2021最新房颤指南：从诊断到管理，9步带你读完！

好医师导语

该指南内容涵盖了成人房颤的诊断和管理，为房颤患者最佳管理提供指导建议，涉及卒中和出血的评估和风险管理。

     心房颤动（AF），简称房颤，是成年人中最常见的持续性心律失常，指室上性快速心律失常伴有不协调的心房电激活，导致无效的心房收缩。

每年有三分之一左右的欧洲人患AF，亚洲患者也不在少数，AF与人群高患病率、死亡率相关，给全球患者及医生、医疗体系都带来了沉重的负担。因此AF患者与医生都应当对AF有更全面的认识，以选择高效的治疗方案。

2020年8月29日，欧洲心脏病学会（ESC）发表了最新版《2020 ESC 心房颤动诊断和管理指南》（以下简称“新指南”）。相较《2016 ESC 心房颤动管理指南》（以下简称“旧指南”），2020版指南在AF诊断、筛查、治疗、术后管理等多方面都新增了不少建议，内容更详尽完善。不仅如此，新指南对原有的AF管理、药物使用、手术治疗等部分建议进行了证据更新、推荐等级调整，增强了指南的临床实践价值。本文将对新指南中的要点更新进行梳理，帮助大家更快熟悉新指南。

《2020 ESC 心房颤动诊断和管理指南》

一、指南新增意见

1.房颤评估4S法则

新指南的亮点之一，就是新增了对AF患者进行系统性评估的新方案，4S-AF方案包括卒中风险（Stroke risk）、症状严重性（Symptom severity）、AF负荷（Severity of AF burden）、AF基质严重性（Substrate severity）。

指南提出对于所有AF患者都要考虑结构化表征，如卒中风险、症状严重程度、AF负担、亚型评估（4S-AF方案），从而简化对不同医疗水平下AF患者的评估，告知患者治疗决策，推动AF患者最优管理。（Ⅱa）

4S-AF方案

对于AF的诊断，指南强调需要心电图结果才能明确，并且在标准的12导联心电图或≥30s单导联心电图记录中心率无明显的重复P波，RR间期不规则（没有损害房室传导时）时，可诊断为临床AF。（Ⅰ）

在进行AF筛查时，新指南建议告知接受筛查的个体检测AF及治疗的意义。只有在医师检查了单导联心电图记录≥30s或12导联心电图后方能确诊患者是否阳性。对于阳性患者应该组织结构化转诊平台，由医师引导进一步的临床评估，确保AF诊断并提供最优管理策略。（Ⅰ）

2.“ABC”整体路径管理

AF患者的综合管理指通过跨学科团队协调一致的个体化护理路径为患者提供最优治疗方案。该方法的核心是患者。今年新指南的又一大亮点是提出了AF患者管理的“ABC”整体路径，“A”指抗凝/避免卒中（Anticoagulation/Avoid stroke），“B”指更好的症状管理（Better symptom management），“C”指心血管和共病的优化（Cardiovascular and Comorbidity optimization），该路径简化了不同医疗水平和不同专业间房颤患者的综合护理。与常规护理相比，ABC路径管理已被证实能够显著降低全因死亡/卒中/大出血/心血管死亡风险，降低心血管事件发生率及健康相关费用。

“ABC”整体路径管理

综合管理中，指南推荐定期收集患者报告的结局（PRO），从患者角度评估治疗效果，改善对患者的。（Ⅰ）

AF综合管理的组成

3.AF血栓栓塞事件的预防

对于正式的基于风险评分的出血风险评估，指南推荐使用HAS-BLED评分帮助确定可修正的出血风险因子，识别高出血风险患者（HAS-BLED评分≥3），以便尽早尽快进行临床检查和随访。（Ⅱa）

