费迪南德·霍德勒（Ferdinand Hodler，1853-1918）《疲惫的人生》（1892），德国慕尼黑新绘画陈列馆（Neue Pinakothek）藏
痛苦和疾病的社会根源：现代中国的抑郁、神经衰弱和疼痛
Social Origins of Distress and Disease: Depression, Neurasthenia, and Pain in Modern China作者：凯博文（Arthur Kleinman，哈佛大学医学院、人类学系、全球卫生与社会医学系、费正清中国研究中心）
我坚持认为，没有一个“真正的”世界，没有一个唯独、现成、独立于所有形式和想象的绝对现实。而是有许多正确的世界形式，其中一些与其他形式不可调和。因此也有若干世界。与其说一种世界创造出一种形式，不如一种正确的形式造就了一种世界。显然，正确性必须以其他方式确定，而不是通过将一种形式与一种世界相对应来确定。
——纳尔逊·古德曼（Nelson Goodman）
Neurasthenia and Somatization
我讲述的案例表明，在中国人日常的生活世界中，严重的工作、家庭、个人和政治问题的特殊组合导致了躯体化（somatization）。某些情况下，性格（personality）起着核心作用；在某些情况下，起核心作用的可能是生理机能的紊乱、文化价值取向、工作或家庭困境的特殊状态。在某些情况下，单一因素在塑造躯体经验的轨迹中影响最强；大多数时候，问题由彼此加强的各种因素构成。某些案例或多或少揭示出中国历史和文化背景的特殊之处；某些案例基于全球性的意义（meaning）和社会结构（social structure）背景，是人类痛苦的共同来源。有些问题至少可以补救，许多问题则不能。在许多案例中，躯体化是无法适应的事；但读者可能会同意，在某些案例里，躯体化可以被适应。在接下来的讨论中，我将试图解释这些案例体现的问题及其意义。我们要理解躯体化，最好基于当今医学人类学对病症（illness）和疾病（disease）的一般区分。我们生病的时候，我们首先会体验到“病症”。也就是说，我们会感知、标记、沟通、解释和应对症状。我们通常不是单独做这些事，而是与家人、朋友、同事及其他社会网络成员做这些事。在这个网络中，我们给病症分类、权衡取舍。个人、沟通和文化规范指导着这种生活经验。也就是说，共同的文化信仰（关于身体、自我、特定症状和普遍意义上的病症）限定了我们具体的社会情境。种种具体的社会情境和个人压力共同解释了我们与他人他人的意义，使我们了解如何采取行动关注并掌控它们——生病时如何协商，如何沟通病痛，如何诊断和治疗等等。在地方文化中，这些理解可能或多或少有某种标准。因此，在每个社会群体中，当我们谈到性格、应对方式和过往的经验时，都有许多不同的方式来表达意义，这些方式允许群体进行沟通和评价。病症的第二种意义与某些疾病紊乱（disorder）在特定社会中的文化意义有关。麻风病和中世纪晚期欧洲的瘟疫、维多利亚时代的性病、古往今来中国的精神疾病、现代西方的癌症和艾滋病，每一种疾病对病人都有独特而显著的意义。因此，这个意义上的病症意味着对身体过程的感知和监测，意味着使病症构成生活经验的行为。文化意义上的疾病紊乱将这些意义带给病人和他们的社会网络。在第三种意义上，病症就像一块海绵，吸收了我们每个人的个人生活和人际关系的特殊意义。西方社会破产的商人罹患心脏病时，可能也伴随着婚姻破裂、酗酒和与之相关的家庭暴力，伴随着中年危机（身体形象的改变、认命等等）。在我的案例中，一名三十多岁性格孤僻的中国工人（曾经的“红卫兵”、下乡知青、在“文革”中受到教育、职业流动和家庭等多重损失）受困于慢性病病症，治疗身体不适的时候，需要应对症状扩大和伤残恶化带来的心理和社会忧虑。弗洛伊德主义者和现象学家展示了病症如何在内心深处结晶。身体的过程（中介）将这些病症与苦难的道德和宗教维度结合起来。关于后者，佛教神学和传统基督教末世论成为平衡苦难（威胁、惩罚、损害）的杠杆。普莱斯纳（Plessner）认为，人类的基本性质是身体经验的中介性质。我们单独有一个生病的身体。这个“病体”以一种非二元论的方式单独在那里，成为了身体经验的中介性。如此看来，病症既有生理含义，也有社会含义。在以身体为中介的社会现实生活经验中，病症是一座象征性的桥梁，是将失败与头痛、愤怒与眩晕、失落与疲劳联系起来的社会躯体之网。作为道德主体的病人可能意识到病症的意义。另外，研究者或临床医生将这些意义解释为在特定社会结构中由特定的人经历的特定问题。病症常常传达了多种意义，因为它在主体和结构之间摇摆不定。例如，哮喘这样的慢性病可以导致工作、学习、婚姻、性关系的失败，也可能带来原本无法获得的社会支持（例如，来自疏远配偶的爱和援手）。病症可能增强相对无力之人的能力，但同样的病症在不同人身上也可能导致更大的无力感。医学专家认为，隶属同一文化的病人和医生会对病症的含义持共同的看法。但在临床过程中，通常会发生一次根本的变化。医生开始把病人的不适理解为疾病——也就是说，把病人的不适看作职业的、疾病学体系中的一种特殊异象，给它冠以标签，进行解释和治疗。对于过度口干、排尿和饥饿的病人，受过生物医学训练的医生会寻找证据来确定此人是否患有糖尿病；对于慢跑或爬楼梯到卧室时胸痛的病人，医生会从心脏压力测试和心电图中获取数据，以检验冠状动脉病变的假设。通过这个过程，非专业经验的“病症”变成了生物医学解释的“疾病”，临床实体被物质化（materialize）为“某种真实之物”（a real thing）——胰腺功能紊乱，冠状动脉通道变窄等等。医生建构了一种新的社会现实（尽管是一个受生理学制约的辩证现实）——疾病。医生对疾病的解释和社会对疾病的理解也会影响病人对疾病的思考和生活。想想体重下降的病人被医生诊断为癌症后，病人的生活会发生怎样的变化？事实上，在生物医学的观点中，疾病是一种生物结构或功能的异常（abnormality），是病症的根源。比如，赫尔曼（Helman）证明，哮喘和溃疡性结肠炎的不同生理结构形成了每种疾病的病人特有的解释模式。然而，正如艾森伯格（Eisenberg）所言，某种疾病和病症之间的相互作用很复杂。在一个慢性病的病程中，任何方面都可能成为病情加重或缓解的主因。疾病的生物医学定义尤其重要，因为在大多数社会中，它们享有官僚制度定义“缺陷”（disability）的文化权力。南迪（Nandi）指出，在殖民状态下，这种来自西方文化语境的定义被强加给殖民社会，成为一种强大的现实，改变了殖民者对其内部和外部世界的感知和创造，这种观点引发了我们对与疾病专业定义相关的文化权威的思考。这些疾病的含义与那些附加在病症经验上的含义明显不一致。正是这种“真实”文化含义的差异赋予了疾病与生俱来的模糊性，并使非专业人士和专业人士的观点趋于两极化。让我们把“疾病”和“病症”的区别首先应用于躯体化，然后再应用于神经衰弱和抑郁症。在我对躯体化的表述中出现了两种情况，一种是身体不适（physical complaints）被表达出来，但从生物医学的角度看，无法检测到相应的有机病变；另一种是身体不适被放大，以至于症状学（symptomatology）和感知到的缺陷超过了特定病理病变的预期。我说过，抑郁症、焦虑症等精神疾病都可能产生这两种情况。心脏病病程中的重度抑郁症会延长康复时间，加重症状，极大地恶化缺陷。所有这些都可以通过有效治疗抑郁症得到扭转。恐慌症在没有任何其他病症的情况下也可能产生诸如心血管疾病、呼吸系统疾病、癫痫和其他医学疾病的缺陷性身体症状。当恐慌症得到缓解时，身体上的症状也会得到缓解。梅凯尼克（Mechanic）的研究表明，压力可以如此影响一个敏感的人，以至于完全正常的身体反应被误解为疾病的症状；或者更有可能的是，情感和个人痛苦的心理生理相关因素被放大，被标示为疾病。当这种情况发生时，出于个人和文化的理由，心理和躯体症状可能不会被区分开来，因此不会被单独表达。事实上，在文化和个人通过非二元论的视角监测“身体—自我”的那些地方，它们是不可区分的。个人身体不适是身体症状，而不具体关乎抑郁、焦虑或愤怒情绪。在病人的社会群体和他自己的解释模式中，可能隐含着如下理解。这些身体不适传达了综合的心理和身体意义。