中心静脉压在急诊中的应用共识
中心静脉压(CVP)是上、下腔静脉进入右心房处的压力，可通过置入中心静脉导管直接测量[1]。1959年，Hughes和Magovern在开胸术后患者监测右心房压的研究中发现失血会引起CVP下降，首次描述了CVP和容量的关系[2]。
1968年，英国的English第一次全面阐述了CVP监测在心血管手术、低血容量性休克、心力衰竭和心脏骤停中应用的重要性[3]。CVP的正常值范围于20世纪60年代末达成共识[4-6]，为5 ~ 10 cmH2O（1 cmH2O=0.1kPa），早先主要被当做是评估心脏前负荷的指标，常用于临床上指导液体治疗的补液速度和补液量，CVP < 5 cmH2O表示血容量不足；>15 cmH2O提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP超过20 cmH2O时，则表示存在充血性心力衰竭[7]，见表 1。
随着临床应用的愈加广泛以及临床研究的不断深入，CVP反映心脏前负荷的作用以及指导补液的意义受到质疑[8-9]，如CVP仅仅是右心容量（前负荷）的指标，不能反映左心容量；影响因素众多，如胸内压、腹腔高压、心脏与大血管顺应性、瓣膜反流；不能反映容量反应性等。由此，近年来部分有关急重症液体复苏与容量管理的学术文件中CVP往往不被推荐常规应用（如脓毒症休克指南等）[10-11]。尽管如此，CVP目前仍是危重症患者液体复苏中最常用的血流动力学监测指标之一[12], 这除了有下述的理论基础支持外，还可能与CVP装置简单、操作方便、价格便宜等特点有关，也正是如此，CVP是医疗条件欠发达地区为数不多可供选择的血流动力学监测技术。
基于CVP的理论成因与临床实践中所存在的问题，本共识结合国内外的研究进展，从生理与病理生理意义到临床应用，重新认知CVP在急危重症患者容量管理中的应用价值。
1 CVP监测临床意义的再认识
CVP由四部分组成：①右心室充盈压；②静脉内血容量产生的压力（即静脉内壁压）；③静脉收缩压和张力（即静脉外壁压）；④静脉（端）毛细血管压。CVP受心功能、循环血容量及血管张力三个因素的影响。
CVP的监测是以特定患者的特定问题为导向的，对了解患者的有效循环血容量和心功能状态有重要意义[1]。例如，如果针对一位骨盆骨折合并休克的患者，除了动态监测血红蛋白外，当然可以利用CVP的变化来预知其持续性的血容量丢失；又如，当发现一位已经完成液体复苏的脓毒症休克患者血压仍不理想、而CVP还在持续增高时，我们会意识到患者的肺水肿风险正在增高；再如，当我们为危重症患者输液、或改变了呼吸机设置、或调整血管活性药物的使用时，这些干预措施都将使静脉回流和心脏功能发生改变，从而改变CVP。
共识：
⑴ CVP受心功能、循环血容量及血管张力三个因素的影响。
⑵ CVP监测是以特定患者的特定问题为导向的，对了解有效循环血容量和心功能状态有重要意义。
1.1 CVP与心脏前负荷评估
心脏前负荷亦称容量负荷，是心室舒张末期容量或室壁张力的反映。根据Frank-Starling定律，在一定范围内增加心脏前负荷，会使心肌收缩力增强，心脏搏出量增多，每搏功增大[13]。
对于中空、近球形的心脏来说，室壁张力取决于心腔内部与外部的压力差即跨壁压（transmural pressure，Ptm）。生理情况下，右室内部的主要压力为右室充盈压，外部压力主要为胸腔内压。呼气末，胸腔内压接近于零，在右室舒张末期右室充盈，此时CVP、右房压、右室压达到平衡，CVP与Ptm近似相等，这是CVP作为右心前负荷指标的理论基础[13]。
