7-15：甲状腺癌观察期间担心淋巴结转移？规律尽在“Jeff预判体系”
前言
甲状腺癌微小乳头状癌观察知识点继续推进
终于又写回了熟悉的甲状腺癌的淋巴结转移规律
在卸甲而行第6辑淋巴结转移系列
Jeff用了19篇文章
完整系统地对甲状腺癌淋巴结转移规律进行了阐述
本期我们只需要简单回顾即可
甲状腺癌淋巴结转移怎么看
规律尽在“Jeff预判体系”
相信“Jeff预判体系”会影响今后10年乃至更久
Jeff预判体系构成
一、基本信息评估（初级难度）
一、患者整体情况进行采集，主要指标包括：
（一）性别：□男□女
（二）年龄：岁
（三）地区：
（四）甲状腺整体环境：□正常；□回声不均匀；□多发结节
（五）降钙素：□正常；□轻微升高；□＞100ng/L
（六）术后Tg：□＜0.2ug/L;□≥1ug/L
（七）发现结节时间及变化
评估要点（供参考，非专业人士请勿直接套用）：
（1）尽管女性甲状腺癌患者人数是男性的3倍，但男性患者结节的恶性概率比女性高，男性患者，不看文字，Jeff直接看B超图像基本一眼能分辨是瘤还是癌；
（2）年龄越小，淋巴结转移数量越多，18岁的转移十几个是常有的事情，30岁是Jeff预判体系的标准体，而到了50岁以后，淋巴结转移会少很多；
（3）沿海地区患者，因为高碘饮食，往往甲状腺环境比较复杂，各种结节性甲状腺肿布满甲状腺，这些甲状腺肿既可能是甲状腺癌的诱因，但一定程度上又防治了甲状腺癌淋巴结的扩散，成也萧何，败也萧何；
（4）对于患桥本、弥漫性硬化的甲状腺癌患者，因为大多数情况下，甲状腺癌被淋巴细胞紧密包裹，所以术前B超看起来是一大片模糊的区域，容易误判，而由于癌细胞被包裹，以及甲状腺功能减退，淋巴液流动不畅等机制，这些情况下，患者实际淋巴结转移数量会减少，但保护的力度不确定，从无转移到标准转移不等，需要综合研判，反复权衡。
（5）降钙素指标过高，提示需要排除髓样癌，一般要显著升高才有意义；
（6）术后Tg，可以初步评估是否有转移淋巴结残留，特别是在碘131之后，如果tg仍＞1，可以结合术前B超，术后大病理，以及最新的检查结果排查淋巴结遗漏的区域；
（7）如果结节≤10mm，属于微小癌（不要看什么4a，4b，4c，那是B超影像学评估体系，我们只需要做判断题，判断是癌和不是癌），如果患者微小癌已经发现多年，观察多年没有大的变化，可以初步评估为平台期微小癌，继续观察；如果在观察期间发现癌结节增长，只要出现增长，都不适宜继续观察，这个时候淋巴结已经开始扩散，通常等到1cm的时候，会有3-5个淋巴结转移，建议考虑手术。
二、结节性质评估（中级难度）
二、甲状腺结节情况及分析
（一）大小：cm
（二）位置：□左侧甲状腺；□峡部；□右侧甲状腺
（三）定位：□上极；□中上极；□中极；□中下极；□下极
（四）侧面：□外侧；□内侧；□腹侧；□背侧
（五）结构：□囊性；□海绵状；□囊实性；□实性
（六）回声：□无回声；□高回声；□等回声；□低回声；□低回声；□极低回声
（七）特征：□大彗星尾征；□粗大钙化；□边缘钙化；□微钙化；□点状强回声；□小彗星尾征；□边缘钙化中断，低回声突出钙化外
（八）形态：纵横比，□＜1；□＝1；□＞1
（九）形状：□规则；□不规则
（十）边界：□清楚；□不清
（十一）边缘：□光滑；□模糊；□分叶；□不规则；（□小分叶；□浸润；□毛刺样）
（十二）被膜：□完整连续；□不连续；□腺内结节；□突破
（十三）血流信号：□无；□有；□丰富；□紊乱
（十四）声晕：□无；□有
评估要点（非专业人士请勿直接套用）：
（1）甲状腺乳头状癌：实性、低回声或极低回声、纵横比＞１、边缘不规则和微钙化。但是需要注意，任何一种上述征象均不为恶性结节所独有，＞cm的甲状腺癌可表现为等或稍高回声，靠近甲状腺边缘特别是前缘的甲状腺癌纵横比可＜１，因此需要综合分析判断。
（2）未分化癌：边界不清的不均匀结节，常累及整个腺叶或腺体，可出现包膜外和血管侵犯，多有淋巴结或远处转移；
（3）髓样癌：常表现甲状腺上部低回声结节，结节中央内可伴有粗大钙化或微钙化，无声晕，血流信号丰富、杂乱；
（4）滤泡癌：多表现为椭圆形的等或稍高回声结节，大部分纵横比 ＜１，大多有声晕，可伴钙化，但无微钙化，少数可见微小分叶状或不规则的边缘，但微小浸润型滤泡癌声像图表现与腺瘤类似，超声往往很难将两者鉴别；