然而，生物医学专业人员带给临床的二元论框架和生物还原主义（biological reductionism）迫使医生诊断身体的疾病。此外，许多适用于这种个人痛苦综合征的非专业术语也强调生理特性。通常，对个人和家庭痛苦的社会心理看护（care，或译作“照护”）间接假定了身体不适是“医学”治疗的一部分。B. Social Uses of Somatization 如上文所言，躯体化从与医学或精神疾病相关的病症经验中产生，或者从与压力相关的应对行为中产生，或者当医生关注躯体时，由于没有认识到这些行为是“生物—心理—社会”的整合，将它们作为疾病实体进行标记和治疗而产生了还原主义的倾向。在慢性病的病程中（比如与肢体轻微创伤有关的慢性疼痛综合征），心理和社会因素（比如不自觉地想依赖他人，非常想获得经济补偿、想离开学校，想避免尴尬、间接表达对配偶的怨恨，等等）都可能放大症状。如果个人因为这些症状而得到进一步奖励（伤残的经济补偿或疏远配偶的爱和关心），那么随着时间的推移，它就会凝结成慢性躯体化行为。这种模式在临床文献中有许多记录。如果持续下去，这种行为往往会导致医疗资源的误用和滥用，导致不必要甚至危险的检查，导致不适当和不良的治疗，导致医源性疾病（iatrogenesis）的发生，加剧个人和家庭的痛苦，从而成为医疗系统和社会的主要负担。例如，慢性疼痛综合征是美国伤残的主要来源之一。早期识别和适当的治疗可以防止急性和亚急性躯体化变成慢性躯体化。一旦慢性躯体化被定性为一种疾病，它就很难逆转，因为慢性病和疾病之间复杂而强大的相互作用容易形成恶性循环。然而，这只是其中一种恶性循环，尽管保守的政客们喜欢在公众面前大肆评价这种恶性循环，说这是自愿滥用伤残救济制度的例证。大多数恶性循环都非自愿。它们既由重要的生理病理学驱动，也由与社会心理过程的动态关系驱动。说出反例也很容易——恶性循环主要由生物机制痛苦的积累和其他与工作、阶级有关的并发生理负担驱动，比如高强度工作和与工作有关的伤害造成的背痛、在矿场工作几十年的自然后果（尘肺病造成的呼吸短促）、在工作场所接触致癌物（造成癌症），等等。我们的一些案例证明了由压迫性的社会结构和可怕的工作条件驱动的恶性循环。A型性格（表现欲和竞争性很强、急躁、缺乏耐心、对时间有紧迫感的人群）与其说是一种自愿行为，不如说是性格和资本主义奖励结构之间辩证关系的产物。这是生活复杂性之所在，我们中的许多人经历了各种恶性循环的混合，而不是单一的、“纯粹”类型的恶性循环。躯体化通常被认为是“不适应的表现”（maladaptive），它已经被医生或在疾病流行病学框架内工作的社会科学家研究了很久。许多精神病学家似乎认为，躯体化肯定是病态的。然而，人类学家认为，痛苦的躯体意味着一系列文化语言（idiom），阐述了宗教、亲属关系、道德、自然、医学和政治方面的痛苦，以便有效地应对它。尼希特（Nichter）以南印度哈维克（Havik）妇女为研究对象，介绍了个人和社会的躯体化。除了说明其适应性和病理方面的问题外，他还介绍了躯体化作为个人和社会适应性应对的例子。他的研究表明，躯体化可能通过饮食、身体结构、妇女和儿童的共同问题、生殖和儿童发展的生理学、共栖（commensality）、性和其他生物范畴的独特文化语言而发生。帕森斯（Parsons）描述了汤加的一种沟通症状、协商疾病发作的亲属惯用语言。陶希格（Taussig）和科马罗夫（Comaroff）也提过有效表达政治反对意见的症状语言。我在台湾的民族志研究和在美国的临床实践中也观察到了躯体化的适应性例子，同样遇到了一些表达躯体化的语言。我们1983年在湖南的研究数据表明，大量的躯体化病人（特别是那些身处基层保健环境中的病人）不能被诊断为患有精神疾病。有几个案例说明，躯体痛苦的语言对病人来说可能是适应性的（在有一个案例中，全家都是如此），尽管我所描述的大多数神经衰弱症案例不是这样。我预计，未来的民族志和社群研究将证明，躯体化可以在大量熟悉的人类生物学和非语言沟通的非专业概念中得到表达。我猜想，我们将认识到躯体化是一种无处不在的应对模式，也许最常被适应性地使用，尽管它有时会造成比它所要解决的问题更大的问题。事实上，皮克林（Pickering）提供了躯体化支持罕见创造力的典型例子，比如达尔文的疑病症（hypochondriasis）和神经衰弱，这为他的不合群提供了合理的解释，这样他就能一心一意地通过大量材料来证实《物种起源》（On the Origin of Species）中的进化论思想。再比如，在灾难性的克里米亚战争（Crimean campaign）后，南丁格尔（Florence Nightingale）的转换障碍（conversion symptoms）使她在和政府领导人商讨英国医院制度和军队改革的时候，赋予她感性的权威。很少有人有过这样的经历，但许多人会回忆起从生病中获得的各种小小好处——允许被动，允许避免无所事事的社交场合，免受批评，家人和亲密朋友的关心和代劳，有时间来完成重要的事，等等。有时好处不小。病症可能使破碎边缘的家庭重归于好，或者帮助一个感觉自己活不下去的人得以解脱。病症可能使原本无法忍受的个人失败合理化，可能有助于就有限资源的分配开启艰难的谈判，可能教会我们重要的道德教训，告诉我们如何更好地安排我们的生活——许多资深临床医生深知如何帮助慢性病人过上更有目的性、更有成效的生活。生活的严峻困难扼杀了我们许多人，为了勉强度日，我们需要一切能与之为友的东西。这并不意味着我们有恶意，也不意味着我们理性地选择躯体化。但毫无疑问，病症有时会带来好处，而且一旦这种好处被合理化，那么出于个人和社会理由，就可能存在不负责任延迟康复的做法（尽管通常是无意识的行为）。病症提供了沟通媒介，这是它最重要的特征。它可以表达痛苦、低落、伤心和其他困难、危险乃至其他未经批准的感受，这些感受必须被倾听并可能带来改变。同样，爱和支持可以通过关心他人的健康和病症来表达。在一些社会中，躯体化受到了文化规范的积极认可；但是，心理化（psychologization）却被污名化了，这也是中国文化中的典型情况。这样就会有压力，让人们有选择地感知和表达同时出现的心理生理症状中的生理成分，并否认和压抑心理症状中的生理成分。社会能接受心理生理症状中的生理成分，但心理成分不被社会接受，也受到文化压抑。一个人在成长过程中见证了专家对躯体应对方式的部署，但对心理应对方式却没有什么经验。知觉和语言的躯体表现特别明显，却可能没留下什么心理痕迹，乃至不存在。社会支持的文化来源也以寻求帮助的躯体模式（医疗设施和躯体治疗）为结构，而不以心理模式（心理治疗）为结构。躯体化有时可以在文化上得到认可，对社会有用，对个人有用。在大多数社会中，躯体化在历史上和文化上似乎都优先于心理化，所以在躯体和心理的隐喻之间没有选择（尽管它们往往同时出现）。经验的组织本身就是躯体的。任何社会制度都无法承受大规模诉诸这种困境和应对策略的成本。家庭和社会的卫生保健资源将不堪重负，人们也会对病人的动机产生极大怀疑。也许这就是帕森斯设想的情况（病人一心想好，并为此要求经过认可的协助）。但这几乎不适用于慢性病，因为虽然慢性病的病人有治愈的愿望，但他们永远无法完全摆脱病人的角色（不能根治）。在这里，痛苦的意义和用途是疾病的一个组成部分，而疾病本身与应对方式和性格不可分割。因此，至少在某种程度上，躯体化在慢性病中是不可避免的事，甚至在同一个人身上可能会与它的对立面（否认症状，尽量轻描淡写）交替出现。基于社会环境和症状的个人意义、文化意义、性格和应对手段每天都在放大或弱化症状之间摇摆。如果我们将重度抑郁症理解为疾病——至少按照《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》（DSM-III）的解释，将躯体化理解为疾病，那么，神经衰弱算是什么？我认为，神经衰弱既是病症（一种社会和文化塑造的躯体化类型），也是疾病（中国医学分类系统和世界卫生组织“第九版国际疾病与相关健康问题统计分类”（ICD-9）中的一个范畴）。这种双重状态构成了神经衰弱在我们研究中的一些特性。然而，神经衰弱的躯体化有时最好被解释为“既非病症又非疾病”，而是一种表达痛苦的文化语言和人与人之间的应对过程。