CVP正确反映前负荷的变化存在一定的限制条件：①必须取得准确的CVP值，包括测量前选择准确的“零点”以及电子测压法时选择正确的取值点，因为正常CVP的基础值较低，不同的“零点”和取值点可对CVP值产生较大的影响。对于“零点”，公认的参考水平是右心房中点，相当于三尖瓣环的位置。体表定位时，较常用的位置包括仰卧位腋中线第四肋间水平、或仰卧位胸廓前-后径垂直距离上1/3水平。近年来，有学者认为采用仰卧位胸骨角水平面下5 cm水平更为严谨[14-15]。CVP电子测压最佳取值点则应在呼气末期CVP波形“c”波的底部“z”点处，该点反映收缩期开始前右心室的最终充盈压。②需要排除血管外因素如心包大量积液、腹腔高压、正压通气等情况的干扰，因为心腔外部压力增加，可使CVP继发性增加，而实际上Ptm减小，前负荷下降。
此外，CVP在下述等情况下也不能可靠估计左室舒张末压（LVEDP）：①在单纯左心衰的患者，肺毛细血管楔压（PCWP）升高，但若右心室功能正常，CVP可能保持不变，此时若通过扩容来提升CVP可能促发肺水肿；②在单纯右心衰的患者如肺源性心脏病或急性右心梗死后，CVP往往超过LVEDP，此时即使有容量不足，这些患者的CVP也可能很高，不能用于指导治疗。
共识：
⑶ CVP可在一定条件下正确反映心脏前负荷。
⑷获取的CVP值必须准确，且需要除外多种病理状态的影响如心包大量积液、腹腔高压、正压通气等。
1.2 CVP与容量反应性预测
容量反应性（volume responsiveness）也称液体反应性（fluid responsiveness，FR），是指心脏对前负荷（容量负荷）增加作出反应，进而增加每搏输出量（stroke volume，SV）或心输出量（cardiac output，CO）的能力，存在容量反应性是对患者进行液体复苏的前提。通常来讲，容量反应性的存在需要同时满足两个条件：①左右心室的功能均处于心功能曲线的上升支[12]；②液体输注增加张力性容量导致体循环平均充盈压（mean systemic fi lling pressure，MSFP）的增加大于CVP的增加，从而增加静脉回流的压力梯度[16]。
1.2.1 静态CVP与容量反应性预测
根据Frank-Starling定律，在一定范围内，静脉回心血量增加，心脏前负荷增加，心肌收缩力增强，心输出量增加。由于不同人群在不同病理生理条件下心功能曲线存在较大变异性[17-18]，曲线上升支对应的前负荷范围并不固定，因此单一静态CVP值对患者容量反应性预测的有效性在不同研究中存在争议[9, 19-24]。近年一些观点认为，CVP的“极端值”对容量反应性的预测价值可能更大。一项纳入51个研究共1148例患者的系统评价中，虽然单一CVP值对患者容量反应性的总体预测价值较差，但在CVP＜8 mmHg（10.88 cmH2O）的人群中，约2/3患者存在容量反应性，而在CVP＞12 mmHg（16.31 cmH2O）的人群中，该比例仅约1/3[25]（1 mmHg=0.133 kPa）。另一项包含556例患者的系统评价中，CVP＜6 mmHg（8.16 cmH2O）的患者倾向于存在容量反应性，而当CVP＞15 mmHg（20.39 cmH2O）时则无容量反应性[26]。
1.2.2 补液试验后CVP变化与容量反应性预测
根据Guyton的静脉回流理论[27]，回心血量（venous return, VR）与MSFP和CVP间的压力梯度呈正相关，液体复苏的最终目标是增加MSFP与CVP的压力梯度以增加回心血量而非单纯提升CVP。在传统的休克患者容量管理中有一个经典的“5-2”原则[28]，即液体负荷后ΔCVP ≤ 2 cmH2O，说明容量反应性良好，可继续补液；若ΔCVP ≥ 5 cmH2O，则提示容量反应性差，说明液体已足够，需要停止快速补液；如ΔCVP在2 ~ 5 cmH2O之间，要暂停快速补液，10 min后再做评估，直至ΔCVP ≥ 5 cmH2O。近年来的一些临床研究证明了该原则具有一定合理性。Hahn等[29]研究发现，在初次补液试验后无容量反应性的患者中，ΔCVP无明显变化的患者在二次补液试验中出现容量反应性的概率明显高于ΔCVP增高的患者（48% vs 9%，P < 0.01）；在Cecconi等[30]的研究中，补液试验后有容量反应性的患者CVP仅有轻微增加，无容量反应性的患者CVP明显增加，而两组患者MSFP的升高幅度相似，该结果与上述理论相符：有容量反应性的患者补液后MSFP—CVP压力梯度增加进而VR/CO增加，而无容量反应性者MSFP—CVP梯度及VR增加不明显。
