Tubridge血流导向装置治疗大型和巨大型颈内动脉海绵窦段动脉瘤的长期疗效丨【中华神外】2017年第八期“颅内动脉瘤”
神外资讯【中华神外】专栏，每周二发布一篇精选文章，今天刊登的是，第二军医大学附属长海医院神经外科脑血管病中心周宇、杨鹏飞、李强、赵瑞、黄清海、洪波、许奕、刘建民，首都医科大学，北京市神经外科研究所，首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科杨新健、姜除寒在《中华神经外科杂志》2017年第八期“颅内动脉瘤”上发表的《重视颅内未破裂动脉瘤的临床和基础研究》，欢迎阅读。
目的
评价Tubridge血流导向装置（FD）在大型和巨大型颈内动脉海绵窦段动脉瘤治疗中的安全性和有效性。
方法
前瞻性连续纳入第二军医大学附属长海医院临床神经医学中心神经外科2010年11月至2014年12月收治的27例颈内动脉海绵窦段大型和巨大型动脉瘤患者，其中16例患者的16个动脉瘤采用Tubridge FD结合弹簧圈栓塞治疗，11例患者的11个动脉瘤采取单纯Tubridge FD治疗，据此将患者分为FD+弹簧圈置入组和单纯FD置入组。术后行门诊或者电话随访，记录患者的临床症状改善情况及行影像学检查。
结果
本组27例患者的27个动脉瘤共置入38枚Tubridge FD，均成功输送并释放，技术成功率100%。26例患者行临床症状随访，随访时间为27～76个月，平均（49.8±15.4）个月；其中15 例患者临床症状消失，5例症状改善，6例症状无变化，临床症状的缓解率为77%（20/26），无缺血性或出血性并发症发生。单纯FD置入和FD+弹簧圈置入两组患者临床症状改善情况的差异无统计学意义（P＝0.29）。25例患者行数字减影血管造影或磁共振血管成像随访，随访时间为6～48个月，平均（22.8±13.1）个月；其中20个动脉瘤（20/25，80％）完全闭塞，4个动脉瘤（4/25，16%）进一步血栓形成，1个动脉瘤(1/25，4％)为无症状性载瘤动脉闭塞；支架覆盖的分支均保持通畅。
结论
Tubridge FD治疗大型和巨大型颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者的长期疗效满意，占位效应缓解率高。
颈内动脉海绵窦段大型和巨大型动脉瘤是较为复杂的一类动脉瘤,除破裂出血和血栓栓塞风险外，瘤体占位效应引起的脑神经麻痹也是其主要症状。闭塞载瘤动脉、弹簧圈栓塞或支架辅助栓塞等传统方法治疗大型和巨大型动脉瘤面临并发率高、复发率高、占位效应无法解除及费用高昂等问题[1-3]。近年来，血流导向装置（flow diverter,FD）利用高金属覆盖率、低孔率的结构，可重塑动脉瘤局部的血液流向，减少局部血流对动脉瘤的冲击，改变血流方式，使动脉瘤内血流减少、减慢，从而导致瘤内血栓形成、闭塞。该类装置目前已开始在临床应用，但其在颈内动脉海绵窦段动脉瘤的应用报道较少。
Tubridge为第二军医大学附属长海医院和上海微创公司研制，具有自主知识产权的新型FD。本文前瞻性连续纳入2010年11月至2014年12月期间第二军医大学附属长海医院临床神经医学中心神经外科采用Tubridge FD治疗27例颈内动脉海绵窦段大型或巨大型动脉瘤患者，其术后长期疗效满意，现报道如下。
资料与方法
1. 临床资料：27例患者中，男8例，女19例；年龄为20～71岁，平均（52.0±14.5）岁。26例患者为初次治疗，临床表现包括：头痛11例，动眼神经麻痹8例，外展神经麻痹3例，视物模糊2例，垂体功能低下2例，无症状4例；1例患者为LEO支架（Balt Extrusion公司，法国）辅助栓塞后复发。
2. 影像学资料：所有患者均行数字减影血管造影（DSA）检查以明确诊断。27例患者的27个动脉瘤的最大径为11.3～44.0 mm，平均（22.1±6.6）mm；其中6例最大径为10～15 mm，9例为16～25 mm，12例为＞25 mm。载瘤动脉直径为 2.5～5.8 mm。
3. 手术方法：手术采用气管插管全身麻醉，全身肝素化 （按每mg/kg体质量的2/3给药），常规股动脉穿刺，7 F ENVOY导引导管（若单纯FD置入术可选用6 F导引导管）置入颈内动脉C2段，微导丝辅助 Endopipe微导管超选至大脑中动脉M1段，通过“Y”形阀将Tubridge支架置入微导管内，支架输送至微导管头端，在透视下定位。术者固定输送导丝，同时缓慢回撤微导管释放支架。在释放过程中，通过推送支架和回撤微导管的配合，以增加瘤颈处的金属丝覆盖率，以及促进支架的充分打开及贴壁。若患者动脉瘤的瘤体位于硬膜环内，则FD置入的同时进行弹簧圈的填塞,其余均采用单纯FD置入，据此将患者分为单纯FD置入组和FD＋弹簧圈置入组。术后即刻行DSA检查。