我在中国没有研究过神经衰弱，但我认为这是研究正常人群、家庭关系、社会化过程和儿童、成人发展的重要课题，是学会沟通痛苦、寻求帮助的日常生活方式。我们样本中的神经衰弱病人有时会出现症状，开始相信这些症状是“神经衰弱”或一些相关的神经系统疾病。当头痛、乏力、虚弱、失眠、眩晕等身体不适不能被诊断为由特定器质性病变引起、对治疗没有反应、尤其当它们发展为慢性病并影响到正常社会活动的时候，人们就喜欢用非专业文化中的“神经衰弱”来解释这一切。由于缺乏关于中国各个社群神经衰弱语义网络的正式民族志研究，我们只能从临床描述中推测出这一点。在中国，神经衰弱是一个广为流行的疾病范畴，意味着一种常见的身体疾病（“神经”的虚弱或衰竭），但它被理解为社会、心理、生物方面的前因后果。这种疾病通常由病人及其家庭、友谊和工作网络的其他成员怀疑和诊断，甚至这种怀疑和诊断发生在医疗保健专业人员证实之前。人们对“得了神经衰弱”的看法有着共同的期望，这些期望来自个人从童年起就在自己成长经历、家人和朋友身上看到的例子，也许他们已经学会通过监测自己的身体来确认这种疾病。这些文化期望表面上强调身体上的问题和成因，但个人、家庭、工作和其他社会心理问题也被认为是该综合征的一部分，即使它们被认为是次要的部分。因此，神经衰弱满足了上述疾病的定义标准。神经衰弱的病症行为涉及典型意义、社会利用和社会反应，比如避免身体和心理上的社会压力——从疲惫的家庭和工作承诺中抽出时间；为学校的不良表现、事业上的不成功和关键人生任务的失败寻找借口（“忍受”）；有理由表达不满、沮丧和低落的情绪；从正式和非正式的看护机构寻求缓解症状和康复的办法；来自家庭、朋友和同事的援助，对病人表达同情，为易怒、苦恼、未能履行正常社会义务和家庭职能开脱。神经衰弱承担了不幸和痛苦的责任，它通常使病人免于行为负责，但也有暧昧不明的部分和限制。你不能豁免谋杀罪，也不能避免重大政治运动的个人后果。在或多或少的认知程度上，非专业人士和医疗工作者共同遵循这些文化假设。因此，病人的病症对病人本人、家人、所在单位成员和医疗护理人员来说都有类似的意义。但是，他们最终会把这些病症重新阐释为疾病。大家都能认识到，虽然这些疾病紊乱往往是小事一桩，但也可能成为严重的负担，很可能填补一段长期的过程，病人对治疗没有反应，导致派生问题，使问题复杂化。对许多人来说，神经衰弱的意义可能包括不确定感、缺乏掌控感和充满挫折感。中国传统与现代的文化取向渗透于神经衰弱的病症经验中。乍一看可能觉得奇怪，因为神经衰弱这个词来自现代西方。虽然这个词是相对较新的概念，但要知道它的社会功能由来已久。“精气不足”意味着，这种疾病的概念也来自传统中医的核心范畴，可以追溯到古典文献。如前所述，传统中医以身心为导向（a somatopsychic orientation），为受文化束缚的综合症提供了一种医学疾病的地位，而西方医疗保健专业人员将这种综合症诊断为心理问题。因此，我们完全有理由怀疑神经衰弱取代了传统的医学范畴。当生物医学范式在中国占据主导地位之前，这种传统的医学范畴扮演着同等的角色。这种更替是文化变化之历史研究的绝佳课题。神经衰弱反映了中国其他核心文化主题和心理文化过程——强调人际关系而非心理问题；在家庭之外透露个人隐私是一种羞耻的不正当行为，这种观点指导了社会交往；外化的认知应对过程比内化的认知应对过程更重要；以实际情况为导向的认知风格；基于家庭对精神疾病的特殊污名化；对通过饮食、运动、禁欲和服药以保持身体健康的强烈愿望；等等。我在其他地方，根据自己和其他许多海外华人的研究，对神经衰弱作为中国文化的一种象征形式进行了文化分析，结论也适用于当代中国。这些综合的文化、社会和“精神—生物”决定因素将神经衰弱的病症经验建构为躯体经验。林宗义（1920-2010，台湾脑神经精神医学奠基人，东京大学医学博士）让我们注意神经衰弱作为新中国的一个文化范畴的变化。神经衰弱的意义受到重要社会变化的影响。“大跃进”期间，政府组织了一场大规模的全国性反对神经衰弱的运动，表面上为了控制这种据说在“脑力劳动者”（知识分子、坐办公室的人、教师、学生）中的流行病，但也涉及少数体力劳动者。这场运动针对攀升的神经衰弱诊断率。在神经科室和医疗诊所接诊的门诊病人中，神经衰弱的诊断率已经上升到80%至90%，而且学校和工厂的缺勤率很高。据说连生产力都受到了影响。林宗义认为，这些意识形态上的主张可能确实反映了神经衰弱实际发病率的急剧攀升。他认为，这种增长及其引发的政治关注是20世纪50年代末中国社会紧张局势加剧的后果，根源是革命后的乐观主义和道德狂热的结束，也源于对现代化进程中巨大经济和制度障碍的严酷性和低落情绪的体认，这些障碍在共产主义中国的前十年中仍然没有明显减弱。此外，“反右运动”和“大跃进”中，毛派激进路线的过度行为也是成因。也许在官僚机构极其严格的社会控制之下，神经衰弱的躯体化确实成为少数可用的“逃避”途径和异化象征。很难想象在“大跃进”期间，还有其他原因使得反神经衰弱运动获得如此之高的地位。至于这场运动的结果，消除神经衰弱成为第一个精神健康五年计划（1958-1962）的三个优先目标之一。巴甫洛夫式（Pavlovian）的疾病观点受到国家重视。曾经有一段时间，这种诊断方法在政治上受到怀疑，在社会上不太接受。这段插曲对神经衰弱在新中国没有造成什么持久的影响，尽管它很可能暂时造成了神经衰弱的误用和滥用，也证明了神经衰弱在当代中国获得的文化意义。在反神经衰弱的运动之后，神经衰弱不可避免地成为精神病学的一个主要关注点，也是精神病学和心理学研究者具有潜在危险政治意义的课题。尽管据说“大跃进”期间的神经衰弱治疗方法成功率很高，但几乎没有什么方法在运动之后延续下来，这或许表明国家已经开始认识到了神经衰弱的滥用。尽管如此，神经衰弱继续影响着中国社会的个人和社会职能。
用中医梅花针治疗慢性精神衰弱（来源：《光明日报》1958年9月29日）
中国的工伤制度是一种鼓励神经衰弱躯体化的强大力量。如果我们的研究结果在中国其他地方得到复证，那么慢性病行为似乎为工人提供了一些小小的筹码，使他们在一种没有很多机会变更工作、难以摆脱工作环境和压力的制度中，解决因工作而造成家庭长时间分居带来的种种问题，并因此获得带薪休假的机会。中国和外国的研究人员都没有进行过这样的研究。但只有在工作场所进行实地研究，我们才能充分检验这一假设。在我们最初的样本中，许多病人在症状有所改善的情况下仍然表现出病症行为，这似乎可以用他们的工作（以及家庭或学校）状况没有改善来解释（而且经常是恶化了）。在三年的随访中，只有那些已经退了休、换了一份被认为更好工作或成功扭转家庭核心问题的病人才明显缓解了神经衰弱症状。这进一步证明了这一假设的正确性。只有极少数病人有目的地利用他们的病症行为来公开操纵工作制度，绝大多数人都没有刻意这样做。前者也不是在装病——他们正经历着强烈的躯体痛苦，并有受伤和生理功能障碍的证据。不管出于什么原因，病症行为一旦出现，工作制度带来的问题就会出现新的解决选项，而且这些选项几乎自动出现了，因为中国人重视病症的文化意义，而且工作单位缺乏核心替代方案。大多数工作单位的领导和同事都真正关心工人的健康状况，并对生病时工作的困难和危险感到敏感。人们在一定程度上认识到，某些工作环境可能会造成或加剧疾病的发生。只要有可能，工作单位的领导就会针对脆弱的个体改善这些条件。这种观点得到了共产主义意识形态的支持。但是，工作条件往往很差，这是在中国工作的残酷现实。工厂往往光线不足，通风和供暖效果不佳，现代保障措施很少。升职或换工作的机会非常有限。工作单位的权力等级也严重限制了单位能为工人做什么。1980年，在我们的抽样调查中，一名在长沙附近盐矿中操作采矿机的操作员表示，盛夏时节，机器现场的温度可能接近50摄氏度。他发现条件异常艰苦，但当他要求更换工作时，他被告知这项工作必须有人做，尽管单位的领导干部非常同情他的困境。如果他更换工作，就会有其他人来代替他操作机器。其他工人表示，噪音、粉尘、雾和烟的严重程度令人无法忍受，他们认为这些都是造成或加重他们神经衰弱症状的原因。当他们向工厂干部提出调换工作或改善工作条件的要求时，得到了与该名采矿机操作员相同的答复。中国还是一个正在经历快速工业发展的贫穷国家，没有资源来改善工作条件，工业生产中，卫生、安全和健康问题在优先事项中排名靠后也就不足为奇了。