王四进经方讲座-38-辅行诀之甘咸除燥法,酸甘除逆法,真武汤证,猪苓汤

   1.甘咸除燥法，甘味的药属土，跟肾水的关系比较大。燥为水气不足、水火不交之象，秋天会产生秋燥。秋天收止水火，各返其宅，水火不相交了之后出现燥气了。甘为土之用味，土能保湿、容纳水液、保持水分，水肿病就不用炙甘草，用了会不利于水的排出。

    水足可止津耗，水足了就不怕津液的耗损。甘为水之体味，肾为水之所归，有归纳水液之功。引路归位，化气化津，顺行五谷的运行，将水液归到膀胱。咸味是肺的体味，金能生水，为水之上源。还是火之用味，水必须得到火的气化，才能水火相交变成津液。水得火则气升而燥除，所以就水火相宜。甘味能把水补足，咸味能把火的功能调动起来了，就能把燥气除掉。

    辅行决讲的是中医里难理解的气味化合，但是陶弘景写书时就说，一般的大夫不用学这个。就学四气温热寒凉就行了，要做深入研究就得学这个气味化合，比较抽象但确实是他和张仲景、伊尹组方的原则。我们直接用就行了，不知道古人是如何研究出来的，现代科技也不能证实这些。这就是不可思议的地方，咱们能理解多少算多少，需要大家去领悟这些事情，大家从张大昌及其弟子的多年研究和张仲景的方子去研究。

   张仲景的调胃承气汤里面的芒硝和大黄是咸味的，炙甘草是甘味的，可以治疗但热不恶寒、蒸蒸发热，就好像在蒸笼里蒸一样的发热，呼呼的往上冒热气。心里比较烦躁，其实是肠胃里面的燥热之气，还不一定形成了粪块燥屎。因为阳明主燥，热厉害了就是大承气汤证，调胃承气汤证还没有那么厉害，但他的燥烈之气已经形成了，按倪海厦说是燥烈之气淤积在了胃下的十二指肠。

   按肚脐上面如果疼的话，就是调胃承气汤证。如果是肚脐以下按着疼，就是小承气汤证。如果两边疼的话是大承气汤证，因为部位在大肠了，燥屎已经结在大肠了。这个办法我用过，效果还可以。这个人长期胃不好，按他肚脐上面就不让按，他的十二指肠就溃疡有炎症了，用了一段时间的调胃承气汤证以后再按就不那么疼了。这种病在傍晚的时候有点热和烦躁，那是日晡潮热、阳不归阴了，日晡就是太阳快下山的时候，到那个点就像潮水一样热了。有可能出汗，有可能不出汗，不是虚汗是实汗。

   咸能软坚散结，把粪块打开，把里面不好的东西清出来。炙甘草可以保存津液，芒硝的作用是迅速增加肠道里的水分，使组织液很快脱水，渗入到肠道里面，然后排泻出来。大黄加速肠道的蠕动，炙甘草可以解肠道腐败的细菌产生的毒素，还可以保住真正的水分不全泻掉，保存人的正气。

   还有一个大黄甘草汤，可以治疗食已即吐的病人，吃了东西就得吐掉。相当于咱们现在幽门梗阻，胃上口是贲门，胃下口是幽门，可以通到十二指肠。幽门梗阻就是幽门发炎或长肿瘤梗阻住了，食物走到这里走不动，就会返回来吐出去了。咸味的大黄就能攻坚，不管是恶性的还是良性的肿瘤，都可以用它解决。

   我曾经用这个小方治疗过一个小动物，我家有个小狗几天不吃东西，特别瘦还老吐，但是肚子上半截胀的就成圆的了，我就知道它不是在肠道堵着，可能是吃到什么不好消化的东西了，它肚里的气不往下排都胀到肠胃里面了。我给它熬了一点大黄甘草汤，用针管在上午给它打进嘴去，到下午五六点的时候，它就拉出来很多粪块就好了。要是不管它肯定必死无疑，所以张仲景的方子都是立竿见影的，小方能治大病，真能解决大问题。幽门梗阻临床上经常见，西医还得做手术，中医两味药就解决了。

