病例讨论| 浙二神外周刊（第37期）--垂体瘤伴发鞍结节脑膜瘤——鞍区“碰撞”瘤一例报道
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病史简介
患者：男，47岁，因“垂体瘤术后6年半，双眼视物模糊1年，加重半年余”，门诊以“鞍区肿瘤”收治入院。
患者2009年9月曾因视力下降，经MRI检查诊断为“垂体瘤”（图1），行“经蝶垂体瘤切除术”，术后病理证实为“垂体瘤”（图2），MRI显示肿瘤“次全切除”（图3A），病理证实为“垂体腺瘤”，术后视力恢复正常，未行放疗。术后一年随访复查MRI显示“肿瘤部分复发”（图3B）。一年前无明显诱因再次出现双眼视物模糊，半年来症状进行性加重；无头痛头晕及多饮多尿等症状，至当地医院检查，MRI提示“垂体瘤复发”，转来我院。
患者既往有颈部肿块切除史。
图1. 第一次手术前MRI检查，诊断为“垂体瘤”。
图2. 术后病理诊断垂体腺瘤。
图3. 术后MRI检查显示肿瘤部分残留（A）,一年后复查示肿瘤部分复发（B） 。
诊疗经过
入院检查：垂体激素正常范围。垂体MRI增强提示：鞍区可见不规则等T1等T2信号肿块，大小21mm×25mm×15mm，边界清，增强后部分明显强化，视交叉受推移，考虑“垂体腺瘤复发”（图4）。双侧视力：右0.1，左0.5；视野检查示：双颞侧缺损，右侧明显（图5）。
图4. 术后6年半（第二次手术前）MRI检查，考虑“垂体瘤复发”。
图5. 视野检查示：双颞侧缺损，右侧明显。
术前讨论与手术经过：仔细分析MRI片，发现鞍上肿瘤与鞍内肿瘤并不连续，两者之间存在鞍膈界限，考虑可能为两个不同性质的肿瘤。此次肿瘤主体位于鞍上中线，故建议采用经眉锁孔手术切除。术中见典型的鞍结节脑膜瘤，在切除鞍隔处肿瘤时见部分肿瘤质地及颜色等性质与脑膜瘤不同，表现为颜色变灰色、质地软、易吸除（图6A），予全切肿瘤。术后病人视力视野明显好转，MRI显示无肿瘤残留（图6B），顺利出院。
图6. A. 术中截图，显示脑膜瘤与垂体瘤碰撞在一起，白色箭头为灰红色，质韧脑膜瘤，黑箭头为灰色，质软的垂体瘤；B. 术后MRI复查示肿瘤全切。
术后病理：提示内皮型脑膜瘤，WHOI级，并可见脑膜瘤（右上）与垂体腺瘤（左下）“完全碰撞在一起”（图7），免疫组化也证实有脑膜瘤和垂体瘤组织：EMA+，Vimentin+，PR+，Ki-67<5%，GFAP—，S-100—，Syn示垂体腺瘤成分+，CgA示垂体腺瘤成分+，CAM5.2—，P53—。
讨论
临床上，颅内同时生长着两个不同性质的肿瘤并不少见，但两个性质不同的实体性肿瘤紧挨着生长在一起，称之为“碰撞瘤”（coincident或coexistent tumor）的则很少见。鞍区肿瘤包括鞍内、鞍上、鞍旁、鞍后及鞍下肿瘤等，肿瘤性质多样化，其中垂体腺瘤最为常见。鞍区的其他病变还包括脑膜瘤、颅咽管瘤、胶质瘤、动脉瘤、垂体增生、感染及囊肿等。鞍区肿瘤一般多为单独发生，两个肿瘤同时发生也有可能，如垂体瘤伴发Rathke囊肿。但垂体腺瘤伴发其他病变的病例较为少见，特别是和脑膜瘤“碰撞”在一起更罕见。本例患者证实为垂体瘤与伴发的鞍结节脑膜瘤“碰撞”在一起。
有报道，垂体腺瘤患者术后放疗可诱发脑膜瘤的发生，通常是放疗后5年，继发的脑膜瘤通常位于放疗的区域内[1]。但是，除去放疗因素外，垂体瘤同时伴有脑膜瘤的病例则较为罕见，仅有几十例文献报道，伴发的脑膜瘤也多在颅内其他部位，如位于蝶骨嵴、鞍旁、鞍上、颅底和四脑室等部位[2]。垂体瘤伴发鞍结节脑膜瘤的病例极为罕见，目前仅有几例报道，极易被漏诊。其中，以生长激素型垂体瘤伴发脑膜瘤最为常见，这可能与脑膜瘤表达GH和IGF-1受体有关，但该机制尚未在体内得到证实[3]。生长激素抑制素Somatostatin可否控制这类脑膜瘤的生长亦不清楚，国内仅有一例垂体瘤伴发鞍结节脑膜瘤的报道[4]。
作者分析这种罕见碰撞瘤的发生机制可能为：
①存在某种引起两种肿瘤发生的共同致病因素；
②基因调节失控引起增生和新生物的形成，可能是导致脑膜瘤合并垂体瘤；
③由于脑外伤等因素诱发脑膜瘤的产生，脑膜瘤作为一种外因刺激已发生突变④的垂体细胞增生变异为垂体瘤；
⑤两种原发性肿瘤只是偶然的机会合并存在。
本例患者既往无外伤病史、肿瘤家族史，为无功能腺瘤，但有颈部肿块切除史，因此，我们推测：基因调节的紊乱可能导致该患者体内多种肿瘤发生，例如：抑癌基因缺失（LRIG1、ptenlivin），癌基因过度增殖（c-myc、c-fos）等。
回顾复习本病例2009年第一次术前MRI检查（图1）及术后MRI片（图3A），可以看到鞍隔上方，鞍结节处有一增强均匀而明显的小结节样肿瘤，当时与垂体瘤相混淆了，在术后一年随访的MRI上，也可以更清楚地显示该鞍结节脑膜瘤在逐渐增大（图3B）；提示在第一次手术时，垂体瘤与鞍结节脑膜瘤即已同时存在，并“碰撞”在一起了；首次手术后也未行放疗。故考虑该“碰撞瘤”为两个独立起源的肿瘤，只是垂体瘤生长过程中突破了鞍隔，与鞍结节脑膜瘤完全融合在了一起。