城市青年的失业率很高。高中甚至大学毕业生就业不足的情况很普遍。我们的一个病人（一个非常聪明的高中毕业生）高考失利了，但他感到很幸运，因为他在铁路系统找到了一份工作。但是六个月后，他几乎无法忍受这份工作。他在外围线路的一栋大楼里从深夜工作到清晨。他的工作是每隔几个小时在火车经过时打几个手势。其余时间，他在一个没有灯光的房间里，手边只有一只用于操作铁路信号的手电筒，还有一部定期响起的电话，使他时时刻刻保持清醒和警惕。他被告知，他必须在这个岗位待上几年，才有机会获得更好的工作。当然，他的情况比1949年以前的城市苦力或农民的情况要好得多。他有足够的食物，他的工作也不会危及生命。但他的痛苦表明，他的工作不可否认地严重影响了他的精神健康。如今，饥荒和严重不稳定的艰难岁月已然过去，工作问题带来的病症已经成为切实的问题。“文革”过后，几乎每个家庭或社会网络中都有深受其害的人，受害最深的人也得到了额外的关注（比如因病症及其恶化引发的工作问题）。尽管如此，中国的工伤制度不可能在不出现巨大错位和广泛装病风险的情况下对病症的需求做出充分而及时的反应。与包括美国在内的许多其他工伤制度一样，中国的工伤制度试图通过病症改变工作涉及的障碍、困难，在时间上必须足以确保这种选择不会被经常执行。在我们的研究中，病人们认识到，结果存在诸多阻碍和极大不确定性。大多数人在寻求工作救济的时候，已经因长期患病导致严重伤残了。尽管如此，许多人仍然没能成功改变他们的工作境遇。这与美国慢性疼痛病人在诉讼中面临的情况类似，尽管在明显不同的环境中，应对制度的具体威慑和手段也明显不同。中国文化中的慢性病行为在历史上有特殊用途。儒家风格的学者官僚有一个长期的传统——佯病，借此从危险的政治环境中退出，过上更安全的退休生活。这种做法不仅被早期中国政府中的一些著名儒官效仿，毛泽东本人也曾多次效仿。在我采访的病人中，有几个人在“文革”期间似乎也这样利用他们的病症行为。对少数干部来说，慢性神经衰弱使他们远离了可能吞噬他们的批判烈焰，但对大多数人来说，这似乎是相当暂时的，而且不是很成功的结果。出于政治动机的例子值得系统研究。过去的城市“红卫兵”能够多次参加高考，哪怕屡战屡败，这显然体现了慢性病行为的实用主义。这些人在60年代末和70年代被送往农村，他们的教育被“文革”严重破坏。这一代年轻人痛苦而犬儒，因为他们在“文革”中失去了些什么。我们的样本是受过良好教育的专业人员子女和干部子女，他们在农村地区做了大约十年农民。他们和家人对他们的职业有很高的期望，但由于中学教育被打断，并且多次未能通过竞争激烈的高考（当时只有4%的升学率），他们的期望被打破了。城市环境中的失业和就业不足，以及更好的工作被那些拥有更高水平的技术培训和教育技能的人获得。这些事实使他们糟糕的前景变得更加复杂。这批受“文革”影响最大的学生无法与目前离开高中的顶尖学生竞争，后者拥有更好的学术储备。这些人不希望生活在自认为不属于的农村公社，但又无法在家人居住的城市中找到合适的工作。对于这些“迷失的一代”来说，医学上的借口似乎是唯一可以接受的（面子上的）应对失败的解决方案。与通过社会或政治上的偏差来应对这种深刻的失败感所灌输的个人痛苦相比，诉诸病症也许是一种不太危险的手段。人们对这个群体有一种刻板印象，他们没有良好的工作习惯，缺乏道德承诺，心怀不满，有时还会诉诸非法活动，有人改进了监狱。医学上的借口也有可能为那些经常走投无路、没有可接受替代选项的个人带来一些实际的好处。神经衰弱还为心怀不满的人和潜在的持不同政见者提供了一个安全出口。在一个几乎不容忍任何不满或异议的社会中，神经衰弱的标签和它所授权的医学病态角色可以提供一种安全的边缘化方式。这些含义使人们认为，受影响的个人过于虚弱或疲惫，因为他/她的神经功能（身体失调）过于衰微，无法进行正常的家庭、学校、政治或工作活动。我们的一些病人似乎已经进入了这种状态。“大跃进”时期针对神经衰弱的群众运动或许解释了这种神经衰弱与不满情绪的关系。但这不是医疗保健专业人员提出的东西。由于“文革”中错误的政治思想与精神疾病的明确意识形态关联并没有延伸到神经衰弱这里，神经衰弱的这种潜在含义或许更为行之有效。从“大跃进”时期的群众运动来看，这令人惊讶。当局认为不适合恢复对抗神经衰弱的运动，这表明他们自己容忍了这种诊断的社会用途。神经衰弱成为一种病症，在中国获得了社会和文化声望。同样，文化和社会认可的病症行为也标志着神经衰弱的真实性和有效性，凝结了大众文化中的核心意义。此外，神经衰弱病人需要休息，使自己远离压力和疾病的来源。病人很容易病情加重，有导致严重伤残的风险。他们不可能不知道神经衰弱的文化意义和社会力量，医疗保健专业人员和当局在批准这种形式的慢性病时必须谨慎，必须设法防止滥用，这反过来又在病人、医疗保健专业人员和当局之间产生了艰难的谈判（我的研究中有好几个生动的案例）。1982年的一篇文章报告了1980年的研究数据，并提出下列问题：（正式和非正式的）谈判究竟是如何进行的？神经衰弱作为改变工作和其他社会责任的一种手段有多大效果？这种情况有多普遍？它给病人、家庭、工作部门和医疗保健专业人员带来的典型问题是什么？它在病人和医疗保健专业人员中引起了哪些类型的滥用？在理解中国躯体化的功能之前，需要对这些问题和许多相关问题进行研究。四年后，同样的问题同等重要，但依然鲜有回答。我们要把重点从作为病症的神经衰弱转向思考作为疾病的神经衰弱。神经衰弱的病症经验源于病人与卫生保健专业人员的最初临床接触，这是保证病人和医生有共同语言沟通的根源。情况很快就会发生根本变化。医疗保健专业人员会在自己的概念体系中把这种健康问题重新阐释为一种疾病，并在实践范式中对其进行“特定疾病”的治疗。传统中医医生可能将其诊断为肾虚或阴阳失调。内科医生、精神科医生、护士和赤脚医生会通过他们特定的理论视角（不仅仅是共同的生物医学模型，还有专业、生物医学和社会心理知识的程度差异，对传统中医理论的吸收程度，非专业观点等等不同模型）来折射神经衰弱，并得出疾病的诊断和治疗方式。他们可能将神经衰弱症状的原因诊断为偏头痛、贫血、寄生虫病、癌症、甲状腺疾病、糖尿病、抑郁症或其他疾病。一旦医生将神经衰弱重新贴上生物医学疾病的标签，非专业的疾病范畴就消失了，因为在这个位置上已然建构起另一种社会现实。疾病建构可以被视为一种临床重新阐释的形式，它建立了对同一问题的两种不同看法——病人和医生的看法。这种修正主义的说法消除了临床沟通的共同基础，却为潜在冲突埋下了根基。这种冲突来自病人和家属对解决病症问题的取向与生物医学专业人员对更狭窄、更技术性的疾病问题的取向之间的差异。这正是我们研究中发生的情况。我们把病人的神经衰弱重新阐释为重度抑郁症。然而，研究数据显示，很少有病人被转换为这种精神病学模式，尽管许多人在抗抑郁治疗中重新出现了一些症状。这种现象的原因很复杂，但肯定涉及精神病诊断在文化上的污名化含义，以及过去将“抑郁症”与错误的政治思想和遭到谴责的社会政治异化联系起来。大多数病人仍然将神经衰弱诊断为疾病——也许与文化上被羞辱的精神病症没有关联，保护了神经衰弱不受“文革”期间对抑郁症的政治阐释的影响。但三年后的跟踪研究发现，相当多病人已经把他们的问题看作是心理问题了。有些人甚至认为心理治疗（psychotherapy）是一种治疗方法。可见，随着时间的推移，精神病学的阐释确实对病人的阐释产生了一些说服力。目前中国的医学和精神病学教科书中对神经衰弱的篇幅有限，而且医学学者和专家对神经衰弱假定的病理学阐释也很犹豫，这说明神经衰弱作为一种生物医学疾病的地位是不确定的（而且正在发生变化）。我的许多中国精神病学同事都是经验丰富的临床医生，他们熟读最新的国际精神病学文献。他们仍然认为这是一种具有神经学基础的神经性精神疾病。但是我的中国同事们认识到了神经衰弱和压力的关系。并且，他们对西方（特别是美国）的精神病学家之于神经衰弱的怀疑态度很谨慎。其他人的看法非常矛盾。一小部分（但越来越多）的年轻精神病学研究人员似乎几乎准备完全摒弃它，用抑郁症、恐慌症、强迫症、其他焦虑症、创伤后应激障碍（PTSD）和人格障碍（PD）的诊断取代它。有些人认为这是一种心理疾病，有些人认为这是一种生理疾病，还有一些人认为这是几种不同疾病的心理生理表现。尽管如此，神经衰弱在普通医学界仍被广泛使用。