急诊抗感染治疗的常见误区，怎么走出来？
专辑推荐，点击阅读：
摘要
急诊科感染构成复杂，大多数患者病情急、重、进展迅速，不确定性突出，要求急诊医师在很短的时间内利用有限的信息做出正确临床决策包括合理的经验性抗感染治疗方案，这始终是一个重大挑战。
文章重点列举了急诊医师面对感染问题时最常见的10个认识和实践误区，逐一解读、分析、评论。
同时对应现状和误区，详细论述了急诊抗感染治疗的策略，诸如分层策略、临床微生物学思维、追求精益化治疗等。
期待能够给广大急诊医师带来“基于实践的学习和提高”。
时光荏苒，日月如梭。急诊医学成为独立二级学科后已经风雨兼程走过37年。
一代又一代急诊人不负韶华，在实践中学习，在学习中思考，在思考中提升，在提升中共享。
逐渐形成一支素质全面、技术过硬的急诊医师队伍，急诊学科也迈入蓬勃向上的快速发展期。
本文就急诊抗感染治疗的常见误区做一些探讨，以期为临床医生提供思路。
1 急诊感染与抗感染治疗的特点
2 急诊抗感染治疗的常见误区
2.1 发热即为感染，就应使用抗菌药物
这是一个诊断范畴的问题，该误区导致治疗错误乃至临床失败。
笔者在谈论抗感染治疗时，经常说的一句话是“诊断是核心，难中之最难”。
为何难？“一病多症，一症多病”！这也是临床思维中最需要积累和苦苦修炼之处。
发热对应很多种疾病，并不一定是感染；感染可以由多种不同的微生物引起，细菌只是其中的一个组成，只有细菌才有使用（狭义）抗菌药物指征。每年流感季节，多数急诊科抗菌药物消耗成倍增加，多被错误地用在病毒感染患者身上。
2.2 “急加重”即使用最强有力抗菌药物
急诊患者的急或重、特别是急加重，长期以来成为医师果断选择最强、最有力、最广谱抗菌药物的“充分必要”理由 。
因为感染危及生命，所以没有时间思辨、推理、分层，就上最强、最广谱的吧，这样把握最大。
想用这个典型病例说明，病情急加重，不是使用最广谱方案的好借口，对于危急感染也要努力分层。
2.3 严重感染等于耐药菌感染
这个误区在“民间”盛行已久。
其实无论是社区感染还是院内感染，感染严重程度与细菌耐药性没有必然联系。
实则在细菌产生耐药的过程中，经常有致病毒力下降的趋势。
而社区感染的敏感性很好的菌株可能毒力很强，会导致严重感染，比如肺炎链球菌、甲氧西林敏感金葡球菌、肺克雷伯杆菌。
2.4 院内感染等于耐药菌感染
的确相比于社区感染，院内感染、尤其ICU内感染通常细菌耐药性更强，但不能一言以蔽之。
对于院内感染仍然可以分层、分阶段，比如早发医院获得性肺炎很多致病微生物接近社区感染，耐药性也有此类似点。
因此不是所有院内感染都要广谱覆盖耐药菌， “复杂问题无法简单化”。
2.5 重锤猛击等于超广谱组合
医生对于“重锤”一词的理解有偏差，说到重锤，脑海中就是最广谱、最强劲甚至最昂贵的，还会毫不吝啬联合用药。
重锤的含义是“准确”二字。
如前举例，对于该重症肺炎患者，莫西沙星或左氧氟沙星甚或简简单单一个阿奇霉素，就是真正意义上的“重锤猛击”了。
2.6 疾病重等于感染重；疾病加重等于感染加重等于抗感染治疗升级
这和前面谈及的几点有一些类似，关键问题在于概念混淆。
疾病重，有时更顺口说成患者重，简单解释是指患者器官功能有损害、甚至危及生命；感染重，是指因为感染这个事件导致患者发生或潜在发生器官功能不全。
这是不同的概念，也会有不同的对待态度。
比如说，一个高龄患者或者有基础疾病而导致器官功能受损患者，本身就可以定义为重患者；他因为感冒发热就诊，不能判定他是感染重，更不需要出手强有力的抗菌药物。
同理，读者可以理解疾病加重不等于感染加重、更不等于抗感染治疗升级。
2.7 经验治疗就是闭眼扣扳机
经验治疗是不得已所为，是因为微生物检查结果滞后或始终培养和（或）检测阴性，纸上（化验单）没目标，心中得有目标，这是一个推理思辨的结果。
所以，请睁开眼，瞄准心中的目标。
2.8 目标治疗就是射击看到的目标
与上面相对应的是，医师十分欣喜拿到了纸上的目标，随后就立即射击？
不可以，此时还要用到经验、用到思维，要判断这纸上的目标是不是元凶致病菌，有否可能是并未作乱的定植菌或根本不在体内的污染菌呢？
伤及无辜很可惜，饶过罪犯难宽恕。
2.9 关注细菌，忽视整体
这是青年医师经常掉进的坑。
满脑子都是细菌，追着细菌打，花费大量时间在匹配致病微生物与抗菌药物上，忽视整体、忽视机体本身。
但能否取得感染患者的治疗成功，这是一个“木桶效应”，越重的患者这个木桶组成的板子数目越多，每一块短板都可能导致失败。
所以得退后一步，呵护患者，注重整体、平衡、集束化。
2.10 忽视方案再评估
这又是常见的问题，性质类似于一件重要的事情做了一半就放下了。
医师比较重视初始方案的确定，容易忽视用药后的疗效评价。
或者没有习惯评估，或者不知道如何评估、评估哪些方面。
实则给予患者治疗后同时就应该启动方案和疗效评估。
用药当日和即刻要特别关注有无严重过敏反应，全程关注有无药物不良反应，当然核心和难点是疗效评价。
对于抗菌药物特别强调72 h（或称第4天评价），对于不同感染有不同的评价细则。
比如，对于肺部感染，除了生命体征和器官功能评估外，要特别评价体温、咳嗽、痰量和性状，氧合指数、意识、肺顺应性，还有外周血白细胞、C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）、红细胞沉降率（ESR）等炎症指标情况 。
青年医师也可以借助一些专用评分，比如肺炎的临床肺部感染评分（CPIS），肺炎严重指数评分（PSI）等 。
3 急诊抗感染治疗的策略和展望
综上，急诊医师、尤其青年医师要了解急诊感染的特点和现状，认识常见误区并努力避开误区，“学思践悟”，每天进步一点点，让众多的急诊感染患者从每位医师的扎实进步中获益。
来源：陈旭岩. 急诊抗感染治疗的常见误区[J]. 中国实用内科杂志,2021,03:186-189.
一个临床实用型的读书笔记基地！