李石 | 该救谁：紧缺医疗资源如何分配？

中国人民大学国际关系学院副教授 李石

一个月以来，新冠肺炎在世界范围内扩散，疫情在多国呈现爆发式增长，致使许多国家的医疗资源都消耗殆尽。在意大利、西班牙、美国的纽约州……医院人满为患，重症患者爆发式增长。飞速增加的病人数量使得这些地区的呼吸机等重要医疗资源捉襟见肘。在这样的情况下，医院不得不选择性的收治病人。在救命所需的医疗资源极度短缺的情况下，该救谁？应该将医疗资源优先分配给谁？这一艰难的道德问题摆在人们面前，逼问人们做出回答。

这是一条来自西班牙的新闻：“3月24日，西班牙的医院不得不做出一个残忍的决定，那就是选择性地拔掉了65岁以上老人的呼吸机，而这样做的目的就是让更多年轻的，或者说价值更大的人来接受治疗。”[1]显然，西班牙人的作法是以功利主义原则为指导的。功利主义者认为，人们的任何决定或政策都应该以最大限度地增大社会整体的利益为目的。所谓“社会整体的利益”就是每一个人利益的简单加和。因此，如果将一种资源用在年轻人带来的利益（例如寿命的延长）比用在老年人身上带来的利益要大，那么这样做就能更大限度地增加社会整体利益。依据功利主义者的看法，人们就应该将这种资源优先用在年轻人身上。

功利主义思想受到的最大的批评就是：一味地增大社会整体的利益，有可能侵犯个人权利。确实如此，当西班牙的医院在拔掉65岁以上老人的呼吸机时，难道没有侵犯这些老人的权利吗？或许这么做确实可以最大限度地延长社会整体的平均寿命。但是，在救助一个年轻生命的同时，就应该牺牲掉一个老人吗？生死面前的人人平等，该怎么理解呢？

西班牙一老人控诉医院优先救治年轻人

意大利一些老人做法给上述道德难题找到了某种出路。这是一条来自意大利的新闻：“一周前，意大利北部卡斯尼戈镇的主牧师贝拉德利（Giuseppe Berardelli）主动拒绝呼吸机治疗，将呼吸机让给了一名比他年轻的患者。最终，现年72岁的贝拉德利病逝。当地人阳台鼓掌送行。”[2]

在对权利问题的讨论中，一些西方学者认为，如果当事人自愿，那么不论别人对他做什么，都不能算作是对其权利的侵犯。美国哲学家罗伯特·诺奇克就持这一观点。他在《无政府、国家和乌托邦》一书中论述到：“一个人可以自愿（或者允许别人）对自己做任何事情，除非他对第三方负有不做或不允许做的义务。”[3]也就是说，如果当事人自愿放弃呼吸机治疗，那么将本该用于其治疗的呼吸机分配给别的别人，并不构成对其权利的侵犯，即使其最终因此而丧命。从这一观点来看，意大利的一些老人自愿让出呼吸机，确实解决了功利主义的道德难题。

意大利神父贝拉德利（Berardelli）

然而，当我们将“如何分配紧缺医疗资源”这一沉重的道德难题全都压在脆弱的个人意志之上时，“自愿”这一概念就开始变得模糊不清。当社会舆论希望老人“自愿”放弃呼吸机治疗的时候，“自愿”还是真的“自愿”吗？老人们可以不“自愿”吗？还是必须“自愿”？从根本上来说，“自愿”是一个描述心理状态的概念。心理状态微妙而多变，而且只有当事人才清楚地知道。这给准确地判断某人是否真的“自愿”，并以此而推断其权利是否受到侵犯带来了巨大的困难。

对于紧缺医疗资源的分配，美国给出了不同于功利主义的分配方案：抽签。这是一条来自美国的消息：随着疫情的迅速发展，近日，“纽约在2015年的一份医疗指导手册开始受到关注。这份指导手册清楚地写明，稀缺医疗资源应该流向最有可能被救的人。但也有另一种更困难的情况：如果很多救治希望相同病人，但只有很少的资源，该怎么办？该手册表明，在这样的情况中，‘随机选择（例如，抽签等）的方法’【random selection (e.g., lottery) methods】会更公平一些。”[4]