即使是我的精神病学研究助理也对某一案例中心理或生理因素是否占主导地位持不同看法。随着时间的推移，这种不确定性越来越大。1983年，他们更有可能接受其他诊断结果；到1985年，这种情况似乎更多了。当然，西方社会的精神病学也有类似的不和谐之处。这个不和谐之处在于，人们一直试图区分内源性（基于生物逻辑的）和反应性（基于心理的）的抑郁症类型，正如《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》上不再有人格障碍。我的几位中国同事在指出在中国将神经衰弱作为一个不可知论的范畴所具有的价值时，表达了他们的个人观点，认为神经衰弱可能有几个亚型——抑郁型和非抑郁型；生物型和心理型。这可以被看作两种对立但不一定不可调和的观点之间的某种融合。中国的精神病学家是民族主义动机的科学现代化长期传统的继承者，并在西方模式的压力下，试图创建独特的中国科学机构，深切关注中国传统中某些元素的传承，希望建构一种科学上有效、文化上适当的心理学形式，也就是所谓的“中国精神病学”。神经衰弱的例子为我们揭示了中国精神病学的建构，也揭示出它与英美和欧洲精神病学的不同之处。在新兴的中国精神病学中，神经衰弱终将去往何处仍是一个悬而未决的问题。神经衰弱作为一个诊断范畴的最大优势是它的灵活性。在这里，它的模糊性使它在科学上受到怀疑，却在临床上带来好处。“神经衰弱”很好用。在实际应用中，它有一系列的含义，围绕着一个躯体心理的核心，从对神经病（neurosis）的粉饰一直延伸到大脑病理学。这些多重的、甚至是相互矛盾的含义使得在对患有慢性疾病紊乱的病人进行日常护理时，灵活、滑动、多重的重新阐释都是非常不确定的治疗反应、过程和结果。它们通常比《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》中更精确的精神病学范畴更适合描绘这种变化无常的问题。此外，目前在中国应用的神经衰弱概念清楚地描绘出一种现象，允许对神经衰弱进行广泛的可能干预，并被大众文化理解和接受。这可能是处理躯体化的最佳可行方法，它破坏了生物医学范畴并混合了还原主义和“身—心”二元论。在这个组合中，心理社会和文化问题可以（并且经常被）挪用到医疗实践中。在缺乏病症行为的临床轴心中，神经衰弱的含义范围似乎包括病症和疾病——这是理解这个过时名称所蕴含的社会、心理和生物相互作用之组合的根本。当我的诊断是重度抑郁症、恐慌症、躯体化障碍的时候，我的中国同事可能会同意我的诊断，也可能会诊断为“神经衰弱综合症”或他们当地诊断系统的其他范畴。他们的治疗实践可能改变，以至于发现抗抑郁药、新的抗焦虑药物或生物反馈疗法对治疗特定病人竟然有用。这并不一定意味着神经衰弱的诊断方法会发生变化，只是意味着神经衰弱病人的亚群会以能够使用这些治疗方法的方式被确认。神经衰弱综合征确实认识到关键的躯体症状在精神疾病中的重要性，而这些症状并没有被纳入美国精神病学的诊断标准。因此，西方精神病学家需要更密切关注它在中国环境下的这个问题。《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》的重度抑郁症标准需要扩大范围，以囊括常见的躯体症状。研究表明，这些症状是这种疾病的核心。他们还需要囊括神经衰弱症语义网络中的病症行为问题。在这里，西方精神病学家可以向他们在中国和其他非西方社会的同事学习。他们需要研究躯体化抑郁症的流行病学、病程、后果（包括自杀）和治疗反应，看看这些数据是否会改变他们对抑郁症的普遍见解。他们必须思考下述可能性。躯体化抑郁症可能在某些方面有更好的结果，但在其他方面更糟糕。焦虑症的情况也是如此。西方精神病学家需要重塑精神病学的分类，以消除它隐含的二元论偏见。他们需要思考抑郁症中的躯体不适是否应被理解为表达的语言、应对方式、解释模式或躯体的影响。他们不仅需要思考躯体和心理方面，还需要思考抑郁症的核心社会方面和病症行为。虽然中国和美国的生物医学疾病分类学有很多相似之处，但精神病学疾病分类学显然彼此有别。《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》在1980年才取代美国精神医学学会（American Psychiatric Association）之前的正式诊断系统，代表了从严重的精神分析导向的病理学向欧洲式描述性（生物导向）精神病学的转变。我的中国精神病学同事不断指出，美国精神病学的流行趋势令人遗憾（在他们看来）。这条轨迹从神经衰弱到任何精神疾病和人格障碍，再到最近的抑郁症。我们怎么能知道《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》会用多长时间？也许十年后，你所说的重度抑郁症可能就被视为完全不同的东西……也许是“烦躁”（dysphoria）或者什么闻所未闻的东西。【译注】1987年，《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》更新了修改版（DSM-III-R）；1994年更新了第四版（DSM-IV）；2000年更新了第四版修订版（DSM-IV-TR）。目前使用2013年更新的第五版（DSM-V）。在美国精神病学学术界的许多人看来，《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》比第二版（1968年）有进步，因为它至少部分获得了经验研究的支持，并且在美国的临床检验中有效和可靠。但是，像一些作者那样把《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》视为“与理论无关”（atheoretical）是非常错误的做法。作为一个范畴，重度抑郁症是文化和专业价值影响的绝佳例子。由于抑郁症是主要的诊断标准，因此在精神病院中具有心理学思维的西方病人一定是数据的主要来源。从跨文化和基层保健的角度来看，“烦躁”经常被当作次生问题，因此经常被否认和压抑。这指出了《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》中的一个严重偏见，这种偏见来自样本的重大偏差。《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》排除了世界范围内的大多数抑郁症病例。它的诊断标准中没有神经衰弱病人所遭受的各种身体不适，而在基层保健和非西方精神病学样本中，这些身体不适又被检测为抑郁症的常见身体不适。这进一步证明《精神疾病诊断与统计手册（第三版）》表现出的文化和专业偏见。然而，重度抑郁症的分类利用了治疗上的革命性突破——抗抑郁药物的治疗力量，并使抑郁症成为越来越受欢迎、切实有用的诊断。当然，神经衰弱的诊断范畴并没有导致令人印象深刻的治疗干预。然而，治疗效果并不能使我们所研究的神经衰弱病人相信他们患的是抑郁症。一些拒绝这种诊断的人反驳说，抗抑郁药可能对神经衰弱也有效，因此可以被视为抗神经衰弱的药物。我的中国精神病学同事提出了一个更有说服力的反对意见。尽管他们比我们的病人对治疗结果更感兴趣，但他们并不认为，对抗抑郁治疗的反应是将病人诊断为抑郁症的决定性理由。我们把对大脑神经递质产生深刻（却不完全了解）的影响的药物称为“抗抑郁药”，这是对一个概念范畴的重新定义，而不是对它的解释。这些强大的药剂显然对生物心理过程产生了广泛的影响。它们在大脑边缘系统（limbic system）和神经内分泌功能中产生的变化不仅仅是“抗抑郁”。它们影响了低落、苦恼和痛苦的精神生物学。在这个意义上，我们中国同事的反对意见是恰当的。在中国和美国的精神疾病范畴之间存在着实质性差异，神经病学的临床抑郁症问题是这种差异的最佳注脚。文首引用了纳尔逊·古德曼的话，说的就是这种差异。这是同一广泛人类行为的不同文化版本，这些版本构成并表达着不同的文化世界。这样的冲突不可能仅靠实证研究来完全解决，尽管做研究的精神病学家自称它适用于最新的数据收集和分析技术。这是一个概念框架的问题——在这个框架内组织研究，阐释结果，并通过基于该框架的测试来确定它的有效性。