1.2.3 PEEP诱导的CVP变化与前负荷评估
基于心肺交互作用理论，胸腔内压随呼吸运动发生的周期性变化将导致CVP、VR、SV、CO等血流动力学参数产生相应的变化，其中一些变化如呼吸机诱导的每搏量变异（stroke volume variation，SVV）和脉压变异（pulse pressure variation，PPV）等被认为在容量反应性预测中具有较高的价值并被指南所推荐[31-32]。Geerts等[23]的研究发现，由呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）诱导的CVP变化亦可用于预测容量反应性，该研究在心脏术后窦性心律患者中开展，将PEEP在基础水平（5 cmH2O）上增加10 cmH2O维持5 min，计算增加PEEP前后CVP的变化值ΔCVP，间隔一段时间后通过被动抬腿实验评估患者实际容量反应性，然后计算得到ΔCVP预测患者容量反应性的ROC曲线下面积（AUC）为0.99（P < 0.01）, 在最佳临界点1.5 mmHg（2.04 cmH2O）处预测容量反应性的敏感性为100%，特异性为90%。然而在另一针对心脏瓣膜置换术后房颤心率的患者开展的研究中，同样将PEEP在基础水平（0 cmH2O）上增加10 cmH2O维持5 min，测得ΔCVP值与容量反应性的关系却为阴性结果（AUC=0.556, P=0.549）[33]。由于进一步的研究缺乏，PEEP诱导的CVP变化在其他类型危重患者容量反应性预测中的价值尚不得而知。也有学者认为，因PEEP变化对静脉回流的影响机制太过复杂，不建议将PEEP诱导的CVP值变化用于容量反应性的评估[34]。
1.2.4 自主呼吸介导的CVP变化与容量反应性评估
同样基于心肺交互作用的原理，在自主呼吸状态下，呼吸周期中胸腔内压的变化对CVP影响的不同也会对容量反应性评估有一定帮助。Magder等[35]的研究发现，如果患者吸气时CVP降低≥ 1 mmHg，被视为呼吸反应阳性，预测将对容量有反应性。
共识：
⑸存在容量反应性是急重症患者进行液体复苏的前提。
⑹单一静态CVP值对患者容量反应性的预测价值有限，而“极端值”（＜6 mmHg）对于指导急重症患者液体复苏可能有一定作用。
⑺根据补液后CVP变化判断患者有无容量反应性有一定价值。
⑻PEEP诱导的CVP值变化用于容量反应性评估的意义有待深入研究。
⑼自主呼吸介导的CVP变化对容量反应性评估也有一定帮助。
1.3 CVP异常增高可有不良影响
CVP是心脏输出与静脉回流相互作用的结果，功能正常的心脏努力保持CVP尽可能低，异常增高的CVP总是病理性的[36]。在危重症患者的管理中，还应时刻警惕CVP异常增高可能对患者循环状态造成的不利影响。
1.3.1 高CVP可影响静脉回流：
在Guyton模型中[27]，良好循环状态的维持不仅需要心脏的前向输出，还要依靠静脉回流（心脏只能泵出已经回流的血液）。如前所述，静脉回心血量取决于MSFP-CVP之间的压力梯度，可见CVP是阻碍静脉血液回流心脏的主要逆向压力。需要注意的是，与前文前负荷评估中仅考虑跨壁压（Ptm）不同，在评估CVP对静脉回流的影响时考虑的是血管腔内压力，也即各种原因（包括血管内及血管外因素）导致的CVP异常升高均可能影响静脉回流。
1.3.2 高CVP可能影响微循环灌注
