探案：左下肢“丹毒”三周 ，抗生素竟然无效！
作者：李冰、金文婷、马玉燕
审阅：胡必杰、潘珏
一、病史简介
男性，56岁，浙江人，2018-03-12入中山医院感染病科
主诉：左下肢进行性红肿3周，皮肤水泡破溃1周
现病史：
2018-02-18出现左小腿外侧和左外踝处皮肤发红，两处直径均约0.5cm，无肿胀、瘙痒、疼痛，未重视。02-21上述病灶范围较前略增大，当地医院就诊，未予特殊处理。之后两处皮肤红肿范围逐渐增大（左小腿外侧红肿直径约7cm，左外踝处红肿约5cm），局部皮温升高，伴疼痛。
3月初左下肢两处红肿皮肤表面出现绿豆大小透明水疱，左外踝处水疱先破溃，有少量渗出，无发热、畏寒等全身症状。03-10日至当地医院就诊，血常规：WBC 15.13×10^9/L，N% 89.4%，CRP 7.5mg/L，左下肢血管彩超示下肢深静脉通畅，考虑左下肢软组织感染，先后予以哌拉西林/他唑巴坦、头孢米诺抗感染治疗（具体用法不详），左下肢红肿无好转，疼痛明显。
03-11患者至我院急诊，予青霉素抗感染治疗，同时行胸部平扫CT示：右肺小结节；腹部平扫CT示：胆囊结石，双肾小结石及钙化灶，双肾囊性灶（部分复杂性囊肿可能大）。为进一步诊治，收住感染病科。
病程中，患者神清，一般状况可，无发热、咳嗽、胸痛等不适。
既往史及个人史：高血压12年。重症肌无力4年余，2014-01-10行胸腺切除术，后反复收入神经内科病房治疗，现服用溴吡斯的明60mg tid和美卓乐20mg qd，近期无明显四肢乏力。患糖尿病1年，使用胰岛素，近期血糖控制欠佳。2014年肺栓塞，后长期口服华法林抗凝，目前华法林1.875mg qd，INR控制在2-3。否认吸烟、饮酒史。否认外伤史、生食史及禽类接触史。
二、入院检查（2018-3-12)
体格检查：
T 36.8℃，P 82bpm，R 20次/分，BP 138/72mmHg
心肺检查无异常。
发现四处皮肤软组织病灶：
左小腿下段外侧见直径约9cm水肿性红斑，表面见数个直径约1cm糜烂面及暗红色痂皮，皮温稍高，无压痛。
左外踝见直径约6cm暗褐色斑片，中间有直径分别为 1.5cm和0.5cm的水肿性红斑及暗红色痂皮；
右侧腋窝处扪及一直径2cm结节，质韧，活动度好，皮肤表面发红；
右下腹壁见一直径4cm包块，质软，活动度好，皮肤表面光整，无红肿。
实验室检查：
血常规：WBC 12.9X10^9/L；N% 94.5%；Hb 120g/L；
炎症标志物：CRP 17.5mg/L；ESR 29mm/H；PCT 0.09ng/mL
呼吸道病原九联检、G试验、血培养：（-）
血隐球菌荚膜抗原：1:640（+）
T-SPOT A/B：0/0
生化：ALT/AST 43/24U/L；Alb 29g/L；Scr 94μmol/L；随机血糖 16.7mmol/L（入院后予门冬胰岛素早10U，中15U，晚13U皮下注射，空腹血糖控制在5-7mmol/L，餐后2h血糖控制在6-11mmol/L）。
肿瘤标志物：CEA 6.1U/ml,CA19-9 52.4U/ml，余正常
自身抗体:（-）
凝血功能：PT 33.4s，INR 3.04，D二聚体0.59mg/L
HIV抗体(-)，CD4 216cells/μl，CD8 420cells/μl
辅助检查：
心电图：窦性心律（HR=93）；V1 Ptf增大，提示左心房负荷增大。