在这个领域，跨文化合作研究的兴奋不来自全新的研究方法或工具，而是来自不同社会的研究者被邀请重新审视他们的理论假设，为发展适合西方和非西方社会病人更真正的比较精神病学作出贡献。在接受这个异常困难但有可能是创造性的挑战时，西方和非西方的精神病学家需要从人类学的角度来看待文化对他们自己的诊断范畴和实践影响，就像从临床角度来看待这些范畴所阐释的行为问题（及其跨文化差异）。总之，在湖南研究的结果支持以下论点。神经衰弱可以有效地被概念化为病症经验，也就是一种文化上突出的慢性躯体化形式，它是几种不同类型的病态（pathology）的共同行为途径（主要是抑郁症）。通常情况下，个人会同时患有几种精神疾病。然而，由于精神病学的主要分类系统都没有为病症行为制定分类原则或轴心，因此可以（且应该）将神经衰弱作为一个疾病范畴保留下来。尤其像中国这样的社会中，这个疾病范畴仍然被健康专家普遍使用。在保留神经衰弱这个范畴时，我们不应该对它有争议的生物学基础做出毫无根据的假设。就上述观点而言，它值得在诊断系统中占有一席之地。我的中国同事和我都这么认为。尽管有一些数据可以用来证实我原来的假设，但我至少改变了我对神经衰弱的一个想法，而一些西方甚至中国的精神病学家却利用这些发现来挑战中国的精神病学诊断系统，以摆脱神经衰弱的疾病范畴。这使得我的研究颇具讽刺意味。也许人类学框架有两个最大优点。它让我们看到了其他模式（经过五年的研究，我至少部分地接受了我的中国同事从一开始就提出的论点，我在开始研究时曾强烈反对这些论点），并使我们对自己模式中的文化偏见进行自我批评。神经衰弱病症现象学的文化塑造明显体现在某些症状的显要地位和频率（或不频繁）上，比如头痛、内疚、自杀念头。更重要的是体现在非专业医疗信仰、求助选择、治疗评价以及这种躯体化形式在当代中国的某些特殊含义和用途。当代中国的神经衰弱、19世纪西方国家所设想和处理的神经衰弱以及美国和其他社会的慢性疼痛综合症等当代形式的躯体化之间也有某些强烈的文化相似性。因而，社会和文化过程既存在普遍的共性，也有特殊的独特性。我们还看到，非专业人士和专业人员（中美精神病学家）对神经衰弱的不同理解导致不同的社会现实，从而使同一现象被不同的方式感知、概念化。神经衰弱和重度抑郁症是一种文化建构，反映出意义和合法性对疾病和医疗保健的强大影响。我们所描绘的是生物学和文化之间对立关系的一个特殊例子，而这种对立关系对于疾病的体验和理解以及治疗过程来说是至关重要的事。我们这是一门贫乏的科学和临床实践，它对这个天生的多维、互动、对立现实采取了一维的、简化的观点。The Social Causes of Depression抑郁症的文化建构只写了文章的一半。剩下的故事关于抑郁症疾病的社会根源。我们研究的中国病人经历了严重的政治、经济和社会（工作和家庭）困扰。然而，我们从这些案例中了解到，流行病学和临床统计数据未能充分解释病人们遭受的问题，使读者能够在中国的特定含义、规范和权力背景下解释它们的意义。定量数据（quantitative data）在其他方面或许很重要，但它对丰富且复杂的社会现象诉诸一种单薄、以医学为中心、毫无生气的还原主义。另一方面，案例描述及其阐释使人难以见微知著——如何归纳并可靠地分配案例不同组成部分的权重？我们是否可以用一项数据来源作为依托，对另一项数据进行重新加工？如果可以，也许我们会得到一幅更清晰的图景，了解文化和社会世界与抑郁症和症状之间的动态对立关系。但我们能对抑郁症的社会根源讨论些什么呢？抑郁症如何从社会生理学上产生？我们的数据很适合布朗（Brown）和哈里斯（Harris）1978年在其杰作《抑郁症的社会根源》（The Social Origins of Depression）中阐述的抑郁症因果模型。这也许是对疾病紊乱的社会根源的唯一最佳阐述。为什么我们研究的特定病人会患上临床抑郁症，而其他经历过同样经历的人却没有？这可能部分反映了潜在的遗传和心理脆弱性，也可能反映了诱发压力的因素对他们的意义，也反映了他们可用来缓冲严重生活压力事件影响的社会资源。但是，抑郁症疾病还有更大的决定因素——人类苦难的社会根源产生了无望、低落和对自我与处境的自我否定。这些痛苦的社会根源破坏了自尊，阻碍了其他的行为选择，进一步限制了对有限资源的使用，也造成了难以为继的紧张人际关系，使既定角色失去了合法性，导致了根本无法容忍的结果。这里有微观的致郁机制，也有它的宏观根源。这也是导致低落、绝望和普遍痛苦的同一机制。也正是这一系列问题促进了维持躯体化的恶性循环。人类痛苦的社会根源是地方性的人类权力背景，它不平等地分配着资源，不公正地传播着大规模社会政治、经济和生态力量的影响，并将某些种类的人置于最大的社会压力之下。微观背景可能是一段悲惨的婚姻关系，在婚姻关系中，妻子的自尊心被文化规则所建立的夫妻沟通机制系统性地破坏了；或者它可能是一种与上司的压迫性关系，这种关系所发挥的权威和命令的对立等级结构与特定个体之间的冲突如出一辙；或者它可能是一个冲突四起的学校或疏远的社区环境，攻击着具体的自我。有时，宏观根源对地方性的环境影响很小。有时候宏观因素（比如”文革”）是决定性的因素。地方性的背景由家庭、网络、工作和社区环境组成，是嵌套式的层次结构。这种地方文化系统地将人（能动性，agency）与社会结构（structure）联系起来，将生理过程和社会关系连接起来。中介社会生理过程的符号媒介（对立的联系）赋予了文化意义，将情感和认知（这里理解为重叠和相互渗透的“生物—心理”关系）以及自我和身体概念作为一个以人为中心的系统，并将社会关系作为一个小团体系统与宏观系统的民族主义、道德和政治成分联系起来。在地方性的系统内进行的系统性互动，可以被视为是病理产生过程，也可以被视为促进健康和治疗的过程。发病的风险和心理痛苦在很大程度上是一个人在地方文化系统中的位置，尤其意味着个人关系的结果。影响主要针对生物过程（背部受伤、哮喘的工业来源、辐射诱发的癌症、营养不良引起的荷尔蒙变化）或心理过程（低落、愤怒、自弃）。不管这个循环怎样开始，最终它将身体的变化、自我的转变和当地的社会世界联系到同一个社会系统中。因此，我们要把抑郁症的核心精神生物学视为个人脆弱性（“精神—生物”状态）、主要的压力性生活事件、应对过程以及这些地方权力背景下的社会支持之间相互作用的结果，这似乎才是最合理的做法。这些地方权力背景影响着风险、压力和资源的配置，而且它们系统地彼此关联。例如，在一个地方性的系统中可能是“支持源”的东西，在另一个地方性的系统中可能是“压力源”。这些地方背景在大多数流行病学研究中被排除在外，但在人类学分析中却很重要，它们赋予压力和支持以载体和威望，成为连接个人和社会结构的张力线索。在这种表述中，严重的压力源和不充分的支持并不是被重塑的实体（不像它们在压力研究中的常见结果），而是被阐释为当地文化系统中的意义、合法性和权力的结构安排之间的系统关系——它们共同导致了痛苦。这些互动（人际）系统如何促进疾病的社会生产？这个问题应该成为人类学流行病学关注的核心。但这并不是我们的病人看待抑郁症的方式。很少有人承认它是一种痛苦。即使是那些承认抑郁症存在的少数人，在他们对自我和身体的躯体心理文化观念中，抑郁症也只是疼痛的结果，而不是根源，是医学问题而不是社会心理问题。这种躯体化的观点得到了许多从业者的认同。我在其他著作中证明过，这种观点得到了包括中国文化传统在内的象征意义世界的支持。这种文化世界观的核心原则集中在人际关系的协调、自我的社会中心取向。由于这些原因，在互惠行为的社会领域中，情感的构成即为道德立场。在这里，作为疾病因果关系的补充过程，我们有了之前分析的疾病之文化建构过程。基于湖南的病人样本，我们值得更详细地分析临床抑郁症的社会生产和文化建构之间的相互联系。我们可以假设，遗传的脆弱性、童年和青少年时期与抑郁症母亲的经历、困难的家庭环境都可能有助于自我概念的发展，但在这种自我概念中，自尊是脆弱的、受怀疑的，符合亚伦·贝克（Aaron Beck）的消极认知模式（自我在社会上一无是处，世界普遍令人沮丧），并且这种认知模式得到了加强。但我们的病人似乎处于更高的风险中，这也是因为他们在中国当地权力环境中的地位以及这些环境所经历的社会政治和历史变化。我们的一些病人来自被高度污名化的家庭，带有右派或地主背景的“黑”标签。