ESPEN指南：IBD患者的临床营养（五）

今天介绍活动期IBD的人工营养……

翻译丨上海交通大学附属瑞金医院临床营养科 曹丹丹 施咏梅

来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）

前情提要：

本期导读：

✔  问题十五  IBD患者营养支持治疗（ONS、EN、PN）的指征

✔  问题十六  活动期CD患者能否从营养治疗（EN、PN）中获益

✔  问题十七  IBD患者有EN指征时，需要什么特殊的技术步骤

✔  问题十八  特殊配方有什么优势（比如聚合物与低聚物，脂肪含量，营养品）

-   编者按

文献来源：Clin Nutr. 2017;36(2):321-347

活动期IBD的人工营养

问15：IBD患者营养支持治疗（ONS、EN、PN）的指征？

推荐15A：口服营养补充（ONS）是IBD患者营养干预的第一步，但通常作为正常饮食外的小部分补充。

推荐等级：0—强共识（92%赞同）

推荐15B：当经口饮食不能达到目标量时，应该考虑管饲治疗。使用标准配方或流食的肠内喂养应优于肠外营养，除非肠内喂养完全不耐受。

推荐等级：A—强共识（100%赞同）

推荐15C：肠外营养（PN）指征：（i）经口或管饲喂养不能达到目标量如胃肠道功能障碍或短肠的CD患者，（ii）存在肠梗阻并且在远端无法安置喂养管或者安置失败，（iii）其他并发症存在，如吻合口瘘或高流量小肠瘘。

推荐等级：B—强共识（96%赞同）

人工营养的途径取决于多个方面，包括患者摄食能力、胃肠道吸收功能、患者营养状况和治疗目标（支持护理、治疗营养不良、诱导缓解、维持缓解），还应考虑到选择什么样的配方以及饮食调节对IBD患者肠道免疫的作用和其潜在的临床影响。

口服营养补充（ONS）是IBD患者营养治疗的第一步，作为正常饮食外的小量支持疗法。对成人来说，在正常饮食基础上，ONS额外补充600kcal/d。使用标准配方或流质进行肠内营养优于肠外营养，除非存在EN禁忌。若经口饮食不能，应考虑进行鼻胃管或鼻肠管进行肠内喂养。

当患者胃肠道功能存在但无法吞咽时，应当考虑肠内营养。当肠道不能满足患者目标营养需求时，应补充性PN。

存在肠梗阻并且在远端无法安置喂养管或者安置失败时使用PN。短肠患者存在严重的营养素吸收障碍和/或水和电解质丢失时需要使用PN。手术患者出现上述症状时也需要使用PN，患者出现EN不耐受或者EN途径不能够维持营养状况时需要PN补充。需要PN的大多是那些存在并发症的患者。

问16：活动期CD患者能否从营养治疗（EN、PN）中获益？

推荐16：对于儿童和青少年CD患者，单一肠内营养（EEN）是有效的，被推荐为诱导急性活动期缓解的一线治疗。

推荐等级：B—强共识（92%赞同）

不少被视为低质量的临床研究结果却有力的支持营养治疗诱导缓解有效，且缓解率高于安慰剂反应。因此，推荐所有活动期CD患者考虑单一肠内营养（EEN）治疗，并且可作为替代激素治疗高风险者的第一选择。先前Meta分析显示激素诱导缓解的效果比EEN好，但是儿科优选EEN且在很多情况下EEN是第一选择。首先，营养不良不利于生长发育；其次，既然生长发育对儿童尤其重要，那么更应该避免激素及激素的副作用；再者，最重要的是在儿科研究中发现激素和EEN诱导缓解的疗效相似，而且在某些情况下（同时进行免疫调节治疗），对儿童患者来说，EEN优于激素治疗。然而这些研究方法论存在缺限，包括缺乏随机和回顾性分析。而且，大多数数据来源于轻中度疾病活动期患者。

儿童患者推荐使用EEN，因为有数据证明PEN的效果不如EEN。

来自成人的数据较薄弱，大多主张使用激素（或生物制剂）作为一线治疗方法，除非完全不合适。然而，病人或者疾病特点也促成治疗方法的确定，某些急性CD患者选择EN作为一线治疗方法。