   这也是伤寒论流传下来的根本原因，一些大病很多医生看了都没办法了，用经方药味越少效果越高。不要小看小方子，化合出来的效果特别厉害。有寒燥也有热燥，排大便一般都是阳热的症状，阴证的燥也要用温性的药。正常的人水火是相交的，下面的火不足，不能气化水也会出现燥。就会出现口干的真武汤证，往往是水液代谢不好。真武大帝是管水的，用附子、茯苓、白术、白芍、生姜，附子可以化气行水，水气才能循环，这就是寒引起来的水不化气。

   还有个猪苓汤，有甘味的猪苓、滑石、茯苓和咸味的泽泻、阿胶。有的是单纯的甘咸除燥，有的是和别的方法掺和到了一起。大家应该一看到这些药就知道这些方法起什么作用，这个方子可以治疗脉浮发热、渴欲饮水、小便不利的症状，这个方子本身在治燥的阳明篇。主要是水热互结于下焦膀胱，热就是炎症，就是现在的泌尿系感染、肾结石、膀胱结石、尿结石、膀胱炎，泌尿系的四急症就是尿疼、尿急、尿频、尿少，一会儿就想尿，说尿就得尿，这个病是热证。急性前列腺炎有点这个症状，慢性前列腺炎就是肾不化气的寒证，上岁数了也是尿不出来。

   用三种甘味药是用茯苓泻中焦脾胃的水，猪苓可以泻膀胱里面的水，滑石可以通利小便，把水和石头加上热气一起泻下去，这三种药各有各的用处。还怕石头划破血管，就用阿胶把血止住，他考虑的非常周到。咸能软坚，能把石头打碎。如果石头较大打不碎，再加上茯苓盐术汤，里面的几克戎盐就是青盐，青海那个地方产的盐，就可以把结石打碎，再通过利尿排出来。

   2.酸甘除逆法，酸是肺的用味，肺主金克木，所以它的作用点在肝木上，因为肝阳上亢的情况比较多。逆就是所有该顺的地方不顺，反其道而行之上来了，有气血、气机、水火、阴阳等各种因素。常见的是高血压、脑出血、脑梗、甲亢，不按正常的经络循行走了。病机是风火上冲、土虚木摇，风性急而善冲逆。肝风内动比较厉害，都是脑溢血等一类的急病，所以要用大量的酸甘药去解决。用肺之酸味收而止之，肺主金可以克木，用酸味去克制肝木过旺。辛味升发过旺肯定用酸味药去克制、收敛它，又用土之甘味缓而制之。甘苦急，急食甘以缓之，肝的用味太旺，风性特别急躁，能摧枯拉朽，就像龙卷风把所有的东西都毁坏了。把人的脏腑都冲破了，力量特别大，要用甘味药制约它，用甘去缓它，用酸去收它。

   伤寒论了里面有个著名的奔豚汤，张仲景治奔豚气有两个方子，另一个是桂枝加肉桂汤。奔豚汤很少介绍，它的症状是气上冲胸、腰疼、往来寒热，就好像有个小猪往上拱一样，感觉下面有一股气顶到上面了，顶得特别难受，一会儿就是一阵儿。不是打嗝，打嗝叫呃逆。有甘味的炙甘草、葛根、当归，葛根可以走筋脉、起阴气，养津，这种东西在地下长得几十米特别长，能补足经脉里的津液，风就是津液不足、水气不够了，水不涵木了，止口渴、治痉病就要加上葛根。

   奔豚汤中的甘味药炙甘草、葛根、当归可以补肾体，缓肝急、补脾的作用，肾主水，水能养木，就能缓解肝风。木必须长在脾土上，脾土旺了木才能生长的比较好，所以治肝一定要把脾土和肾水管好。酸味的芍药可以泄肝火，收敛肝气往下降。最普通的痉病就是腿肚子转筋、腓肠肌痉挛，就用芍药甘草汤治疗，三四十克白芍都行，十五克炙甘草，一剂药下去就不转了，不用管它缺钙不缺钙。