指南推荐定期重新评估患者卒中及出血风险，形成治疗策略（比如对不再处于卒中低风险的患者进行起始口服抗凝剂（OAC）治疗）并定位潜在的可修正出血风险因子。（Ⅰ）

对初始处于低卒中风险的AF患者，在指标评估后4-6个月应重新评估卒中的风险。（Ⅱa）

没有OAC绝对禁忌证的情况下，指南建议出血风险评估的结果不能指导治疗策略中对OAC的使用。（Ⅲ）

AF的临床分型不应限制血栓预防的适应证。（Ⅲ）

4. AF复律

只有血流动力学稳定的患者才能进行药物复律，并且需要在充分衡量患者血栓栓塞风险后。（Ⅰ）

指南特别强调患有鼻窦疾病、房室传导阻滞或QTc延长（>500 ms）的患者，不应当尝试药物复律，除非已经考虑了致心律失常和心动过缓的风险。（Ⅲ）

5.AF节律性消融

一般性的推荐：

对于是否进行导管消融，推荐根据手术流程考虑手术风险及术后AF复发的主要风险因素，并与患者进行讨论。（Ⅰ）

首次肺静脉隔离导管消融（PVI）后症状得以改善但仍然复发的AF患者，应考虑再次进行PVI。（Ⅱa）

抗心律失常药物治疗失败后的AF导管消融：

若抗心律失常药物（AAD）治疗失败或患者不耐受β受体阻滞剂，应考虑行PVI以控制阵发性和持续性AF患者节律并改善其复发症状。（Ⅱa）

一线治疗：

房颤导管消融PVI应被视为首要的节律控制疗法，以改善某些有症状患者的症状：在以下一些有症状的AF患者中，为改善症状，PVI应被视为首要的节律控制疗法：①阵发性AF发作（Ⅱa）；②无主要复发风险因素的阵发性AF患者Ⅰ类或Ⅲ类AAD治疗的替代方案，需考虑患者意愿、获益及风险（Ⅱb）。

技术及科技：

除PVI外以外可以考虑增加其他消融灶，比如低压区、线性消融、碎裂电位、异位灶、转子等，但当前技术尚不成熟。（Ⅱb）

生活方式改善及其他策略：

指南建议患者应严格控制风险因素避免触发，这也是节律控制策略中的一部分。（Ⅰ）

6.心脏复律前后卒中风险管理

应向患者多次强调复律前后遵医嘱坚持服用新型口服抗凝药（NOAC）治疗的重要性。（Ⅰ）

即使成功复律至窦性节律，房颤持续时间≥24h的患者仍应持续进行抗凝治疗至少4周。超过4周后长期OAC治疗的进行取决于患者的卒中危险因素。（Ⅱa）

在房颤持续时间≤24小时、卒中险极低的患者中（CHA2DS2-VASc：男性0，女性1）可以忽略4周抗凝治疗。（Ⅱb）

7.导管消融前的卒中风险管理

在消融前未服OAC的存在卒中危险因素的AF患者，在进行卒中风险管理前建议先进行抗凝治疗，并且消融前最好进行至少3周的治疗性OAC。（Ⅰ）

或者在消融前行经食管超声心动图（TOE）排除左房血栓（LA）。（Ⅱa）

对于已经使用华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班进行抗凝治疗的AF导管消融患者，建议在不中断OAC治疗的情况下进行消融手术。（Ⅰ）

8.长期抗心律失常药物（AADs）治疗

对接受索他洛尔治疗的AF患者，QT间期、血钾水平、肌酐清除率（CrCl）和其它心律失常危险因素应得到密切监测。（Ⅰ）

对服用氟卡尼治疗长期心律失常的AF患者，如果患者可耐受应考虑同时使用房室结阻滞药物。（Ⅱa）

左室（LV）功能正常或患有缺血性心脏病的患者，如果密切监测了QT间期、血钾水平、CrCl和其它心律失常危险因素，可考虑使用索他洛尔进行长期控制节律。（Ⅱb）

9.AF患者的生活方式干预，危险因素和伴发病的管理

推荐将危险因素和伴发病的识别和管理纳入AF患者的综合管理。（Ⅰ）

推荐改善不健康的生活方式，针对性治疗并发疾病，减少AF负担和症状严重性。（Ⅰ）

推荐对高血压患者进行AF机会性筛查。（Ⅰ）

考虑对呼吸暂停综合症（OSA）患者进行AF机会性筛查。（Ⅱa）

10. AF合并急ACS、PCI\CCS的管理

对于AF合并ACS的单纯PCI术后患者，无论使用了哪种支架，如果支架血栓形成风险较低，或衡量了出血风险大于血栓栓塞风险，建议早期中断阿司匹林（1周内）并持续使用OAC+P2Y12抑制剂（首选氯吡格雷）的双联治疗达12个月。（Ⅰ）

对于AF合并CCS的单纯PCI术后患者，论使用了哪种支架，如果支架血栓形成风险较低，或衡量了出血风险大于血栓栓塞风险，建议早期停用阿司匹林（1周内）并持续使用OAC 6个月，同时推荐氯吡格雷。（Ⅰ）

