高血压急症之主动脉夹层患者，如何治疗？
高血压急症之主动脉夹层患者，如何治疗？
高血压急症
高血压是常见的基础病，严重危害了人民的健康；而高血压控制不好会出现高血压急症，其病死率、致残率较高。高血压急症是指血压的突然、快速的升高，通常收缩压 180 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）和（或）舒张压 > 120 mmHg，伴有靶器官（心、脑、肾、血管）损伤、或原有功能受损进行性加重为特征的临床综合征。若收缩压大于 220 mmHg 和（或）舒张压大于 140 mmHg，无论有无症状都应视为高血压急症 1,2。
高血压急症常见临床表现包括：头痛、头晕、眩晕、视物模糊与视力障碍、甚至晕厥、烦躁、胸痛、心悸、呼吸困难等表现。此外还可能出现一些不典型的临床表现，比如腹痛、恶心、厌食胃肠道症状等。
急性主动脉夹层的症状与分型
急性主动脉夹层（aortic dissection，AD）是高血压急症之一。高血压能够使主动脉血管壁应力及僵硬度增加，使主动脉组织结构变化，血流动力学改变；高血压促使炎症反应、氧化应激反应，从而参与在主动脉疾病病理过程的作用；其主要的危险因素包括高血压病史和与之相关的疾病、大血管先天性疾病、交感神经极度兴奋等 3。
急性主动脉夹层表现为突发的胸背部撕裂样疼痛，其疼痛部位与夹层撕裂位置有关，疼痛程度与撕裂范围有关；撕裂样、刀割样、搏动样的疼痛最为常见；伴有大汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥、甚至有意识障碍等；或者血压很高，双侧上肢血压测量常常不一致。
主动脉夹层分型
Stanford 分型：因其与临床治疗方案紧密相关，被广泛应用。Stanford A 型是指病变累及升主动脉，需要外科治疗；Stanford B 型是指开口在左锁骨下动脉远端，病变未累及升主动脉，通常介入治疗或者保守治疗即可获得很好效果。A 型约占全部病例的 2/3，B 型约占 1/3。
主动脉夹层的病情一般都是较为危急，据统计每年十万人中有 3～4 人可能被诊断为 AD，在美国每年有超过 14000 人死于该病。另据报道，未治疗的 AD 在发病第一个 48 h 的病死率估计 1％ / h，发病 14 d 内病死率达 80％，发病 3 个月内达 90％ 4。一旦高度怀疑，就应该立即争分夺秒地予以确诊，并结合上述分型系统予以诊断、指导治疗，院前急救、院内急诊在急性 AD 的早期准确诊断中的重要性不言而喻 5。
急性主动脉夹层的诊断与治疗
目前临床上主要靠影像学手段辅助诊断。CT 检查是夹层初筛重要的方法之一，可以分辨主动脉扩张、壁间血肿，显示主动脉夹层的真假腔影；CTA 是目前急性 AD 诊断的重要手段，其诊断的敏感性和特异性达 100％，已成为快速诊断主动脉夹层的有力工具，为外科手术方案提供最佳的辅助信息，而且目前各级医院都拥有此类设备。经胸壁超声心动图检查的优点是床旁即可进行，尤其是不宜搬运的 AD 患者，其在判断心功能及主动脉瓣的病变情况中具有不可替代的价值；还能判断主动脉夹层的内膜片位置及活动情况 6。
早期快速、合理、安全、控制性降压是改善预后的基础。高血压急症不同疾病类型的降压策略有所不同，但所有的高血压急症都应选择起效快、可控性强的静脉降压药物，联合使用从而最终达到目标血压。主动脉夹层患者一经确诊，立即给与吸氧、卧床、镇痛、控制血压、心率，联合应用硝普钠、硝酸甘油、盐酸乌拉地尔注射液、艾司洛尔等静脉药物尽快控制收缩压小于 120 mmHg，心率 50-65 次 / 分之间 7，其中应用硝普钠时要注意可引起反射性的心动过速，同时能增加心室收缩压最大上升速率，加重内膜撕裂。
图片来源：作者
随即对不同分型的主动脉夹层快速的制定诊疗方案：Stanford A 型 AD 需要尽快外科手术治疗，防止夹层破裂，其手术方式多为孙氏手术（全主动脉弓替换 + 胸降主动脉支架「象鼻」术），还有主动脉根部加固、伴有或不伴有主动脉瓣置换术、次全弓置换等 8；Stanford B 型 AD，一般保守治疗，控制血压后行单纯的胸主动脉腔内隔绝修复术、胸主动脉腔内隔绝修复术 + 左颈部 - 左锁骨下动脉分流术、单分支的胸主动脉腔内隔绝修复术治疗 9，这些手术是大型三甲医院的心脏团队、大血管团队的最高水平体现。当病情稳定后，尽早过渡到口服降压药物，出院后也要进行血压管理，避免血压控制不良再次发生高血压急症。
小结
血压的长期监控对高血压患者非常重要，稳定的血压可以避免多种危险性的高血压急症，尤其是急性主动脉夹层。而且，高血压急症发现后的血压控制同样重要。急性主动脉夹层发病后的尽快确诊、及时得当的术前治疗与及时的手术治疗的过程，体现了一个大型医院的综合水平，更是挽救主动脉夹层患者生命的重要条件。
参考文献（可上下滑动查看）
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4.Wundram M, Falk V, Eulert-Grehn JJ, Herbst H, Thurau J, Leidel BA, Göncz E, Bauer W, Habazettl H, Kurz SD. Incidence of acute type A aortic dissection in emergency departments. Sci Rep. 2020 May 4;10(1):7434. doi: 10.1038/s41598-020-64299-4.
End
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