7-16:甲状腺癌观察期间侧颈淋巴结转移风险因素、特点规律及评估方法
前言
甲状腺乳头状癌
从>2mm开始即出现不同程度的淋巴结转移
统计表明30%-80%的患者确诊时即存在颈部淋巴结转移
主要以中央区(6区)隐匿转移为主
但是侧颈区的转移和风险不容忽视
甲状腺切除术和彻底合理的颈部淋巴结清扫
是目前公认治疗分化型甲状腺癌的首选和最佳选择
参考文献:DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.09.13
卸甲而行第6辑
Jeff已经系统介绍了甲状腺癌侧颈转移的影响规律
为了做好甲状腺癌观察的小册子
本期再针对观察期间侧颈风险判断做一个回顾
本期的甲状腺癌,特指乳头状微小癌
一、侧颈转移风险因素
根据Jeff预判体系
甲状腺癌侧颈淋巴结受如下因素影响
因素和具体参数如下
风险因素:增加侧颈淋巴结转移风险
(1)位置:
在容易跳转的位置(上极、中上极、中下极外侧区)转移增加
(2)大小:
结节直径越大越容易侧颈转移,>0.8cm是警戒值
(3)年龄:
年纪越小转移越多,侧颈风险越大,<25岁是警戒值
(4)数量:
甲状腺癌数量越多,转移越多,特别是在跳转位置的多灶癌
(5)侵犯:
腺外侵犯越严重,转移越多,特别和其他因素并存
(6)其他:
术前超声发现异常,转移越多,特别和其他因素并存
上述影响因素符合情形越多的
侧颈转移风险越大
对于甲状腺癌结节大于1cm的
除了桥本类疾病(桥本、弥漫性硬化和结节性甲状腺肿)
在笔者看来
侧颈区淋巴结转移几乎普遍存在
①6-04:中上极甲状腺癌侧颈淋巴结转移,非偶发事件 ②【图说06】甲状腺癌的位置和颈部淋巴结转移的规律 ③【图说05】甲状腺癌颈部淋巴结跳跃性转移规律及原理 ④6-11:甲状腺癌侧颈区淋巴结容易遗漏?Jeff教你如何术前预判(附案例)
保护因素:减少侧颈淋巴结转移风险
(1)桥本
(2)弥漫性硬化
(3)结节性甲状腺肿
其保护效果类似
都是大量淋巴细胞的浸润
对癌细胞及癌结节的包裹
导致中央区淋巴结转移数量大幅度较少
大多数时候甚至中央区没有淋巴结转移
①6-05:“桥本护盾”有多强?多发癌观察12年术后仍无淋巴结转移。 ②6-11:甲状腺癌侧颈区淋巴结容易遗漏?Jeff教你如何术前预判(附案例) ③6-04:中上极甲状腺癌侧颈淋巴结转移,非偶发事件 ④【图说06】甲状腺癌的位置和颈部淋巴结转移的规律 ⑤【图说05】甲状腺癌颈部淋巴结跳跃性转移规律及原理
二、颈部转移特点规律
特点1:转移非常普遍,30%-80%
研究表明
30%-80%的患者确诊时即存在颈部淋巴结转移
Jeff实际观察
卸甲而行病友群>3000人的甲状腺癌群体中
术后大病理无转移的患者不足百人
特点2:转移自有规律,逐站转移
Jeff已经掌握
并且阐明了淋巴结普遍性的转移规律
无被膜侵犯时
癌细胞沿着淋巴引流路径逐站转移
首先至甲状腺周围淋巴结
然后是气管旁和气管前淋巴结
下一站开始分流
一路向侧颈至颈静脉链淋巴结(2-4区)
然后继续向颈后淋巴结(5区)转移
另一路沿气管旁向下至上纵膈
踏上更遥远的转移征程
有被膜侵犯时
先转移至甲状腺周围淋巴结
由于被膜侵犯的存在
癌细胞跨越传统的转移路径
直接向侧颈区淋巴结转移
因此被膜侵犯不适宜长期观察
位于跳转位置时
特别是肿瘤直径达到了Jeff预警的大小
直接突破传统路径
跳转至侧颈区对应的位置
这个时候喉前淋巴结往往受累
成为术后大病理判断侧颈是否转移的指标
具体怎么转移,数量多少
就是Jeff预判体系的核心内容
Jeff早已熟练掌握
可以结合具体的案情具体分析判断
三、侧颈转移评估方法
侧颈区淋巴结转移评估非常困难
当前全世界的现状
医生的评估普遍都不准确
甚至可以说除了极少数靠谱的专家之外
相当一部分靠蒙
目前临床医生评估的方法包括
颈部触诊、颈部超声、CT和核磁共振等
当然对于Jeff来说
评估方法是精准的自创的Jeff预判体系
颈部触诊:非常需要技巧和经验
直接用手触摸发现转移的淋巴结
这是一个最古老而又最基础诊断方法
目前几乎失传
只有极少数经验丰富的老专家才能驾驭
听起来像传说
但这个操作有个弊端
所发现的都是临床可见(>2mm)的转移淋巴结
而这种层次的淋巴结超声也应该能够发现
最困难的是
这个技能掌握非常困难
水滴石穿非一日之功
颈部超声:误差极大,靠经验、技术和设备
超声检查是发现侧颈转移淋巴结的主要途径
但目前超声检查误差率极大
因为超声检查结果与仪器分辨率
操作者经验和操作的细致程度密切相关
除了少量专家能够细致入微发现转移淋巴结之外
这部分专家都是特需
挂号费至少500元起
而大部分患者排队遇到的医生
能够发现侧颈区淋巴结转移甚至靠一点运气
但不可否认的是
目前超声仍是发现侧颈淋巴结转移的主要方法
Jeff经常提醒侧颈风险的患者朋友反复查找
最终其中大部分患者顺利找到了转移淋巴结
其他检查:CT、MR和PET只能作为候选
CT、MR和PET能够弥补超声对咽旁和7区淋巴结评估的不足
通过造影剂对比显影
能够较为直观地观察转移淋巴结
都需要专业技术和判读能力
综合起来这些都不推荐作为首选
大部分情况下依靠超声即可
实在需要的时候可以首选增强CT辅助
后 记
关于侧颈区淋巴结转移因素和规律
Jeff已经熟练掌握
并且建立了完善的“Jeff预判体系”
已经能够实现对大多数情形的判断
准确率>90%
而纵观临床上的各种判断方法和途径
确实显得那么“笨拙”
往往距离转移真相就“一步之遥”
术后追悔莫及
循证医学需要临床证据
不能凭借大数据和规则进行
但Jeff预判体系可以作为一个重要的辅助
为医生和患者寻找转移方向和数量
也寄希望未来真能将“Jeff预判体系”核心内容
写入侧颈区淋巴结预判指南
这样可能大大提高手术的精准性
最大限度提高清除率和降低遗漏率
今天的文章到此结束,感谢大家阅读,历史文章也很精彩哦!
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