宫颈癌筛查：各权威指南最新建议汇总，很全面！
美国癌症协会（ACS）于 2020 年 7 月 30 日更新了普通风险人群的子宫颈癌筛查建议。自 20世纪中期以来，得益于广泛的子宫颈癌筛查，目前美国子宫颈癌的发病率和死亡率已显著下降。子宫颈癌筛查策略也在不断发展中。ACS指南变化主要体现在初始筛查年龄推后、排除首次性生活年龄作为早期筛查因素等，并将主要 HPV检测纳入了筛查方案。本更新指南适用于初始筛查或过去子宫颈癌筛查阴性，或根据风险管理共识已建议回归常规子宫颈癌筛查的普通风险人群。
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2020 ACS指南建议
25岁进行初始子宫颈癌筛查，强烈建议25~65 岁女性首选每 5 年 1 次主要 HPV 检测；如果不能进行主要 HPV检测，则建议每 5年 1次联合检测，或每3年1次仅细胞学检查（可接受）。若不能进行 FDA 批准的两种主要 HPV 筛查（CO⁃BAS®HPV 2014 批准或 Onclarity HPV 2018 年批准，包含HPV 类型 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66 和 68），则可以选择联合检测或仅细胞学检查。随着主要 HPV检测的逐渐普及，未来的指南中将不再把联合检测和仅细胞学检查用于子宫颈癌筛查。
此子宫颈癌筛查的建议仅适用于无症状的普通风险人群，无论其性生活史或 HPV疫苗接种状况如何。基于＜25岁妇女子宫颈癌的发病率和死亡率低，而一过性 HPV感染的高发率，且过度治疗导致产科不良后果的风险高，建议延迟至 25岁时开始子宫颈癌筛查，并强烈建议首选主要HPV检测；或采用每 5年 1次联合检测或每 3年 1次仅细胞学检查（可接受），且个体筛查间隔时间不应超出建议范围。
＜30 岁人群基于 HPV 的子宫颈癌筛查策略
在 ACS 2020 年的新建议中，推荐 25 岁以上首选主要 HPV检测，而联合检测和仅细胞学检查都可以作为可接受的过渡性筛查策略。由于主要 HPV检测比仅细胞学检查更敏感，而联合检测可能导致 25~29岁人群如前所述的筛查相关危害，因此快速过渡至主要 HPV检测显得尤为重要。
终止子宫颈癌筛查的时机
ACS 建议，年龄大于 65岁，在过去 25 年内没有 CIN 2 级及以上病史，并且在过去10年中有足够阴性筛查结果的人群，可以终止子宫颈癌筛查（合理推荐）。
（1）先前足够的阴性筛查目前定义为在过去 10年中 2次连续主要 HPV检测阴性、或 2次连续联合检测阴性、或 3次连续仅细胞学检查阴性，且最近 1次筛查在建议间隔时间内（排除有异常筛查结果患者）。
（2）年龄大于 65岁且无预期寿命有限人群，如果先前没有足够的阴性 筛查记录，需继续筛查直到符合终止标准。
（3）对于预期寿命有限的任何年龄的个体中，均可终止子宫颈癌筛查。
既往有 CIN 2级、CIN 3级
或原位腺癌（AIS）史的人群
根据妇科肿瘤学会（SGO）2020年的建议，对于既往行保留生育功能治疗并已完成分娩的 AIS患者，若随访期间主要 HPV检测持续阴性，可选择行全子宫切除术或持续筛 查随访；若随访期间主要 HPV检测阳性，则首选在完成分娩后行全子宫切除术。
终止筛查前应进行充分的检测和记录
终止筛查的标准是事先有足够的阴性筛查结果。目前定义为在过去10年中 2次连续主要HPV检测阴性，或连续 2次联合检测阴性，或 3次连续仅细胞学检查阴性，且最后的筛查未超过筛查间隔时间。
普及主要 HPV检测
该指南明确表示，后续将逐步向 FDA批准的两种主要HPV检测过渡，将联合检测和仅细胞学检查仅作为暂时性的筛查策略。
讨论
与之前指南对比的变化
本指南中 ACS 首选每隔 5年进行 1次主要 HPV检测，取代 21岁开始仅细胞学检查并在 30岁后切换至联合检测。
在此指南中，建议过渡期可接受 5年1次高危HPV检测+3年1次仅细胞学检查的策略，直到可进行FDA批准的主要 HPV检测。对于这两种筛查策略 GDG不进行优先排序，因为随着主要 HPV检测普及，预计将淘汰其他策略；但如果暂时无法进行主要 HPV检测，仍然可以仅细胞学检查或联合检测。
另一个主要变化是建议普通风险人群应推迟至 25岁（而不是 21岁）初始筛查子宫颈癌，首选主要 HPV检测。
与其他指南的对比
美国预防工作组（USPSTF）在 2018年更新的子宫颈癌筛查建议（A级）：21~29岁的女性每 3年 1次仅细胞学检查，30~65岁的女性建议每 3年 1次仅细胞学检查+每 5年1 次高危 HPV 检测，或每 5 年 1 次联合检测。
USPSTF 建议 30~65 岁首选仅细胞学检查+高危 HPV 检测策略；而联合检测仅作为替代策略。
与 ACS 一样，USPSTF 不建议对年龄≥65岁既往已充分筛查人群进行子宫颈癌的筛查；不建议对行全子宫切除术且没有高级别癌前病变或子宫颈癌病史的患者进行筛查。
USPSTF和 ACS建议之间的主要区别在于，ACS强烈建议从 25岁开始筛查并首选主要 HPV检测（可以接受仅细胞学检查和联合检测）；而 2018年 USPSTF建议在 21岁时即初始仅细胞学检查并在 30岁后选择 使用上述 3种筛查方法之一。
参考文献：严蓉蓉，袁江静，王玉东.2020年美国癌症协会普通风险人群的子宫颈癌筛查建议解读.DOI：10.19538/j.fk2020120113
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