我们的病人在这种环境下成长，他们面临着制度性歧视，并被阻止获得资源（高中、大学、理想的工作、入党、参军）。许多人都有一个坏身份，这个身份在大型的国家运动（“反右”、“文革”）中得到了极大的重申。在这些运动中，人们经常使用一些技巧来增强羞耻感和内疚感（“批评与自我批评”，批判家庭成员和朋友）。在这些运动中，传统的中国道德世界被彻底推翻了。例如，“臭知识分子”的子女们学会了批判他们自己和他们的家庭，而这些知识分子的价值观是中国古老文化的核心，是他们自己家庭中活跃的社会化力量。更实际的是，他们被送到“贫穷”农村，与农民同吃同住。在物资有限的农民世界里，他们经常遭受敌意和怀疑。在那里，许多人没有完成学业，“虚度了年华”。他们与其他家庭成员分离两地，天各一方，无法获得资源来维持他们的智力发展和城市兴趣，而且他们往往也无法在贫困的农村社群获得充分的认可。他们变得越来越挑剔，以犬儒之心看待意识形态的转变——从他们年轻时以农村为导向的激进言论转变为实用主义、物质主义、以城市为中心的政策。当他们最终返城的时候，不是所有人都有机会离开农村。他们发现自己迷失了。他们没有工作，没有机会通过高考，不能与新一代准备充分的学生竞争，后者接受着最新的科学和技术教育，而非像他们一样严重落后于时代。很多人甚至没有获得城市生活所需的官方居留证明，因此完全依赖家庭和“灰色收入”。这是我们弱势病人的大致轨迹。另一些人则有各种不同的、但往往同样令人丧气的经历，对自我的严重威胁和严重的多重失落是正常现象。但是，除了这些社会范围内对自我完整性（integrity）的威胁，还有其他事情发生在那些罹患抑郁症的人身上。一些人经历了如此具有压倒性破坏力的个人悲剧，以至于他们产生了重大的人格变化。一些人变得如此愤愤不平，以至于他们生活的每个方面都散发着愤怒、仇恨和疏远。一些人带着恐惧和伤害退缩到孤立的自我和内部隐私中，降低期望，以防进一步损失。然而，另一些人围绕着他们反复的多重失落来组织他们的生活，这是他们长期持续的悲痛反应。在应对这些对自尊的攻击和无法控制的失落时，不充分或无效的资源与反应揭示了一些社会心理痛苦的根源，这可能是中国特有的东西，在中国广泛生根。这里包括严重的婚姻不和谐——在几个案例中，病人与配偶或姻亲建立了社会语言（sociolinguistic）对话，却进一步削弱了信心，强化了消极的认知模式。其他病人涉及与工作主管或单位领导紧张且不确定的关系。在这种关系中，他们的愿望受到阻碍。他们看到自己毕生将受尽麻木的劳役和痛苦的慢性压力。在一个由不充分的应对措施、不充分的社会支持资源、绝望的地方权力关系组成的亲密行为领域中，这些高社会风险和个人脆弱性的每一种情况似乎都遵循了布朗和哈里斯所描绘的临床抑郁症的社会生产途径。在脆弱的个体身上，对特定损失和其他压力性生活事件的巨大自尊和无望变成了普遍的无望。这归因于他们生活的诸多层面。最终出现了抑郁症和病症看护的精神生理学症状。此后，在我们的大多数病例中，抑郁症似乎促成了慢性躯体化的发展（尽管焦虑症也是许多这些病例的成因）。这种病理生理学的根源、组织与后果源于社会世界和人、文化价值和生理学之间的对立关系。这一点很重要。中国文化影响了这一疾病的产生过程，它创造了特殊的压力源，将某些类型的压力源视为最大的压力源（那些破坏家庭系统或破坏中国社会中心主义道德基础的压力源），并将这些压力源产生的“精神—生物”反应称作“神经衰弱”。这种趋势放大了压力反应的身体部分而抑制了心理部分。中国文化也影响了“过度求医”的模式，使用特殊的病症行为风格来传达社会和个人的痛苦，成为在严格的家庭和工作系统中开辟行为选择的特殊方式。中国的文化规范在将生活事件视为失落或威胁（真实或象征），并在此过程中发挥作用，因此，这种感知与神经系统的感觉输入一样，都是文化的建构。进一步扫描和监测心理学上的兴奋状态（对失落或威胁的反应）基于文化规范和意义的结构化原则，这些原则与个人意义结合，将这种“兴奋”组织为一种特殊的焦虑模式，并更准确地将其视为一种心理文化过程。“失落”的象征意义（无论是个人还是集体表征的一部分）都有助于组织精神生物学和社会建构，如“压力”、“悲伤”、“抑郁情绪”等等。在和生物学之间的结构性动态对立中，社会关系也与精神生理学联系在一起（谁失落了？失落的性质、特性和强度？在什么环境和关系中体验、沟通这种失落？有什么支持，如何看待和调动这些支持？）。因此，抑郁症的文化建构（分类）有助于抑郁症的社会生产（病因学），后者则是前者的开端。结果便是，在一个社会心理系统中，神经性内分泌失调可能被认为是社会关系中断的一个组成部分，而不确定的个人意义可能被认作促成和表达大脑神经递质的故障——该系统应该成为研究预防、治疗痛苦的重点。From Chronic Depression to the Somatization of Disability and Despair如前所述，临床抑郁症的社会来源也就是低落、绝望和痛苦的来源。这些问题伴随的相似社会心理系统创造并维持了慢性躯体化。基于严重疾病（如糖尿病、心脏病、抑郁症）的精神生物过程、持续的轻度病症行为或慢性压力的身体不适，可能来自文化的行为规范、礼节和社会礼仪的规则，甚至被语言及其使用煽动。湖南的研究案例充分表明，缺陷或伤残可以（并且经常）换来经济回报和支持（来自于与配偶、子女、父母、姻亲、朋友、工作主管、同事、老师、健康专家和其他人之间人际关系的增强和预期变化）。这些改变的社会关系和经济利益加强了“精神—生物”过程，并以我们和其他人所描述的方式维持着病症行为。但是，在我们的对立模式中，必须把疾病的这些社会方面视为病症整体的组成部分，而不是把它们看作不太重要的、“次生”的离散因素。我还想再次强调一点。这些社会因素与实际的生理变化（功能和结构）有关，它们往往是严重的生理变化，比如腰骶部脊柱的工伤、吸入有毒化学品导致的神经和系统病变、与工作有关的呼吸系统疾病（比如石棉沉着病）、工作压力引起的消化性溃疡或干部和专业人士的高血压、心脏病。这些变化可能是社会环境的直接生理影响。从人类学的角度来看，躯体化包括对生活问题（学校和企业的失败、不成功的婚姻、子女去世）的阐释模式，也就是说，这是通过说服他人（配偶、父母、雇主）来控制地方性关系的修辞手段，使其获得更多稀缺资源并赋予躯体化者以权力，成为构成和表达特定文化中突出生活模式的象征性形式（比如墨西哥农村酗酒丈夫的虐待性婚姻关系，再比如伊朗农村使用禁忌药物的冲突）。慢性躯体化的民族志旨在探索躯体化在当地文化系统中的组织方式。因此，缺陷或残疾可能以复杂、多样的方式被放大或抑制。这些方式代表了当地文化系统中“部分”和“整体”之间的相互作用，也揭示了引发病症行为的恶性循环。当局部权力关系发生期望的变化时，如果不再需要维持变化，精神生理的放大就会被逆转，反之它会在需要的地方持存。也存在适应不良的躯体化，要么是持续的放大作用不能实现个人所期望的改变，要么因为改变需要个人和家庭付出太大代价。研究中，精神病学家和心理学家强调将躯体化作为适应不良的应对方式或抑郁症和其他形式的精神病理学表现。他们认为，躯体化是应对情绪问题的一种手段（以认可的方式释放愤怒，满足依赖需求，对失败的认可）。大多数人不会思考躯体化规范性和适应性的方面，也没有详细说明话语策略的功能，以开辟行为选择（辞职、变更工作、离婚）、控制人际交往（除非家庭治疗师关注其在家庭中的病理作用）、获得更多的稀缺资源（比如伤残津贴）、赋予相对无权的人以权力（比如在与性别有关的家庭、工作和政治环境中）。这些问题需要一种阐释方法（interpretive approach），无论这种方法来自民族志、历史研究还是它们和定量分析的结合。由此提出的观点来看，我们假设那些最有可能处于无权无势、被阻挡在当地资源之外的人最有可能会出现躯体化。已经有一些证据支持这一假设，因为在北美社会，在疼痛诊所就诊的慢性腰痛病人中，工人阶级病人占了过高的比例（尽管这也与某些类型的体力劳动中的生物力学压力有关），而在中产阶级的慢性疼痛病人中，女性似乎占了很大比例。我们的中国病人样本主要来自受贬斥的阶级，处于弱势地位。他们无力改变工作、家庭、学校或政治状况。地方性的权力关系很复杂，甚至在阶级、性别和民族范畴中也存在很大的不同，所以分析的重点必须更加精确。无力感产生的意志消沉和绝望让人抑郁。