   手抖就是土虚木摇了，还涉及到脾土和肾水，就是现在说的帕金森症，或老年痴呆症。喝酒多了手抖就是伤到肝了，肝的津液不足了，咱们现在讲的是用药味的变化去治他。以前就需要补肝阴了，就用白芍和当归去养肝，现在知道真正起作用的地方就在气味化合上。古代赤芍和白芍不分都叫芍药，苍术和白术不分，现在分出了赤芍和白芍，都是取它的根入药。真正的白芍不白，是透明的胶质样的东西，微微发红的是正品，惨白惨白的质量不是太好。赤芍和白芍不是一种东西，是跟桂枝一样的红色木头根。

   白芍可以助肺用、主收敛，有个非常奥妙的是甘李根白皮，以前以为李子是酸味的木果，这是有酸甜味的李树根的白皮，这是治奔豚病的主药。神农本草经说它的气味是酸甘，性质是大寒，主消渴，止心烦，还有个最主要的功能是逆奔气，就是治疗奔豚气。就跟桑根白皮一样，这个李根白皮不太常用，一般的药店不好找。因为奔豚病不太多，但是这一味药就治了这个病了。

   奔豚汤里还有川芎、黄芩、半夏、生姜，这就好像小柴胡汤的思路了，因为他有寒热往来、半表半里。酸甘除逆以后还得和解少阳，清了肝火又走胆经，把胆火降下来。这种奔豚气主要是在肝胆上，这也是辛苦除痞、辛开苦降的办法，可以治胸闷痞满的症状。

   金匮要略的痰饮咳嗽篇里面有一篇文章，说用青龙汤治疗咳嗽哮喘，下去后如果多唾口燥，寸脉沉尺脉微。就是用药不对了，本来的燥渴证却又用了燥药，就引动肝风了。就造成风木耗津、肺气上熏，尺寸脉都比较弱了，上下都没有阳气了，手足厥逆因为脾主四肢，土败导致手脚冰凉。

   上面的心火阳气不足了，君火不明相火就上冲，虚火从少腹就冲到咽喉。这样的病人脸比较红，好像喝醉酒一样。阳气不足下面寒水过旺，下面没有阳气小便就不利了，还有头晕咽干。这种症状就比较复杂，土败后火亏了，肾水就上去了。这么复杂的病张仲景用一个小方就治了，有茯苓、桂枝、酸味的五味子和甘味的炙甘草，五味子收敛虚阳之气，炙甘草可以强心益脾。桂枝强心阳，茯苓解肾水，一个强火一个泄水。心阳不足才造成下面寒水上冲咽喉，该往下走的阳气往上犯了。

   茯苓生在松树的根下，几十年都不出来，白色的,虫子也不蛀。它是一种菌类，冬天的苍松翠柏叶子也不落，特别旺盛。冬天是寒水之气，它在水气最旺的时候的树根下，属于阴中之阴。它的味是淡的，是在至阴的地方生长的至阳的东西。而且和松树一样坚贞不屈，有不变质的性格，它能在最阴的地方把阳气吸收下来。人身的至阴之地就是肾水，它能把上面的水液和阴气化掉吸收下来，所以辅行决里面甘味补肾茯苓是主药，对肾的阳气特别有好处。它还不是潜阳药，但是有那个功能。甘淡渗湿属阳，就可以用在肾水不足、阳气不够、小便不利了，中医就是利用了这个天地造化出的东西。

   茯苓是强心利尿药，水过多就克到心火，所以张仲景只要遇到心下悸、寒水凌心的情况下都要用到茯苓。茯苓和桂枝相结合，桂枝强心阳补火，茯苓泻肾水，就能调整过来。有个方子叫茯苓桂枝五味子甘草汤，就是按这四味药的名字叫的，可以治这冲逆之气。桂枝、五味子和茯苓都是三两，就是现在的二十四克左右，炙甘草十五克。以前我们上学的时候一两按三克算，量就太小了。到民国的时候就兴了几钱了，一个朝代一种度量衡，咱们很少用到几钱。伤寒论里面讲的都是两，咱们还使用两和克换算，不用几钱、几里、几铢，能开方抓药就行了。

   金匮里面还有一个麦门冬汤，治疗火气上逆，咽喉不利，止逆下气者，麦门汤主之，还可以治疗虚热肺痿。它的配伍是酸味的麦门冬，辛味的半夏、甘味的人参、炙甘草、粳米、大枣，但是我尝着麦门冬也不太酸，它不是按口尝的味道，而是按它的功能，它是治疗肺病的主药。它是秋天收收获的，含津液比较多，是按它的气味形成的时间还有色白定性的。这里的酸甘除的是虚火气上逆，尤其是得了热性病以后，肺里面比较燥，消耗人的津液。造成干咳，气顺了就不咳嗽。