毛细血管灌注压取决于流入压与流出压之间的差值，流入压主要取决于动脉压（MAP）和动脉临界闭合压（PCC），流出压主要取决于MSFP和CVP，上述压力从动脉到静脉逐渐降低，形成“血管瀑布” [37]，保证微循环稳定的灌注。生理情况下，由于该压力梯度的维持，CVP的波动对脏器灌注影响较小；在病理条件下，如脓毒症时血管平滑肌张力降低，导致MAP和PCC明显下降，血管瀑布效应失效，此时CVP的异常增高可进一步加重微循环灌注障碍[37]。上述机制或许能从理论上解释为何CVP增高与急性肾损伤（AKI）等风险增加存在相关性[38-43]。
共识：
(10) 功能正常的心脏努力保持CVP尽可能低，异常增高的CVP总是病理性的。
(11) 各种原因（包括血管内及血管外因素）导致的CVP异常升高不仅对静脉回流具有阻碍作用，也影响微循环灌注。
1.4 CVP与其他血流动力学监测参数的联合应用
由于动脉压变化并不能准确反映CO的变化[44]，传统的通过CVP结合MAP来判断患者容量状态的策略并不可靠。随着床旁血流动力学监测技术的不断发展和推广，若条件允许，将CVP与其他血流动力学指标如CO等结合进行联合评估可对患者循环状态进行更全面深入的了解。
1.4.1 CVP与CO联合评估循环状态变化
在持续地CVP与CO监测下，除外其他因素影响后，结合临床施加的干预措施，将CVP与CO各自的变化趋势联合进行评估，可大致推断患者对所施加治疗的反应及血流动力学状态变化的趋势（见表 2）。总体而言，若CVP与CO发生反向变化则反映患者心脏功能（泵）状态发生变化；若CVP与CO发生同向变化，则主要反映患者静脉回流状态（血容量/血管张力）发生改变[36]。近期一项回顾性队列研究表明，在施加临床干预24 h后，“CVP降低+ CO升高”组的患者28 d病死率明显低于其他各组[45]。
1.4.2 CVP与CO监测下的补液试验
对于不明原因初始CO降低的患者，可在连续CVP与CO监测下进行补液试验，若CO增加超过10% ~ 15%，表明患者存在容量反应性；若CO未明显增加，则可能有以下两种原因：①患者存在心功能不全，补液前患者心功能状态已处于Frank-Starling曲线的平台期因而无容量反应性；②初次给予的液体量未能增加足够的回心血量以达到增加前负荷的目的。这两种情况可根据CVP的变化来鉴别，前者可出现CVP明显增高，此时应立即停止补液；而如果是后者，则CVP变化不明显，可追加补液后再行评估。
共识：
(12) CVP与其他血流动力学监测联合应用可更真实反映患者的血流动力学状态：CVP与CO的反向变化常反映心脏功能（泵）的变化；CVP与CO的同向变化则主要反映静脉回流（血容量/血管张力）的变化。
(13) 对于不明原因初始CO降低的患者，可在连续CO及CVP监测下进行补液试验，评价容量反应性。
2 中心静脉压的测量方法
2.1 电子法测量
电子CVP读数通过使用压力传感器生成，并在心电监护上显示为连续波形和CVP值，图 1显示了使用压力传感器的CVP监测[46]。以电子方式测量CVP所需的设备通常在预先准备好的套件中组装，该套件包含相关的一次性换能器、连接中心静脉导管（CVC）的管道和三通接头以及一个连接阀。使用前需用加压袋将液体冲满换能器的管路，以确保管路通畅并排出空气，加压袋的压力建议设置为300 mmHg，加压袋的使用可以通过系统持续输送3~4 mL液体，以保持导管尖端通畅并防止远端腔内出现凝块。冲管的液体应保持在超过袋子的四分之一，以防止出现如读数不准确，管路堵塞，空气进入以及CVC尖端血凝块形成等问题[47]。管路连接成功后，医务人员应确保三通接头与患者的参考水平轴（第四肋间的腋中线）（图 2）保持一致，这是测量CVP的“零点”。需要注意的是，只要进行了可能影响读数的操作如机械通气、液体输注、体位改变等，都应该再次调零来确保数值的准确。
图1 使用压力传感器的CVP监测
图2 CVP测量的常用参考水平轴