上述新闻所指的这份“手册”提供了一种功利主义的替代方案：随机选择。摇号、抽签这些随机选择都是分配公共资源的程序。这类程序的出发点是无区别地对待所有人：既然在生与死面前所有都是平等的，那么就让“上帝之手”去决定将好运带给谁。当然，这样的方式虽然保证了人人平等，但是却让人觉得过于残酷。人们不得不将自己的生命诉诸于随机的偶然事件。对于那些没有抽中呼吸机的人，人们能说什么呢？大概只能像特朗普那样，感叹一句“人生有时候就是这样的”。

“政客”新闻网截图

其实，在这场席卷全球的大瘟疫中，每个国家都可能遭遇医疗资源的短缺。如何分配救命所需的医疗资源，这是摆在每一个政府面前的道德难题。除了功利主义的解决方案和民主式的抽签之外，其实还有一种方案，这就是体现自然正义的“排队”。排队的逻辑是“先来先得”、“first arrive first serve”，这一原则无论是在东方还是在西方，都深深地扎根于人们的道德直觉之中。对于没有正当理由的“插队者”，人们会义愤填膺、群起而攻之。

在紧缺医疗资源的分配问题上，也往往遵循“排队”原则。先到医院就诊的患者先用上了呼吸机，那么，其后就诊的患者，在没有更多呼吸机的情况下，就只能等待前面的患者使用完呼吸机后，才能使用呼吸机。从先到的患者那里拔出呼吸机给后来的患者使用，这是不道德的，是违反“排队”这一程序正义的。

“排队”原则对紧缺医疗资源的分配既体现了生死面前人人平等，也尊重了以“时间”为基础的自然正义。但是，以“排队”进行资源分配也可能有道德选择上的不妥。排队的先后顺序通常与人们获得信息的速度相关。在人类社会中，一些处于较优位置的人，例如政策决策者，总是最先获得相关信息的人。如果完全以“排队”来决定资源的分配的话，资源可能终将被“消息灵通人士”占尽。这样的结果对于那些获知信息速度较慢的普通人来说是不公平的。

美国旧金山湾区民众在Costco超市外冒雨

排起长队，等候购买物资

由此看来，对于紧缺的医疗资源来说，功利主义、随机选择以及“先来先得”的分配方案都有各自的缺陷。目前，人类还没有设计出一种完美的分配方案，能够避免所有的道德责难。英国哲学家伯纳德·威廉姆斯讨论过一种“悲剧性的”道德困境，在这样的困境中，“行为者无论怎么做都可以被证明是错误的：这是因为存在着相互矛盾的道德要求，而且任何一种要求都不比其他要求更重要。”[5]

对于紧缺医疗资源的分配正是这样，人们不论怎么做都有可能被证明是错误的，都有一些本该获救的人因为医疗资源不足而失去生命。但是，人们又不得不做出道德选择，这样的选择是悲剧性的。为了尽可能地避免这样的悲剧，人们只能尽量多地筹集医疗资源。在武汉“战疫”的过程中，全国人民甚至全球华人都竭尽全力、倾囊相助。如今，疫情在世界各国告急，中国人民也同样竭尽全力，尽其所能地提供帮助，缓解一些国家和地区医疗资源的紧缺，希望能尽量减少悲剧的发生。

注释：

[1] 参见网页：https://3g.163.com/war/article_cambrian/F8MDNQEB0515MBKU.html?isFromOtherWeb=true。访问时间：2020年3月29日。

[2] 参见网页：http://news.163.com/20/0325/14/F8IQOBB200019B3E.html。访问时间：2020年3月29日。

[3] 【美】罗伯特·诺齐克：《无政府、国家和乌托邦》，姚大志译，中国社会科学出版社，2008年版，第70页。着重符号为诺奇克所加。

[4] 参见网页：http://www.bjd.com.cn/a/202003/29/WS5e7f7cb8e4b03cc9592db17a.html。访问时间：2020年3月29日。

[5] Bernard Williams: Moral Luck, Cambridge University Press, 1982, p. 73.

图片来源于中国新闻网等

责任编辑：冉越

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