肠内营养是优选， 因为CD患者应用PN未见更多益处。PN适用于改善手术患者营养状况，以及其他营养支持途径无法实施的时候。

问17：IBD患者有EN指征时，需要什么特殊的技术步骤？

推荐17A：IBD患者管饲时，应用经鼻喂养管或经皮穿刺途径。

推荐等级：B—强共识（96%赞同）

推荐17B：CD病人管饲时应使用肠内营养输注泵。

推荐等级：B—强共识（92%赞同）

通过鼻胃管或者经皮内镜下胃造瘘（PEG）喂养是安全的，应用肠内营养输注泵持续性缓慢增加至目标量，其并发症发生率低于推注喂养。EN最常见的并发症是导管相关并发症，其次是代谢性并发症和感染性并发症，但这些和其他慢性疾病导致的并发症并无明显不同。

除了在急性加重期和术前，UC患者很少需要人工营养支持。急性结肠炎时，EN是合适的营养治疗方法，且与PN相比，它的并发症更少。通过静脉途径营养使肠道休息时并不能改变疾病状态，但尽管如此，UC患者使用PN也没有特定的禁忌。

CD患者营养支持更常见。CD患者更易出现特定的营养素缺乏，应该监测营养素是否缺乏（每年）和纠正，补充铁（口服或静脉）和静脉补充维生素B12 最常见。

和其他疾病相比，CD患者使用PN没有特殊的禁忌，根据营养支持的时间选择中心静脉途径或者周围静脉途径。没有足够证据证明CD患者PN配方中需使用特殊底物，但是PN配方必须根据个体需要进行调整，反映个体吸收不良、肠道丢失的程度，并影响PN配方中能量和氨基酸，对水、电解质和矿物质的差异。每一个PN疗程（往往夜间）应根据进程（每周的次数）调整，尤其是HPN时，应作为补充性的营养支持，非单一营养，随着身体恢复可逐渐减少。IBD患者使用PN时常见的并发症是感染（导管败血症），代谢性的和机械性的。短肠患者应特别注意补充电解质（尤其是钠和镁）。同样的这些症状和预防措施与其他慢性疾病导致的并发症并无明显不同。

问18:特殊配方有什么优势（比如聚合物与低聚物，脂肪含量，营养品）？

推荐18A：标准EN（聚合物、中等脂肪含量、无特殊添加）可以作为活动期IBD患者基本的、支持性的营养治疗。

推荐等级：0——强共识（96%）

推荐18B：IBD患者应用 EN 或者 PN 时不推荐使用特殊配方或添加特殊物质（如：谷氨酰胺、n-3脂肪酸）。

推荐等级：B——强共识（96%）

许多研究已经比较了不同类型的EN配方（要素、半要素、低聚或多聚配方）对于活动期CD的作用。一项Cochrane 荟萃分析了10项研究，结果显示，要素（n= 188）、非要素配方（半要素 或多聚配方，n=146）没有显著的统计学差异。蛋白质成分对EN的治疗效果似乎没有影响。现有的证据不充分、不能够对EN配方进行推荐，因此进行营养支持时推荐使用标准配方。

比较EN从一种到另一种配方对活动期CD的影响，发现差别不显著，但是低脂配方的优势略见显露，一些IBD中心考虑应用低脂配方。

没有可靠的数据支持生长因子、降低乳化、或低聚物配方代替标准配方，但同样也没有证据证明这些特殊配方比标准配方逊色。

没有足够数据说明CD患者进行PN时需要添加特殊物质。PN配方必须根据患者需要调整。吸收不良、肠道丢失的程度，影响PN配方中能量和氨基酸，尤其是水、电解质和矿物质。实施PN，尤其是HPN时，应作为补充性的营养支持，随着身体恢复可逐渐减少。IBD患者使用PN时常见的并发症是感染性并发症，代谢性并发症和感染性并发症[164]。短肠患者应特别注意补充电解质（尤其是钠和镁）。同样的这些症状和预防措施与其他慢性疾病导致的并发症并无明显不同。

（本文仅作为学术交流）

编辑及整理：夏璐

译者介绍

施咏梅， 副主任医师，现任上海交通大学医学院附属瑞金医院临床营养科科副主任（主持工作），中华医学会肠外肠内营养学分会青年委员、胃肠病与营养协作组委员，中国医师协会营养医师专业委员会委员，吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟营养治疗专业委员会副主任委员，上海营养学会理事。美国Tufts、Cleveland Clinic短期访问学者。擅长肿瘤、炎症性肠病、肾脏病、糖尿病等疾病的营养支持与医学营养治疗。

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