   很多朝代都在争论半夏这味药，之所以在一片清凉滋阴的方子里加了辛燥的半夏，是为了降胃气，只有戊土降辛金才能降，胃气降则肺气降。半夏当生夏之半，到夏之半它才开始长下面的块茎，到秋天才能长成。所以它得了很厉害的秋季的清降之气，而且它色白、圆形都属金，它是一个右降的东西。夏之半就是夏至前后，夏至就是夏天过了一半了。

   【附录】 奔豚汤；清热降逆

    奔豚汤方出《金匮要略》奔豚气病脉证治篇：“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”原方组成：黄芩、葛根、李根白皮、半夏、生姜、当归、川芎、芍药、甘草。功能：清热降逆，和血调肝，主治肝郁化热所致奔豚证。笔者临床中紧紧抓着本方肝郁化热，气血上冲之特点，古方今用，广泛治疗肝胆、脾胃疾病和杂病，取得满意疗效。

   1 血管神经性头痛

　　患者，退休教师，男，65岁，2+月前因发热、头痛、腮肿到我院就诊，西医按腮腺炎治疗1周后痊愈。1周后突发头痛，经多次治疗1月余，未见明显好转，转求中医治疗。

    刻诊：右侧头痛伴右耳痛，右耳上下拘急不舒，时发时止，头痛呈胀痛，痉挛痛，牵扯痛，自觉有一股灼热气，从右侧牙缝往头上窜，心烦，时腹微痛，喜深吸气，头颅CT、TCD颈椎片未见异常，BP 140/90 mm Hg，舌红苔黄，脉弦滑。

   诊断：偏头痛，肝胃郁热，邪犯清窍。给予舒肝清胃，降逆止痛。

    方选奔豚汤合清胃散加减：黄芩12 g，葛根15 g，桑白皮25 g，半夏15 g，生姜10 g，当归12 g，川芎15 g，芍药15 g，升麻5 g，生地15 g，丹皮12 g，羌活10 g，僵蚕10 g，酸枣仁15 g，甘草5 g，2剂水煎服，一日一剂，日3次。2日后复诊，头痛大减，心情愉悦，面部烧灼感消失。原汤去羌活、僵蚕、枣仁加钩藤，续进2剂后，述服药期间已未明显感觉头痛。偶见深吸气。上方去升麻、生地、丹皮加柴胡、枳壳、桃仁、红花，2剂后诸症皆平，随访2周未发。      

按：本例偏头痛为肝经邪热上冲所致，少阳肝经循下腹绕胃口上巅顶，肝热循经冲逆，则腹微痛，心烦，偏头痛。结合病史，患者1月前曾患腮腺炎，西医认为：腮腺炎急性期治疗不及时彻底，部分患者会并发睾丸炎、遗留神经痛。本例偏头痛从肝经入手与西医理论相吻合，肝气犯胃，肝胃郁热，胃热循肝经上犯清窍，故患者自觉有一种烧灼感从牙缝往上冲，本例中紧紧抓住热气上冲之特点，用奔豚汤合清胃散二方合用。方中川芎用量是根据杜雨茂（《首批国家名老中医效验秘方精选》）治血管神经头痛之经验，川芎宜量大力猛，取常量效差。三诊加柴胡、枳壳合成四逆散，增加舒肝理气，解郁透出邪之力。