4. 围手术期用药：所有患者术前服用双联抗血小板聚集药物至少3 d（阿司匹林300 mg＋氯吡格雷75 mg，1次/d）；术后6周内服用氯吡格雷75 mg＋阿司匹林300 mg，1次/d；6周至3个月服用氯吡格雷75 mg＋阿司匹林100 mg，1次/d；3个月后服用阿司匹林100 mg，1次/d，终生服用。
5. 随访方法：所有患者术后行门诊或者电话随访，记录患者的临床症状改善情况及行影像学检查。临床症状改善情况分为：
（1）症状消失：与术前比较，脑神经麻痹或头痛等症状完全消失；
（2）症状好转：临床症状仍存在，但程度或频率较术前好转；
（3）症状无变化：与术前比较，临床症状无明显改变。所有患者术后3个月行磁共振血管成像（MRA）检查，术后6个月行DSA检查，之后根据检查结果每年行MRA或DSA检查。术后即刻及随访时的影像学结果由2名高年资的神经外科医生单独进行评价。
影像学随访结果分为：
（1）完全闭塞：动脉瘤完全不显影，瘤内无对比剂进入；
（2）进一步血栓形成：与术后即刻相比，残腔缩小，瘤内对比剂显影减少；
（3）稳定：与术后即刻基本相仿，无明显改变；
（4）复发：动脉瘤内对比剂显影较术后即刻增加。
结果
1. 手术结果：27例患者的27个动脉瘤共置入38枚Tubridge FD，其中16个为单枚FD置入，11个为双枚FD重叠置入，所有FD均成功输送并释放。全过程中无支架移位、支架短缩滑入动脉瘤内等技术并发症发生，1例因 FD未完全贴壁，使用球囊扩张后置入第2枚FD。术后即刻DSA显示，27个动脉瘤中，11个为单纯Tubridge FD覆盖，均有对比剂充盈方式的改变及瘤体内对比剂的明显滞留，8个动脉瘤有对比剂充盈体积减少（其中3个的充盈体积为50%～100%，5个为0%～50%）；16个为FD结合弹簧圈栓塞瘤体，瘤体大部分栓塞。根据DSA结果，共覆盖眼动脉15个，脑膜垂体干2个，所有分支在术后即刻均保持通畅。本组围手术期无出血性或缺血性并发症的发生。
2. 随访结果（图1）：27例患者中，26例患者术后行临床症状随访，随访时间为27～76个月，平均（49.8±15.4）个月；其中15 例临床症状消失，5例症状改善，6例症状无变化。临床症状的总体缓解率为77%（20/26），其中脑神经(外展神经和动眼神经)麻痹的患者总体缓解率为82%（9/11）。单纯FD置入和FD+弹簧圈置入两组患者临床症状改善情况的差异无统计学意义（P＝0.29）。4例患者在随访过程中出现短暂性的临床症状加重，其中2例在术后2周新发头痛，2例在术后1、3个月时，出现了动眼神经麻痹加重，但这些症状在临床随访中逐渐消失。随访过程中无缺血性或出血性并发症发生，总的致残率和致死率均为 0%。25 例患者术后行DSA或MRA随访，随访时间为6～48个月，平均（22.8±13.1）个月。其中，20个动脉瘤完全闭塞（20/25，80％），4个进一步血栓形成（4/25，16%），1个为无症状性载瘤动脉闭塞(1/25，4％) ；支架覆盖的分支均保持通畅。
讨论
颈内动脉海绵窦段动脉瘤约占颅内动脉瘤的3%～5%，占颈内动脉动脉瘤的15%[1]。大型和巨大型动脉瘤除引起破裂出血和血栓栓塞风险外，其引起的占位效应也是主要症状之一。Brown和Hanel[2]报道大型和巨大型颈内动脉海绵窦段动脉瘤引起的占位效应导致患者出现复视、头痛或眶后部疼痛、视力障碍的比例分别为65%、59%及16%。因此，对于大型或巨大型动脉瘤的治疗不仅要预防破裂，同时还要注意缓解或消除占位效应。
既往治疗该类动脉瘤的主要方法有载瘤动脉闭塞、弹簧圈栓塞或支架辅助弹簧圈栓塞等。载瘤动脉闭塞可获得93%（95% CI：86%～97%）的动脉瘤闭塞率，但施行时需要其他血管足够的代偿。然而即使球囊闭塞试验阴性的情况下，并发症的发生率仍有4%～15%[3]，且颈动脉闭塞后依然可能发生对侧颈动脉或基底动脉血流相关性动脉瘤。Arambepola等[4]通过统计187例行载瘤动脉闭塞术的颈内动脉动脉瘤患者发现，4.3%的患者在术后平均9年的时间内出现了新发动脉瘤，长期随访中出现新发动脉瘤的比例更高。
联合血管搭桥可降低缺血性并发症的发生率，但操作复杂，致残率和致死率分别为0%～7%、0%～13%[5-7]。弹簧圈栓塞或支架联合弹簧圈栓塞术的适应证和安全性均有所提高，但依然面临复发率高（20%～50%）、费用高昂等不足[3]。近年来，FD是基于血管重建理念而研制的新型装置。自2008年Pipeline FD首次应用以来，各种FD在全世界范围内得到广泛的应用，动脉瘤尤其是大型和巨大型动脉瘤的治疗理念开始由动脉瘤的瘤内栓塞向改变血流方向、血管重建转变[8-9]。
