ESPEN指南：IBD患者的临床营养（六）
今天继续介绍活动期IBD的人工营养……
翻译丨上海交通大学附属瑞金医院临床营养科 曹丹丹 施咏梅
来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）
前情提要：
本期导读：
✔ 问题十九 CD患者存在血栓栓塞风险时的营养建议
✔ 问题二十 CD患者存在肠瘘时的营养建议
✔ 问题二十一 CD患者存在再喂养综合征的风险时推荐使用什么营养配方
✔ 问题二十二 UC患者使用人工营养有什么特殊适应证
- 编者按
文献来源：Clin Nutr. 2017;36(2):321-347
活动期IBD的人工营养
问19：CD患者存在血栓栓塞风险时的营养建议 ？
推荐19：CD患者应尽力避免脱水，使血栓栓塞风险最小化。
推荐等级：GPP——强共识（100%）
IBD患者静脉血栓栓塞的风险增加。血栓形成是IBD患者一个特征，会导致栓塞，也是IBD的发病机理。IBD患者血栓栓塞确切的病因和特定的联系尚未明确，但它涉及多个方面，包括遗传因素。多个研究证实炎症对于栓塞的影响，炎症激活凝血因子。慢性炎症和血栓形成一个恶性循环。尽管没有充分数据说明需要抗凝，但对所有IBD患者尤其是使用PN的患者，应尽力避免脱水。
问20：CD患者存在肠瘘时的营养建议？
推荐20A：CD患者远端（低位回肠或结肠）存在肠瘘且输出量较少时，通常通过肠内营养途径可以获得足够的营养支持。
推荐等级：0——强共识（100%赞同）
推荐20B：CD患者存在近端肠瘘和/或高流量瘘时，需要部分PN营养支持。
推荐等级：B——强共识（96%赞同）
CD患者大多在手术后发生瘘，瘘形成于肠-肠之间或肠与其他器官（皮肤、膀胱和阴道）。研究证实，外科患者进行早期营养支持,不管采用什么途径，都可以降低肠瘘的严重程度。BMI＜20是肠瘘的独立的危险因素，并希望更多的研究进一步证实。
肠瘘治疗很复杂，依赖于瘘口位置、瘘口大小和临床症状，需要多学科参与，包括胃肠病专家、外科医生和营养师。患者通常需要手术治疗，但有些患者服用免疫调节剂和/或生物制剂后效果良好。一旦肠瘘成熟，不再发生与腹腔自由相通的可能性时就没有EN的禁忌。患者存在远端肠瘘时（低位回肠和结肠），可以通过肠内途径提供必要的营养支持。患者存在近端肠瘘或者高流量瘘时，肠道休息并应用PN。但经口饮食对患者心理是有益处的，尽管营养素吸收很少。优化术前营养状况提高外科手术的成功。
问21：CD患者存在再喂养综合征的风险时推荐使用什么营养配方？
推荐21：对于长期营养缺乏的CD患者来说，防止出现再喂养综合征的措施是严格监测患者血磷和维生素B1水平。
推荐等级：B——强共识（100%赞同）
对于管理较好的患者来说再喂养综合征并不是一个很大的问题，但当患者较长时间没有进行营养补充时，摄食后可能会出现再喂养综合征。对那些有高风险的患者进行标准的预防措施和干预措施，尤其需要关注硫胺素和磷。
问22：UC患者使用人工营养有什么特殊适应证？
推荐22A：对于重症UC 住院患者，EN是安全的，根据标准营养方案进行支持治疗。
推荐等级：GPP——强共识（100%赞同）
推荐22B：UC患者不必常规应用PN，除非出现肠衰竭。
推荐等级：0——推荐（88%赞同）
系统研究证据支持UC患者使用益生菌诱导和维持缓解。
尽管早期有数据显示补充n-3脂肪酸有利于诱导和维持缓解，但是大量数据表明UC患者饮食补充n-3脂肪酸对诱导和维持缓解没有特殊作用。因此不推荐。
上面的数据是从成年实验获得。但有合理和安全的结论提示可以在儿科患者中使用n-3脂肪酸。
文献分析没有足够证据做出推荐。改变UC患者传统营养治疗方法的数据很少，因此，推荐UC患者使用标准营养支持方案，对患者进行营养筛查，使用常规的营养支持方法。
EN对于活动性UC患者的作用未进行充分评估，但是EN是安全的并且能够给重症患者提供足够的营养支持。EN的功效需要大样本数据进行进一步研究证实。
当营养不良UC患者和重症UC患者不能忍受肠内营养时，或者患者通过口服和管饲不能达到营养需求时，推荐使用PN。
（本文仅作为学术交流）
编辑及整理：夏璐
译者介绍
施咏梅， 副主任医师，现任上海交通大学医学院附属瑞金医院临床营养科科副主任（主持工作），中华医学会肠外肠内营养学分会青年委员、胃肠病与营养协作组委员，中国医师协会营养医师专业委员会委员，吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟营养治疗专业委员会副主任委员，上海营养学会理事。美国Tufts、Cleveland Clinic短期访问学者。擅长肿瘤、炎症性肠病、肾脏病、糖尿病等疾病的营养支持与医学营养治疗。
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