   2 十二指肠溃疡

　患者，女，35岁，2007年8月25日就诊，腹痛3年，反复发作，每年冬春秋季即发，常于夜间痛醒，药后好转，此次复发，2月余，治疗未见明显好转，肝胆胰脾超声未见异常，胃镜示胃十二指肠溃疡，刻诊：脐上偏右腹痛，中上腹压痛，脘痞，胃灼热，心烦易怒，反酸嘈杂，嗳气，干呕纳呆，舌红苔黄微腻，脉弦。诊断：胃痛。肝胃郁热，气逆痰阻，给予疏肝降气，泄热和胃。方选奔豚汤合代赭石旋覆花汤加减：柴胡12 g，枳壳10 g，黄芩12 g，葛根15 g，李根白皮25 g，半夏15 g，生姜10 g，当归12 g，川芎15 g，芍药15 g，赭石30 g，旋覆花12 g，党参15 g，吴萸3 g，黄连5 g，甘草5 g。3剂水煎服，一日一剂，日3次，3日后复诊，嗳气干呕嘈杂反酸除，腹痛明显减轻，仍觉脘腹痛胃灼热，上方去吴萸、黄连，加木香、公英，续进30余剂，2月后复查胃镜：胃、十二指肠、食管未见明显异常。1年来该患者曾陪同家属、亲戚多次来我科看病，问及其胃病，一直未发。按：十二指肠溃疡，中医诊断为胃痛，是上消化道黏膜受胃酸和胃蛋白酶的消化作用而发生的慢性溃疡。中医认为本病是由忧思恼怒、饮食不节等使脾胃受伤，肝胃不和，久病可致气滞血瘀，脾胃阳虚或胃阴不足。可概括地分为脾胃虚寒型和肝胃不和型两类。《中医内科学》教材将胃痛分为肝气犯胃和肝胃郁热两型。分别以胃痛胀闷攻撑连胁和胃痛灼热急迫，心烦易怒，口干苦为辨证眼目。从临床看，十二指肠溃疡肝胃不和型兼有胃痛两型症状特点更常见。本例紧紧抓住肝胃气逆上冲兼痰热郁结之特点，用奔豚汤降逆平冲，代赭石、旋覆花化痰清热，祛邪扶正取得满意疗效。

   3 汗证

　患者，女，76岁，退休职工。2007年10月9日就诊，汗出异常1+周，伴咳嗽3+天。患者就诊时自述患慢性胃炎8+年。近年来冬春季易复发，2周前胃病又发，自觉胁肋疼痛，嘈杂吞酸，脘腹胀满，经治疗后胃病好转，1周前突发剑下灼热、面赤、皮肤蒸热即大汗淋漓，由于频繁更换湿的内衣，3天前新增咳嗽咳痰，胸闷心烦。查BP 135/80 mm Hg；心电图：窦性心动过速；随机GLU：6.5 mmol/L；X线片示：慢性支气管炎伴肺部感染，院外体检资料示肾功及其他指标状况尚可。

    刻诊：咳嗽，气紧，急性病容，从胸、背部各抽出一条湿毛巾示出汗之多，出汗之前自觉胃灼热，面赤，继则全身皮肤蒸热，大汗出，汗后倍感胃中空虚，心悸，昼夜发作2～3次，发过一如常人。口干，心烦，尿赤，便秘，能食消瘦，舌红苔黄，脉弦细数。

    诊断：汗证，肝胃郁热，肺中伏火，肝肾阴虚，卫表不固，给予清热和胃，滋阴降逆，固表止汗，方选奔豚汤合当归六黄加减：黄芩12 g，葛根15 g，桑白皮25 g，地骨皮15 g，半夏15 g，当归12 g，川芎12 g，麻黄根10 g，黄柏12 g，黄连5 g，吴萸3 g，黄芪20 g，熟地15 g，牡蛎25 g，甘草5 g，二剂水煎服，一日一剂，日3次，2日后复诊，大汗止，咳嗽减轻，唯其仍有阵发性发热汗出，心悸，原方去麻黄根、川芎、吴萸加龙骨、柴胡、潞参、干姜，2剂后复诊，诸证皆去，原方续2剂同时给予胃宝颗粒1周巩固治疗。

     按：本例汗证为阵发性汗出异常，属西医植物神经功能紊乱。西医认为慢性胃炎反复发作日久不愈，容易导致胃肠以外的植物神经功能失调。中医认为汗证是由人体阴阳偏盛偏虚，腠理不固。汗液外泄失常所致，单纯的汗证易治，继发于其他疾病过程中的汗证往往病情较重，在治疗汗证的同时须治疗原发病。本例胃病日久，肝胃郁热留伏，反复发作，肝肾之阴被灼，阴虚火旺，虚火伏肺，导致肺胃气逆，咳嗽，皮肤蒸热，盗汗，宜清热育阴，标本兼治。案例中奔豚汤合泻白散清肝胃肺之伏热，降逆平冲和胃止咳，当归六黄汤育阴泻火，调和营卫，共收标本同治，敛汗和胃之功。