（5）弥漫硬化型乳头状癌：患者多有桥本甲状腺炎的背景，甲状腺实质内可见弥漫性散在微钙化，可有边缘模糊结节或无结节，病变区域血流信号丰富，部分伴有典型的颈部淋巴结转移；
（6）滤泡肿瘤或可疑滤泡肿瘤：甲状腺癌的风险15％～30％。尽管FNAB不能鉴别滤泡癌与腺瘤，但是从细胞形态上还是能够与其他良性结节鉴别。因此，该类诊断往往提示有滤泡癌的可能，应予外科手术。
三、淋巴结转移的评估和分析（高级难度）
三、颈部淋巴结情况
（一）分侧：□左侧；□右侧
（二）分区：□中央区；□侧颈区
（三）侧颈：□3区；□4区；□2区；□5区；□1区；□7区
（四）形态：□正常；□趋圆
（五）淋巴门：□正常；□不清；□消失
（六）回声：□正常；□团状高回声
（七）钙化：□正常；□微钙化；□粗大钙化
（八）囊性变：□无；□囊性变
（九）血流：□门型；□周围性；□混合型；
评估要点（非专业人士请勿直接套用）：
（1）需要掌握甲状腺癌位置和淋巴结转移之间的关系，需要准确理解《人体解剖学》中关于甲状腺的解剖，理解甲状腺及甲状腺癌的淋巴液引流是丰富且复杂的，但是也有规律：大部分情况下，甲状腺癌细胞从内部直接引流到中央区，然后向下，再向侧颈区转移；复杂情况下，也有着独有的自身转移规律，需要结合具体位置研判。
（2）需要掌握甲状腺癌直径大小对淋巴结转移数量的关系，按照Jeff的预判体系，甲状腺癌的结节越小，转移越少；当甲状腺癌结节大到一定程度，中央区开始出现转移，当结节大小到了触发侧颈转移的节点，于是侧颈区开始出现淋巴结转移，等到结节足够大，中央区和患侧侧颈区开始转移；随着病情的进一步发展，患者中央区和左右侧颈区都会出现淋巴结转移。
（3）需要掌握甲状腺癌淋巴结转移扩大的因素，按照Jeff的预判体系，当甲状腺B超中出现了被膜不连续、被膜侵犯、突出被膜，以及年龄＜25岁的患者，提示淋巴结转移的数量可能会增加，甚至会翻倍，如果患者是多发癌，转移淋巴结的数量会超乎想象；
（4）需要评估甲状腺癌和年龄的关系，患者年龄越大，甲状腺癌进展的风险越小，但患者可能存在致死的风险越大，需要结合既往的病史进行推导，预判甲状腺癌是处于增长期还是处于平台期，对于处于平台期的微小癌，比较安全， 对于处于增长期的癌症，建议手术，此时淋巴结转移的数量，和普通年轻人不会少。
（5）还需要综合考虑淋巴结转移的保护因素。对于存在桥本、弥漫性硬化的甲状腺癌患者，因为大多数情况下，甲状腺癌被淋巴细胞紧密包裹，所以术前B超看起来是一大片模糊的区域，容易误判，而由于癌细胞被包裹，以及甲状腺功能减退，淋巴液流动不畅等机制，这些情况下，患者实际淋巴结转移数量会减少，但保护的力度不确定，从无转移到标准转移不等，需要综合研判，反复权衡。
（6）这一部分的综合预判可能难度比较大，因为这里面藏着中西医所有关于甲状腺解剖学的知识，和无数学者关于颈部淋巴结转移的理论和研究。当前很多优秀学者，不断提出医生在临床方面可能会犯的错误，比如协和医院刘心武教授明确指出：右侧中央区喉返神经后经常藏着个别转移淋巴结，经常被遗漏，等等，这些都是多年的工作经验总结，值得关注。而《Surgery》的多期文章，早已经对甲状腺的淋巴结转移规律进行了系统综述。
四、资料校验和核验分析（顶级难度）
四、校验信息
（一）医院可信度
（二）B超图文清晰度
（三）咨询者诚实度
评估要点（非专业人士请勿直接套用）：
（1）因为是预判，提示所有的风险都是需要校验的，需要从资料真实度、图文清晰度、咨询者信息真实度等多个维度进行复核校验；
（2）如果是大医院，特别是名家的B超，可信度非常高，一般可以直接进行确认及预判，对于名家报来的异常淋巴结，一旦出现转移的特征，大量术后大病理，验证确实是转移淋巴结，准确率相当高；
（3）对于市医院、各种基层小医院，很多B超表述语焉不详，甚至和B超的图片严重不符，这个时候，需要自己对照B超图片进行核验和确认，必要的时候，结合自身的经验，对B超中的缺陷进行一定的填补和推导；
（4）清晰的B超图文非常重要，因为大部分的甲状腺癌，你看第一眼的时候其实已经内心有了判断，剩下的过程，只是通过更多的细节和信息确认这些信息，所以比较清晰准确的B超图文报告非常重要，特别是图，甚至比文字描述更重要。