处理这样的“碰撞”肿瘤，有报道一般采用分次切除法，先药物控制或者经鼻手术处理垂体瘤后，再对脑膜瘤进行随访或者手术切除[5]，手术入路可采用翼点、额下、眶上入路等。我们第一次手术当时尚未确认有碰撞瘤，也是仅采取了经蝶垂体瘤切除术。随访发现脑膜瘤逐渐增大，并引发视力下降，提示若在第一次手术时考虑有碰撞瘤存在时，一次手术同时处理两个病灶还是有必要的。目前，神经内镜手术不断发展，可以提供颅底手术足够的暴露空间，使得一期手术同时切除“碰撞”的垂体瘤与鞍结节脑膜瘤成为了可能[2]。2007年，Prevedello报道了首例神经内镜下经鼻-蝶窦入路一期切除垂体腺瘤伴发鞍结节脑膜瘤的案例[2]：52岁女性患者，持续头痛伴右颞视野缺损，MRI提示鞍区肿瘤伴鞍上脑膜瘤，术者内镜下先切除垂体瘤后打开蝶骨平台切除鞍结节脑膜瘤，术后病理也观察到两种肿瘤细胞。作者认为神经内镜可提供更好的视野和暴露，随着器械的发展，神经内镜下手术可以改变传统的分次开颅手术切除“碰撞”肿瘤的治疗策略。2014年，Mahvash报道了一例36岁女性患者，额部疼痛伴右眼视野缺损行影像学检查发现鞍内病变和鞍上病变伴有脑膜尾征，内镜下经鼻蝶手术后证实为垂体瘤伴发鞍结节脑膜瘤[6]。此外，Ruiz-Juretschke报道了一例61岁患者，视力下降双颞侧偏盲检查发现鞍区肿瘤，术前无肿瘤放疗病史，内分泌激素均在正常范围内，内镜经鼻蝶切除肿瘤术后病理提示脑膜瘤细胞和垂体瘤细胞，免疫组化提示GH和LH阳性[7]。术后患者再次行脑脊液鼻漏的修补术。该病例MRI显示垂体瘤和鞍结节脑膜瘤是完全连续的，没有明确的分界，这与先前的病例不同变[5,6]。2015年，Karsy报道了一例70岁女性患者，因精神改变MRI检查发现鞍区病变伴有脑积水，术后病理证实肿瘤同时存在垂体瘤细胞和脑膜瘤细胞[8]。但我们发现：上述病例神经内镜经鼻术后脑脊液鼻漏的并发症的比例较高变[2,7]，因此，对于这类鞍区“碰撞”肿瘤患者的手术方案的选择仍值得商榷，要根据术者的技术和经验来选择。
本病例也提示我们，在发现鞍区不同影像学及生长特点的肿瘤，中间还有“界线”存在时，需要考虑鞍区“碰撞”肿瘤的可能。对于这种垂体瘤与鞍结节脑膜瘤伴发的“碰撞”肿瘤，神经内镜下手术提供了一期手术切除的可能，还是值得去实践和探索。对于发病机制仍需进一步研究。
参考文献
1. Cahan WG, Woodard HQ, Higinbotham NL, Stewart FW, Coley BL.Sarcoma arising in irradiated bone: report of eleven cases. 1948. Cancer. 1998; 82(1): 8-34.
2. Prevedello DM, Thomas A, Gardner P, Snyderman CH, Carrau RL, Kassam AB. Endoscopic endonasal resection of a synchronous pituitary adenoma and a tuberculum sellae meningioma: technical case report. Neurosurgery. 2007; 60(4 Suppl 2): E401.
3. Friend KE, Radinsky R, McCutcheon IE. Growth hormone receptor expression and function in meningiomas: effect of a specific receptor antagonist. J Neurosurg. 1999; 91: 93---9.
4. 常亮，张学新，张锐，李海波，苏君，张磊. 鞍结节脑膜瘤合并垂体瘤1例. 中国微侵袭神经外科杂志. 2006, 11(12): 531-531.
5. Abs R, Parizel PM, Willems PJ, Van de Kelft E, Verlooy J, Mahler C, et al. The association of meningioma and pituitary adenoma: report of seven cases and review of the literature. Eur Neurol. 1993; 33: 416---22.
6. Mahvash M, Igressa A, Pechlivanis I, Weber F, Charalampaki P. Endoscopic endonasal transsphenoidal approach for resection of a coexistent pituitary macroadenoma and a tuberculum sellae meningioma. Asian J Neurosurg. 2014; 9(4): 236.
7. Ruiz-Juretschke F, Iza B, Scola-Pliego E, Poletti D, Salinero E. Coincidental pituitary adenoma and planum sphenoidale meningioma mimicking a single tumor. Endocrinol Nutr. 2015; 62(6): 292-4.
8. Karsy M, Sonnen J, Couldwell WT.Coincident pituitary adenoma and sellar meningioma. Acta Neurochir (Wien). 2015; 157(2): 231-3.
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科陈盛整理，张建民教授终审）
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