心超：静息状态下未见异常，左室射血分数62%。
肿块彩超：右侧腋窝局部隆起处皮下软组织增厚，回声增高，边界不清，未见明显彩色血流，考虑良性病变可能大；右上腹壁皮下脂肪层见63×52×36mm高回声团块，边界清，其旁另见20×9mm类似回声团块，与之相连，未见明显彩色血流，考虑脂肪瘤。
三、临床分析
病史特点：患者中年男性，重症肌无力长期口服激素治疗，合并糖尿病，主要表现为左下肢皮肤红肿进行性加重伴破溃，予青霉素及头孢菌素抗感染治疗效果不佳，亚急性起病，病程达3周。体检发现，患者同时存在右侧腋窝发红之皮肤结节以及腹壁包块，追问病史，腋下结节系近期出现，而腹壁包块发现多年，近期似有所增大，彩超提示为“脂肪瘤”。此外入院实验室检查发现血隐球菌荚膜抗原：1:640（+）。诊断和鉴别诊断考虑如下。
皮肤感染性疾病：
丹毒：为皮肤网状淋巴管的急性炎症，部位表浅、界限清楚，好发于单侧下肢，局部表现为颜色鲜艳的片状红斑，红肿区有时可出现水疱，通常为A群β溶血性链球菌感染所致。本例患者病灶表现与丹毒相似，但经青霉素和头孢菌素治疗红肿无消退，效果不佳，可能与患者免疫功能低下或耐药细菌引起感染有关，需行病原学检查及药敏试验。
蜂窝织炎：为皮下疏松结缔组织的弥漫性化脓性感染，部位较深，起病时局部明显红肿、剧痛，病变与正常组织无明显界限且迅速扩散，全身症状明显，常有高热、寒战、乏力等。本患者疾病发展较慢，皮肤红斑相对局限，与周围正常组织有分界，疼痛不明显，且发病至今无发热，故蜂窝织炎可能性不大。
其他病原体引起的皮肤软组织感染：患者基础疾病较严重，长期服用糖皮质激素，合并糖尿病予胰岛素治疗，需要考虑条件致病菌，尤其是毒力较低且易导致慢性感染的少见病原体引起的感染：
非结核分枝杆菌（NTM）：多见于破损皮肤接触了污染的水后可发生，亦可见于手术伤口感染。患者病程相对较短，但不除外快速生长的NTM如龟分枝杆菌和脓肿分枝杆菌引起的感染，确诊有赖于病灶处标本的分枝杆菌培养。
隐球菌：全身播散的隐球菌感染患者中可见皮肤受累，患者血清隐球菌荚膜抗原滴度高达1:640，除了肺隐球菌感染引起外，皮肤隐球菌感染也需高度怀疑，可进一步行皮肤活检，通过病原学检查及组织病理学以明确或排除诊断。
结核：结核分支杆菌可从全身其他病灶处随血液循环播散至皮肤，也可直接通过皮损处接种感染，常表现为针头至黄豆大小红褐色结节。本患者病程较短，皮肤表现与结核所致皮疹不符，且T-SPOT阴性，故本病可能性小。
疱疹病毒：免疫力低下时，易发生单纯疱疹或带状疱疹，但单纯疱疹病毒所致感染局限于下肢皮肤罕见，带状疱疹病毒所致皮疹常沿神经分布，呈群集丘疱疹，故疱疹病毒感染可能性也不大。
皮肤非感染性疾病：
风湿免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎、痛风等疾病均可出现皮肤累及，患者自身抗体阴性，且皮疹部位局限、固定，无关节、肌肉或脏器等全身多部位受累，故诊断风湿免疫性疾病的皮肤表现依据不足。
肿瘤性疾病：较罕见，血液系统肿瘤中T细胞淋巴瘤可见皮肤受累，需行皮肤活检明确。
隐球菌感染
