监测营养素缺乏。

问14：活动期IBD患者使用益生菌治疗有效果吗？

推荐14A：对中重度UC患者可以考虑使用大肠杆菌1917或VSL#3以诱导缓解，但其他益生菌不能确定。

推荐等级：0——强共识（92%赞同）

推荐14B：活动期CD患者不推荐使用益生菌治疗。

推荐等级：B——强共识（95%赞同）

两个针对儿童UC患者的临床实验表明，直肠灌肠剂中含有罗伊氏乳杆菌对症状较轻的远端结肠炎有一定疗效，口服VSL#3制剂对活动性结肠炎也有一定疗效。目前缺乏特定数据证明有危害性，或会增加急性重症结肠炎患者菌血症的风险。

系统查询表明，益生菌对活动性CD没有疗效作用。最近ECCO/ESPGHAN发布儿童CD指南指出，不推荐使用益生菌维持缓解。也许优化益生菌剂量和治疗周期会对疾病的治疗作用更明显。 虽然有一些数据说明使用乳酸菌对维持儿童CD的缓解有益处，但专家不推荐使用。

（本文仅作为学术交流）

编辑及整理：夏璐

译者介绍

施咏梅， 副主任医师，现任上海交通大学医学院附属瑞金医院临床营养科科副主任（主持工作），中华医学会肠外肠内营养学分会青年委员、胃肠病与营养协作组委员，中国医师协会营养医师专业委员会委员，吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟营养治疗专业委员会副主任委员，上海营养学会理事。美国Tufts、Cleveland Clinic短期访问学者。擅长肿瘤、炎症性肠病、肾脏病、糖尿病等疾病的营养支持与医学营养治疗。

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