     李某某 女 64岁 衡阳市人 2009年5月住院

    病例简介：患者系我科同事之母亲，因为发现血压升高5年，头晕心悸1周入院。既往有高血压病史，冠心病病史，偶发室性早搏等病史。服用西药拜新同，倍他乐克，松心养心胶囊以及数种中成药，血压控制尚可。近一周来无明显诱因出现头晕，心悸，遂入住我科。

    入院症见：头晕，头痛，阵发性心悸，全身胀痛不适，口干口苦，大便干结，舌苔薄黄，脉弦滑。素体性格急躁，言行举止给人一个感觉就是“急躁”。入院后常规检查基本正常，心电图：频发室性早搏；心肌缺血。心彩超：心律失常，频发室性早搏；EF、FS值均正常。与西药常规拜新同降压，倍他乐克控制心室率，舒血宁改善心肌供血等处理后，中药与镇肝熄风汤加龙胆草6克数剂后头痛头晕，口干口苦，大便干结等症状缓解，但是心悸怔忡数天症状未见减轻。

   一天早上查房，患者诉心悸时作，发作时自觉有气从腹部上冲至心胸，烦躁不宁，数分钟后可以自行缓解，每天数次，伴有上腹部疼痛时作，口干微苦，舌偏红，苔薄黄腻，脉弦滑。

   仔细分析患者体质及症状，断为“奔豚证”，故停用西药针剂，改纯中药治疗。奔豚汤主之。

    方药如下：

   甘草10 川芎10 当归10 法夏15 黄芩15 葛根30 白芍25 桑白皮20 生姜6片 大枣12粒

   2剂。

   当天服药，晚上电话询之：效果甚佳，心悸怔忡之症明显减少。尽剂，心悸豁然而止，数次把脉及心脏听诊未见明显的室性早搏。患者及同事甚为高兴，嘱其改以往急躁之性格，调情志，续服奔豚汤7剂善后巩固。至今病未发。

   自按：奔豚之证，临床并非少见，有典型者，也有不典型者，去年学习金匮开始，重新审视奔豚汤，去年年底遇到一例典型者与该方患者因外出出差未服用中药，故未追踪到该方的疗效。遇到本例的时侯，我停用了针剂（降压药及倍他乐克未停，患者一直服用两个药，心悸病未见改善），即是想观察该方的疗效，果然仲景之方不负众望，收效颇佳。

   翻开恩师熊继柏老师的经验集中也有奔豚汤的案例，大家可以参考，恩师的那个案例比我这个病例更加典型。无独有偶，刚接到婶妈的电话：心悸，气冲，胸胁胀痛时作，呵呵，去年投镇肝熄风汤获效，今持前方服用无效，恍然大悟――此亦是奔豚汤证也，径投奔豚汤原方。。。

     甘草6克(2兩) 芎藭6克(2兩) 當歸6克(2兩) 半夏12克(4兩) 黃芩6克(2兩) 生葛15克(5兩) 芍藥6克(2兩) 生薑12克(4兩)甘李根白皮12克(1升) 

上藥九味，以水1.2升，煮取400毫升。溫服100毫升，日三服，夜一服。

     【解说】本证为肝郁化热之奔豚证。冲脉隶属于肝，起于下焦，上循咽喉，若惊恐恼怒，肝气郁而化热，挟冲气上逆，则发为奔豚。发时，少腹有块突起，上冲咽喉，发作欲死。方其上冲，气促而腹痛；及其下行，气平而痛定。往来寒热，为病在肝(胆)之征象。故治疗当以疏肝清热，降逆止痛为法。本方主用李根白皮，《本草别录》云：“李根白皮，大寒无毒，治消渴，止心烦逆，奔豚气”。“肝欲散”，故以生姜、半夏、生葛辛以散之；“肝苦急”，故以甘草甘以缓之；肝“体阴用阳”，故以当归、白芍、川芎入血以养之柔之；胆宜降宜利，故以黄芩苦寒以清泄之。本方不惟治奔豚气，凡肝郁化热，其气上逆之证，皆可运用。

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