本患者血隐球菌荚膜抗原滴度高达1:640（+），隐球菌感染诊断可基本明确。就发病率而言，通常感染部位由高到低依次为肺、脑、皮肤。本患者胸部CT可见胸膜下3处不规则小结节，虽然病灶较小，最大直径不足8mm，高滴度隐球菌抗原似不能完全解释，肺部病灶活检不易获得，但肺隐球菌感染仍需要考虑。同时如上所示，皮肤隐球菌感染也有可能。是否合并中枢隐球菌感染，可做腰穿行脑脊液检查和头颅MRI检查。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
03-13 腹壁软组织肿块平扫＋增强MRI：右下前腹壁皮下脂肪层内见异常信号影，边界尚清，范围约6.7*3.8cm，T2WI可见絮片样高信号影，T1WI等略高信号，增强后动脉早期轻度强化，后期部分渐进性充填样强化,提示：右前腹壁皮下脂肪瘤可能大。
03-14 皮肤科会诊：考虑左下肢皮疹待查，建议左下肢红肿处行皮肤活检。因患者长期口服抗凝剂，凝血时间延长，为行活检等有创操作，停华法林，改低分子肝素抗凝。
03-14 考虑丹毒不能除外，暂予青霉素 480万U q8h抗感染。
03-15 行腰椎穿刺，脑脊液压力正常，CSF常规及生化：红细胞 4/mm3，白细胞 0/mm3，蛋白 0.61g/L，葡萄糖 4.4mmol/L，氯 131.0mmol/L；CSF涂片找隐球菌(-)，找细菌、其他真菌及抗酸杆菌(-)，培养(-)；CSF隐球菌荚膜抗原(-)。
03-16 凝血功能改善至基本正常。行左小腿外侧皮肤活检及超声引导下行右下腹壁肿块活检，活检组织送病理和微生物检查。
03-16 采集活检标本后开始抗真菌治疗：氟康唑0.6g iv gtt qd。
03-17 微生物涂片报告：左小腿皮肤组织和腹壁包块：分别做涂片找细菌、真菌及抗酸杆菌，均阴性。
03-17 病理报告，（1）左小腿皮肤组织：表皮破溃，真皮层内可疑孢子样物伴肉芽肿反应，可见坏死；（2）腹壁包块：增生脂肪组织。03-20 左小腿皮肤病理补充报告：特殊染色PAS(+)、六胺银(+)，提示真菌感染，隐球菌感染可能大。
03-18 mNGS报告，（1）左小腿皮肤组织：检出新生隐球菌核酸序列； （2）腹壁包块：未见有意义病原体。
03-20 微生物培养报告，（1）左小腿皮肤组织：真菌平板见数个菌落。菌种鉴定：新生隐球菌；细菌培养阴性。（2）腹壁组织细菌及真菌培养均阴性。药敏试验显示：隐球菌对受试的5-氟胞嘧啶、二性霉素B、氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑均敏感。
03-20 左小腿皮肤红肿减轻、疼痛好转，右侧腋窝处皮肤发红也有好转，考虑此两处病变为隐球菌感染，故停青霉素，继续氟康唑治疗。
03-21 左下肢皮肤活检处局部开裂，渗出液拭子送微生物检查。后续的涂片找细菌、真菌及抗酸杆菌(-)，培养(-)。
03-22 头颅增强MRI检查，未见明显异常。
03-22 隐球菌荚膜抗原，滴度降至1:320。随访CRP 1.1mg/L，ESR 28mmHg，继续氟康唑治疗。皮肤活检开裂处，局部换药，病灶逐渐好转。
03-26 左下肢皮肤伤口渗出液（03-21采集）：mNGS仍检出新生隐球菌核酸序列。
03-29 随访胸部CT，贴近胸壁的3个肺小结节，均较前似略缩小。
04-02 左下肢病灶面积逐渐缩小，红肿基本消退，破溃处结痂。腹壁包块与前相似。腋窝包块处皮肤红肿消退。炎症指标较前下降。继续氟康唑0.6g iv gtt qd抗感染，目前仍住院治疗观察中......