CVP波形及意义（图 3）：① a波位于ECG的P波之后，反映右心房收缩功能，其作用是在右心室舒张末期向右心室排血。② c波位于QRS波之后，是右心室收缩，三尖瓣关闭并向右心房突入，导致右心房压一过性增高。③ x波在c波之后，随着右心室的继续收缩，右心房开始舒张，使右心房压快速下降。④ v波位于x波之后，是由于右心房舒张，快速充盈的结果。⑤ y波位于v波之后，是由于三尖瓣开放，右心房快速排空。
图3 CVP波形
2.2 水柱法测定
连接中心静脉导管后，将输液管引至侧胸壁腋中线第四肋间位置（相当于0点），并固定在输液架上呈垂直状态，将输液器头部从液体瓶中拔出打开水止，液体快速匀速下降，待液面稳定时，用刻度尺进行测量。
共识：
(14) 使用压力传感器监测CVP的数值与波形可连续、动态评价其意义。
(15) 注意操作技术的规范性，以保证结果的准确性。
3 中心静脉压的影响因素
3.1 中心静脉压的测量误差
由于重力作用的影响，测量装置底部的零点必须设定为与体内生理参考水平一致。在生理学研究中，体内的参考水平是右心房中点，可在体格检查中通过识别胸骨角下方5 cm的水平来近似该水平，但当患者体位发生改变时，其误差会显著增加[15]。也有人认为仰卧患者胸部垂直距离的三分之一比其他措施（包括使用胸骨角下方5 cm）能更准确地估计零参考线，需注意的是，该研究是在最大胸壁直径而不是在胸骨角进行测量的[48]，这一测量方法也适用于仰卧位严重肥胖患者的CVP测量[49]。临床上最常见的测量方法是将换能器调平到腋中线位置，这比基于胸骨角的测量值高约3 mmHg(4.08 cmH2O)（因为它的位置更低）（图 4）[14, 50]，该方法不需要调平装置，操作简单。
图4 CVP测量参考水平轴的定位
换能器调零的参考是大气压，而直接作用于心脏外的压力是胸内压，它在呼吸循环期间会有动态变化。为了使这种误差最小化，可选择呼气末进行测量，此时胸内压最接近大气压。即使如此，呼吸状况对CVP的测量是有一定影响的[51]，自主呼吸存在时，呼气末胸内压为负值，实际CVP会高于测量值；在正压通气的人群中，胸内压为正值，实际CVP会比测量值低，呼气末压力越高，误差越大。在测量CVP时，没有简单的方法可以解决这个问题，只有将胸内压的影响考虑进去，才能正确认识CVP。
此外，有研究显示在中心静脉导管与压力传感器之间加入三通接头后，CVP数值会被低估，其原因可能与三通接头造成了整个压力传感器的长度增加和管腔变细有关。测量因素对CVP读数的影响，见表 3。
3.2 病理生理因素
影响CVP的因素包括：外周血管舒张和低血容量导致腔静脉回流减少和CVP降低；高血容量、右心衰竭、三尖瓣关闭不全、肺动脉狭窄和肺动脉高压等导致CVP增加（表 4）。此外，其他几个因素也影响CVP的可靠性和准确性，其一是机械通气所导致的胸内压增加，影响静脉回流减少，降低右心前负荷；另一个是透壁压（心内压和胸内压之差）可能导致CVP读数增加，而可能影响透壁压的因素包括多浆膜腔积液、心包填塞和腹内压增加。
共识：
(16) 影响CVP的因素诸多，既包括测量误差、也存在机体本身病理生理状态的影响，评估CVP意义时应充分考虑在内。
总之，CVP监测是以特定患者的特定问题为导向的，对了解有效循环血容量和心功能状态有重要意义，容易测量，仍然是危重患者中指导液体复苏最常使用的血流动力学变量。观察CVP的动态变化趋势非常重要，脱离临床情况来谈CVP的单一价值是没有什么益处的。
撰写：吴淼（武汉大学人民医院）晏晨（武汉大学人民医院）王凡（北京医院）胡莹莹（河南科技大学第一附属医院）李晨（天津医科大学总医院）周亚雄（四川大学华西医院）刘海波（吉林大学附属第一医院二部）李艳玲（广州医科大学第二附属医院）魏捷（武汉大学人民医院）张新超（北京医院）
通信: 张新超；魏捷；于学忠；吕传柱
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