躯体化更有可能在社交上无效并且个人适应不良（比如英国底层妇女）。因此，在特定情况下，躯体化的放大与社会和心理结果之间可能没有简单而直接的关系。这个课题的研究人员反复提出的一点值得我们注意。躯体化往往源于无意识的“装病”。在我们的中国受试者中，装病的情况普遍存在。但是，他们并不总是严格意义上的“无意识”。病人、家属和从业者的技能差异很大——不仅在表达和协商痛苦的话语方面（抑郁症病人可能最不行），而且在他们对这些过程的社会动力学和心理动力学的见解方面，差异都很大。即使有什么见解，也不能轻易地以公开的方式表达，因为这消除了疾病话语的社会认可并将病人标记为装病的人。但是，显然，至少有部分人认识到了躯体化话语的重要性，也认识到了它的多层次性——对症状的公开反应，对关系和资源的隐秘协商，尽管这种认识由于一些原因不能被公开表达。Culture and Depressive Emotion到目前为止，讨论的重点都放在社会痛苦来源与低落和绝望的生理学之间的关系上。鉴于医学和社会科学中普遍不重视这种社会心理辩证法，这么也没问题。但心理体验（低落、沮丧、痛苦）显然也是这种关系的核心。心理逻辑经验是社会心理交互的中介。心理过程在社会世界和内在身体状态之间的这种对立关系中被塑造和组织。事实上，心理经验本身就是这种辩证法的产物。此外，正如社会问题或生物异常在特定情况下可能对症状的扩大产生重要影响一样，个人心理也可能成为决定痛苦的躯体化的主要因素。对于那些终身都有慢性焦虑、疑病症和病态内省（morbid introspectiveness）的人格模式的病人来说，即使在没有重大压力并有大量社会支持的情况下，也会出现严重的躯体放大现象。正如社会关系和生理反应是由文化塑造的一样，心理过程也是如此。我倾向于强调认知过程（感知、标签、阐释）。我们已经看到这些过程将文化意义、规范与痛苦、症状联系起来。现在我想谈谈情绪（affect），并说明它如何被地方性的社会系统和内在经验之间的同一（辩证）桥梁构成和表达。说一个相关的例子，让我们聊聊抑郁情绪（悲伤、绝望、低落、对世界失去兴趣）。情绪（感觉、情感）是人性中不可或缺的一部分。但是，即使我们都可能“感觉到”相同的精神生物学所产生的、自主唤醒的神经性内分泌失调（尽管这不绝对），但我们独特的人生经验和人际关系以及我们文化的特定取向导致了不同的社会起源和对文化的具体阐释。即使我们每个人都感到沮丧，对这种体验的感知、阐释和标记（建构）都是独特的。在这个意义上，我们的实际“感觉”各不相同。情绪在质量、强度和情绪本身的模式方面是独特的。在失落与自尊心下降的精神生物与社会经验中，很可能存在着一个顽固且普遍的人类内核。尽管如此，将抑郁症主要体验为头痛或对存在的绝望，并非在体验“同一种感觉”（即使“头痛”释放出沮丧和不快乐的象征意义）。抑郁和其他影响也可以被看作特殊的道德情感。感情是在意识形态建构的行为领域中的一种判断。中国有一个悠久的关于道德行为典范的传统，其道德选择同时作为情感和政治声明被传达出来。也许正是这种传统使得抑郁症在中国成为一种潜在的危险情绪。它点明了人类痛苦的社会根源，这些根源并没有因为共产主义革命和新社会主义国家的建立而改变。同样的道理也适用于我们自己的社会，尽管我们被社会化（socialized），认为情感是自然“直觉”的组成部分，而不是人与人之间的反应、操纵或带有政治内涵的道德行为。然而，在我们的社会，人类感觉的商业化（电视、电影、体育和政治）是资本主义对情感建构的明显标志，它与社会主义中热情、无私和其他“红色”情感的建构中有一种肤浅的对应关系。耐人寻味的是，在19世纪末美国的“镀金时代”（Gilded Age），当比尔德（Beard）推广“神经衰弱”这个术语时，这个术语对一个“消耗”（“wear and tear”）的时代提出了道德批评。在这个时代，身体能给的东西跟不上社会的需求，神经衰弱使人们退出了以物质成功为导向的狂热竞赛，用休息、沉思和敏感的心取而代之。跨文化的相似之处十分惊人。但是，情绪在社会行为领域坐拥道德地位。情绪不是私人经验。相对主义者和唯物主义者让情绪位于这组辩证对立的两端，这误解了互动主义者（interactionist）的本质。从私人感觉到公共意义的向外运动将情绪转化到另一个方向，与之相对的是将意义转变为个人经验的内在文化转变。我们可以把普遍的精神生物学和社会（失落、无力感、失败）过程视为文化规范创造情绪的基础，这种情绪是一种公共和私人的经验形式。这种文化反应既受制于普遍的基质，也受制于文化上和个人上的特质。在抑郁症或头痛中只阐释集体的代表和个人意义，就像用神经生理过程或人类条件的社会普遍性来解释它们一样，都不可行。没有身体的情感和没有情感的身体一样，都是人为的东西。如果精神人类学和人类学精神病学要推进抑郁症和其他情绪的跨文化研究，就必须研究病症反应的根源、后果和个人与生活世界、症状和社会之间的象征性（辩证）介入过程。在中国、美国和其他我们拥有充分的临床民族志的社会中，抑郁症是一种情绪，似乎与失去关键的社会关系、退出既定的社会结构地位、破坏指导自我的文化规范有关。情绪也离不开情绪的变化（无望、无助、悲伤、自视无用、世界令人沮丧且不再有兴趣）。这是一种对社会安排和象征意义构成威胁的情绪，而不仅仅是当严重抑郁症导致自杀时才产生的情绪。低落、沮丧、无望、退缩和对社会环境失去兴趣都是非社会性的情绪，它们使基本规范、关系和制度受到质疑，破坏了连接人与社会的符号网络纽带。因此，这些非社会性的情绪强调了韦伯（Weber）眼中社会事业的根本的困惑、痛苦和社会秩序问题。在像我们这样以自我为中心的社会中，这种情感也许并不像在中国这样以社会为中心的社会中那样具有威胁性。事实上，个体异化和生存绝望的表达是以自我为中心的社会的固有特征——它是一种边缘状态，揭示了可能的极限，并为孤独和自恋建立了边界。但在以社会为中心的中国，将自我中心的抑郁作为一种边缘状态加以认可，既会对文化规范造成更大的威胁，也对社会控制不大有用。相反，躯体化的情感（身体上的疼痛而非心理痛苦）也许是一种合适的边缘状态。在这里，疼痛（pain）是一种被传达的症状，一种被体验的感觉，并重申（在涂尔干的意义上）团结和社会控制的规范。抑郁情绪在社会和文化上不被认可，因此被压制。但是，躯体化被认可、被表达，它具有文化上的优势和社会效力。抑郁情绪在中国不可接受，因为它意味着被羞辱的精神疾病和社会和谐的破坏。用现代的话说，这是政治异化；用传统的话说，这是对健康有害的负面东西。这并不意味着在美国中产阶级白人社会中的拥有相同含义。在美国，孤独的个人通过顽强的独处来测试其存在状况的英雄主义浪漫，每个独立的人在其公正的上帝面前并无二致（见罗伯特·伯顿《忧郁的解剖》），此外还有个人灵魂的不朽，对人类终极的、以自我为中心的权利的自恋观念，对不能在市场上“成功”的感伤的痛苦幻灭。但躯体化的抑郁或愤怒与悲伤或愤怒一样是一种真实的感觉。这不仅仅是个人用躯体化语言来沟通。情绪也是身体经验。焦虑也能在呼吸中感知。悲伤也会写在脸上。这些感觉是身体过程的一部分，也是与他人交流的一部分。在这幅场景下，文化体现了生理学、感觉、自我概念、身体形象、人际交流、实际行动、意识形态和权力关系之间的系统化关系。这些系统化关系在不同的社会中很独特。这不仅仅是内容上的差异，而且是情感、自我、身体和社会现实之间关联结构上的差异，在不同的社会世界里以独特的方式生产和再生产。文化总是特殊的。很大程度上，情感的跨文化连续性来自于文化系统中独立元素的限制性影响，涵盖共同的“精神—生物”过程、社会关系的普遍方面、权力政治的有限变化。抑郁症的社会生产教会我们，社会结构的普遍和特殊特征与情感和认知一样丰富；而抑郁情绪的文化建构教会我们，意义系统和规范与生理学一样丰富。如果我追溯生物学主题，那么我们的论述殊途同归。我们如何阐释抑郁症，如何阐释任何情绪或失调，这给关于情绪、躯体化和抑郁症的跨学科研究带来了一个棘手的问题。我们不同的学科兴趣有助于塑造我们的研究主题。它们拆开了象征性的桥梁，剖析了社会心理学的辩证法，这样我们就只剩桥梁（辩证法）的某一段。这对情绪和情绪障碍的研究构成了巨大阻碍。因此，关于抑郁症、神经衰弱和躯体化的学术讨论核心必须关注我们如何去在精神病学和人类学中共同建立一套同一主题的跨学科话语。