左小腿病灶
右腋窝病灶
胸部CT
血隐球菌荚膜抗原滴度动态随访：
2018-03-13 阳性1:640
2018-03-20 阳性1:320
2018-04-02 阳性1:320
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
皮肤隐球菌病，合并肺隐球菌病可能
腹壁脂肪瘤
重症肌无力、糖尿病、高血压、胸腺瘤切除术后
诊断依据：
患者中年男性，有重症肌无力长期口服皮质激素治疗、糖尿病、胸腺切除术病史，免疫功能低下，本次疾病主要表现为左下肢皮肤红肿进行性加重伴破溃，亚急性起病，病程达3周，无发热但血白细胞和中性粒升高，C反应蛋白轻度升高，血隐球菌荚膜抗原1:640。下肢病变皮肤活检标本，基因二代测序检出隐球菌核酸序列，微生物培养分离出新生隐球菌，皮肤病理镜下见真皮层内可疑孢子样物伴肉芽肿反应，有坏死，PAS和六胺银染色均阳性。青霉素及头孢菌素抗感染治疗效果不佳，换用大剂量氟康唑治疗后，左侧下肢病灶较前明显好转，故皮肤隐球菌病诊断明确。胸部CT见右肺近胸膜处多发小结节，氟康唑治疗后复查胸部CT示肺小结节似略有吸收，故考虑合并肺隐球菌病可能。
患者腹壁包块活检，病理为增生脂肪组织，微生物检查和mNGS均未发现微生物证据，抗感染治疗后包块未见明显缩小，因此腹壁包块诊断为脂肪瘤，不存在感染或合并感染情况。右侧腋窝皮肤发红之结节，氟康唑治疗后有所缩小，但尚不能完全评估是否为隐球菌感染。
六、经验与体会
隐球菌病的好发部位为肺和中枢神经系统，其他部位如皮肤、眼、椎骨、肝脏、肾脏、淋巴结、腹膜、肾上腺、前列腺等亦有报道，但十分罕见，常为隐球菌全身播散所致。播散性隐球菌病中皮肤隐球菌感染占15%左右，最常见于HIV患者，亦可见于器官移植者等免疫缺陷人群。本例患者因重症肌无力长期口服激素控制，同时患有糖尿病，血糖控制不佳，免疫功能低下，属高危人群。
皮肤隐球菌感染的皮损表现乏特异性，可出现丘疹、脓疱、紫癜、溃疡、蜂窝织炎、浅表肉芽肿或斑块、脓肿和窦道。HIV患者中曾见到类似传染性软疣的脐状丘疹，而器官移植患者中可见蜂窝织炎。本例患者的皮肤感染似丹毒，之前给予约2周的青霉素或头孢菌素治疗，结果无效。入住我院感染病科后，由于外周血隐球菌荚膜抗原阳性，其高滴度似不能完全解释肺部小结节为其成因，寻找更有可能的隐球菌感染灶的愿望，结合皮肤科医生的建议，进行皮肤活检并对活检标本进行多种微生物检测和组织病理的特殊染色等手段，最终获得了皮肤隐球菌病的诊断。值得指出的是，本例入院后即显示存在隐球菌感染，综合判断患者病情后，我们没有立即给予抗真菌治疗，而是在采集活检标本后才开始氟康唑治疗，此举可极大地提高隐球菌培养分离机会，使得本例患者培养证实了新生隐球菌感染，同时获得了体外药敏结果，为今后长时间的精准抗真菌治疗增强了信心。
本例患者免疫功能低下，外周血隐球菌荚膜抗原滴度为1:640，肺部近胸膜处见多发小结节，虽无头痛、视物模糊、喷射性呕吐、意识障碍等中枢神经系统症状，仍须尽早行腰椎穿刺明确有无中枢受累，这对隐球菌感染严重程度的评估及抗感染治疗方案的制定有着重要意义。入院后我们尽快安排腰椎穿刺检查，并申请头颅MRI，结果均无异常发现。
单纯的皮肤软组织隐球菌感染，即使无全身其他部位病灶，也认为是隐球菌感染的全身播散，2010年IDSA隐球菌病指南认为对于非脑膜、非肺隐球菌病的治疗须参照中枢神经系统隐球菌病。本例患者免疫功能低下，除皮肤病灶外还存在肺部病灶可能，且隐球菌抗原滴度超过1:512，符合指南中定义的隐球菌感染播散，治疗方案参照中枢神经系统隐球菌病。
参考文献
[1] Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis,2010; 50(3): 291-322.
[2] Hayashida MZ, Seque CA, Pasin VP, et al. Disseminated cryptococcosis with skin lesions: report of acase series. An Bras Dermatol, 2017; 92: 69-72.
[3] Valente ES, Lazzarin MC, Koech BL, et al. Disseminated cryptococcosis presenting as cutaneous cellulitis in an adolescent with systemic lupus erythematosus. Infect DisRep, 2015;7:5743.
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