（5）患者的诚实度也同样重要，因为在看B超的时候，不仅仅看到B超，你往往可以看到很多，比如说看出部分患者可能是冒名顶替以家属身份进行了医疗费用报销，比如说看到有些医院在B超检查中增加了很多莫名其妙的收费项目，你甚至可以复原出B超医生和主刀医生术前预判的很多细节，甚至毫不夸张地说，你在看B超，也是在看世界，看人生。
后 记
在阅读了卸甲而行第6辑文章之后
不少读者给我留言表示感谢
表示自己已经读懂
并且初步掌握了甲状腺癌淋巴结转移的规律
认识清楚了自己的病情
改变了刚确诊甲状腺癌后慌乱的现状
当然
这正是Jeff所期望的
纵观目前国际顶级期刊文章的核心研究
除了一部分是进行数以万计的大型案例研究之外
不少研究也仅有数百人作为研究对象
而Jeff总结的“甲状腺癌淋巴结转移预判体系”
一方面海纳百川
融汇了全球顶级的甲状腺癌理论研究
另一方面和中国3000多真实案例相结合
想它不准确，不真实都非常困难
Jeff分析预判体系
立足于指南和文献
并且和中国患者的真实情况相结合
就是中国甲状腺癌患者真实状况“白皮书”
今天的文章到此结束，感谢大家阅读，历史文章也很精彩哦！
甲状腺癌观察系列
①7-01：甲状腺癌自述，原谅我这一生放荡不羁爱跑偏 ②7-02：甲状腺癌观察，“Jeff预判体系”能做什么？ ③7-03：甲状腺癌位置如何？癌结节和气管之间4种关系及风险等级建议 ④7-04：当甲状腺癌遭遇喉返神经，亿万年物种进化遗落的瓜和今天的佛 ⑤7-05：亲爱的收费群主艾艾，好好学习，好好做人 ⑥7-06：甲状腺癌如何精准判断？美国甲状腺协会（ATA）2015版这样指引 ⑦7-07：观察必备技能4——甲状腺结节“纵横比＞1”的来源及计算 ⑧7-08：肿瘤总直径（TTD）和临床进展的关系（悟空版） ⑨7-09：观察秘诀6——囊实性结节的良恶性判断 ⑩7-10：是真的，Jeff正构建国内首份《甲状腺癌精细观察》体系读本 ⑪7-11：甲状腺癌的发生和进展——分子机制 ⑫7-12：基因突变与甲状腺癌侵袭、进展关系 ⑬7-13：甲状腺癌被膜侵犯、局部侵袭及观察风险 ⑭7-14：裸奔的甲状腺，以及被低估的甲状腺癌被膜侵犯风险
甲状腺癌转移预判系列
①6-01：多灶微小癌清扫9个转移9个，提示不适宜观察，需要更好的医生 ②6-02：复盘了MIKI的淋巴结转移情况后，却意外看到了她被甲状腺癌侵蚀的青春…… ③6-03：术后tg高，如何通过B超和病理排查风险？ ④6-04：中上极甲状腺癌侧颈淋巴结转移，非偶发事件 ⑤6-05：“桥本护盾”有多强？多发癌观察12年术后仍无淋巴结转移。 ⑥6-06：甲癌术后担心复发？复发率从0-100%的大病理案例分析了解一下 ⑦6-07：不同情况下0.7cm甲状腺癌淋巴结转移情况对照分析（观察群收藏版，上） ⑧6-08：不同情况下0.7cm甲状腺癌淋巴结转移情况对照分析（观察群收藏版，下） ⑨6-09：这一份基层“小医院”的大病理，逻辑完美得令人窒息！ ⑩6-10：怀孕15周发现19mm甲状腺结节，手术还是保胎，甲癌母亲该如何选择？ ⑪6-11：甲状腺癌侧颈区淋巴结容易遗漏？Jeff教你如何术前预判（附案例） ⑫6-12：年龄越大进展越慢，但致死风险越高，50岁以上大龄甲状腺癌患者何去何从？ ⑬6-13：25岁以下直径＞1cm的甲状腺癌，需要更为激进的预判和更为彻底的清扫 ⑭6-14：全切无转移术后抑郁？凡是过往，皆为序章（What's past is prologue） ⑮6-15：甲状腺癌如何精准预判？用33个指标体系阐述“Jeff预判体系”（珍藏版） ⑯6-16：来自意大利的求助，1.5cm多灶高细胞亚型乳头癌，淋巴结居然未做任何清扫 ⑰6-17：遗漏在所难免？2.5cm多发癌清扫1个转移淋巴结、Jeff直言“我不信他” ⑱6-18：“Jeff预判系列”完美收官，下一辑主题“甲状腺癌精细观察”，明日有加推 ⑲6-19：宽柔相济，张弛有度，上肿孙团起教授甲状腺癌优秀病理案例赏析
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