虽然FD已应用于包括颈内动脉海绵窦段动脉瘤在内的颅内动脉瘤，但是目前相关报道仍较少。从已有的报道来看，FD与载瘤动脉闭塞、弹簧圈辅助栓塞等传统治疗方法比较，具有更高的症状缓解率和治愈率[2,10-13]。Zanaty等[12]比较167 例使用FD、支架辅助栓塞、单纯栓塞及载瘤动脉闭塞4种方法治疗颈内动脉海绵窦段动脉瘤的效果，FD治疗患者的完全闭塞率（81.36%）和症状缓解率（92.16%）高于其他各组。
Puffer等[13]报道使用Pipeline FD治疗35例颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者，随访时71%的动脉瘤完全闭塞，90%的患者症状有所改善。O＇ Kelly等[14]报道应用FD治疗26例颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者，所有患者在随访时均获得了完全或是近全闭塞，61%的患者脑神经症状消失，11%的患者症状好转。而本研究中，通过对27例采用Tubridge FD治疗的颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者进行随访，亦得到了类似的结论，Tubridge FD用于大型和巨大型动脉瘤的治疗，动脉瘤的总体闭塞率可达80%，症状总体的缓解率可达77%，而脑神经压迫症状的缓解率达82%。由于血栓的快速形成及瘤周水肿，瘤体的体积在术后可能短时间内增大，从而导致占位效应加重，患者会出现头痛或新发的脑神经麻痹，但这些症状多为一过性，随访过程中即可得到缓解[15-17]，本研究中有4例患者也观察到这一现象。
FD的置入理论上不需填塞弹簧圈，由于填塞弹簧圈可抑制动脉瘤瘤体缩小的程度，但对于大型和巨大型动脉瘤，单纯FD的置入可能存在更高的动脉瘤破裂风险[18]，因此对于部分瘤体位于硬膜环内的患者，FD置入的同时可进行弹簧圈的填塞。但从随访的结果来看，弹簧圈的疏松填塞并未影响患者占位效应的缓解，单纯FD置入与FD＋弹簧圈填塞的两组患者占位效应缓解率的差异无统计学意义。
FD在颅内动脉瘤中的应用可能出现的并发症包括分支闭塞、血栓栓塞、动脉瘤破裂及远隔部位脑出血等[19]。在一项纳入2508例患者（2826个动脉瘤）的Meta分析中，FD治疗后的动脉瘤破裂出血、脑实质出血及脑缺血性并发症的概率分别为2.0%、2.5%和5.5%，总致残率和致死率分别为9.8%和3.8%[20]，而这一概率在巨大型动脉瘤中甚至更高[21]。但是，应用FD治疗颈内动脉海绵窦段动脉瘤的报道中，并发症发生率都相对更低[10-12,14]。O＇ Kelly等[14]报道FD治疗颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者的病死率低于非海绵窦段动脉瘤患者（分别为0%、8.5%），且该组患者无动脉瘤破裂或是脑出血发生。Tanweer等[10]报道FD治疗43例颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者，总致残率和致死率分别为2.3%和0%，在其进一步对FD治疗颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者的Meta分析中，总致残率和致死率分别为4.1%和0.7%，低于FD治疗时总体的致死率和致残率。而这一并发症的发生率亦低于弹簧圈栓塞、载瘤动脉闭塞等传统方法。Zanaty等[12]比较不同方式治疗167例颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者，发现FD组的并发症发生率仅为3.4%，低于支架辅助栓塞、单纯栓塞及载瘤动脉闭塞组的并发症发生率。在本研究的随访中，出现载瘤动脉闭塞1例，但为无症状性，总体的致残率和致死率均为0%。
对于FD的使用应该特别强调的一点是其学习曲线，因其金属丝连续编织的特性，使得其释放需要微导管、支架进行推和送的结合，以促进支架的贴壁和支架在拐弯处的顺利打开。操作者应充分了解其特性。在需结合弹簧圈治疗时，应先释放支架，确保支架完全打开后再行弹簧圈的填塞，必要时使用球囊扩张促进支架贴壁。总体而言，FD治疗大型和巨大型海绵窦段动脉瘤安全有效，占位效应缓解率高，在对装置性能充分熟悉和掌握后，FD可作为该类动脉瘤治疗的首选。
参考文献
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