11. 存在活动性出血患者的OAC治疗

维生素K拮抗剂（VKA）治疗的AF患者并发大出血时，应考虑四因子凝血酶原复合物浓缩物。（Ⅱa）

12. 妊娠期AF患者的管理

急性管理：患有肥厚性心肌病（HCM）的持续性AF孕期患者，应考虑心脏复律（Ⅱa）；

对心脏结构正常、血流动力学稳定的患者，复律时可以考虑静脉注射伊布利特或氟卡尼（Ⅱb）。

长期管理（口服药物）：

若房室结阻滞药物无效，应考虑使用氟卡尼特、普罗帕酮或索他洛尔预防AF（Ⅱa）；若β受体阻滞剂无效，应考虑使用地高辛或维拉帕米控制节律（Ⅱa）。

13. 外科术后AF管理

非心脏手术术后患术后AF伴卒中风险的患者，推荐进行长期OAC治疗以预防血栓栓塞事件，需要考虑OAC的预期临床净获益和患者偏好。（Ⅱa）

β受体阻滞剂不能作为进行非心脏手术患者术后AF预防的常规药物。（Ⅲ）

14. AF性别差异相关的建议

在合理医学原因下，阵发性或持续性AF的女性患者应考虑适时进行包括导管消融在内的节律控制治疗。（Ⅱa）

15. AF治疗质量评估

从业人员和机构应考虑引入工具评判AF患者护理质量及诊断方式质量，以改善医疗质量及患者预后。（Ⅱa）

新旧对比，九大更新亮点

那么2021 NICE指南都有哪些更新呢？小编将从以下9个部分进行整理。

01 房颤检测和诊断

1）对于可疑房颤患者，即临床表现为呼吸困难、心悸、晕厥、头晕、胸部不适及卒中或短暂脑缺血发作等，应行手动脉搏触诊评估有无脉搏不规整。

2）对于有症状或无症状的可疑房颤患者，若脉搏触诊提示脉搏不规整，应行12导联心电图来评估有无房颤。

3）对于可疑阵发性房颤，但是常规12导联心电图未记录到房颤的患者：

a、若房颤发作间期＜24小时，可行24小时动态心电图；

b、若房颤发作间期＞24小时，可行动态心电图、心电事件记录仪及其他心电监测等。

02 卒中和出血风险评估

1）对于符合以下情况的患者，应采用CHA₂DS₂-VASc评分来评估卒中风险：有症状或无症状的阵发性、持续性或永久性房颤；房扑；转复为窦律或导管消融术后但有心律失常复发风险。

2）对于符合以下情况的患者，应采用ORBIT评分来评估出血风险：房颤考虑开始抗凝、已经接受抗凝治疗。

3）应监测并积极纠正以下可修改的出血危险因素：未控制的高血压、国际化标准比值（INR）控制不佳、同时联用抗血小板药物和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂及非甾体类抗炎药等、大量饮酒、贫血等可逆病因。

03 心功能评估

1）对于符合以下情况的房颤患者，应行经胸心脏超声检查：基线心脏超声结果对于远期管理十分重要者、选择节律控制者、可疑潜在结构性或功能性心脏病者、需要进行抗栓治疗的临床风险分级者。

2）对于已决定行抗凝治疗的房颤患者，并不建议单纯为评估卒中风险而常规行经胸心脏超声检查。

3）对于符合以下情况的房颤患者，应行经食道心脏超声检查：经胸心脏超声检查发现异常，需要进一步评估者、经胸心脏超声检查图像质量差但又有必要排除心脏结构异常者、需要经食道心脏超声检查指导转复者。

04 个性化的治疗方案和信息

对于房颤患者，应提供个性化的治疗方案。确保治疗方案应包括以下方面：

1）普及卒中知识及卒中预防措施；

2）心率控制；

3）评估症状以确定是否进行心律控制；

4）确定随访人员；

5）如果需要，提供心理支持；

6）最新的全面患者教育和信息，包括房颤病因、影响和可能出现的并发症、心律及心率控制管理、抗凝治疗、抗凝治疗实用建议和社会支持（如心血管病慈善机构）。

05 卒中预防

05.1 抗凝治疗

1）考虑到出血风险，对于CHA₂DS₂-VASc评分为2或2以上的房颤患者，可使用新型口服抗凝药物。阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班均推荐作为可选方案。

2）考虑到出血风险，对于CHA₂DS₂-VASc评分为1分的男性房颤患者，可使用新型口服抗凝药物。阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班均推荐作为可选方案。

3）如果新型口服抗凝药物禁忌、不能耐受或不适合，可考虑维生素K拮抗剂。

4）对于已经服用维生素K拮抗剂且稳定的房颤患者，继续使用目前的药物；并在下次常规治疗时，根据INR在治疗目标范围内的时间百分比情况来讨论是否更换抗凝治疗方案。

5）对于年龄在65岁以下且除性别外无其他卒中危险因素的房颤患者（即卒中风险极低，CHA₂DS₂-VASc评分男性为0或女性为1），不需要抗凝治疗。

6）不建议仅因为年龄或跌倒风险而停止抗凝。

05.2 维生素K拮抗剂的抗凝效果评估

1）每次随访应计算INR在治疗目标范围内的时间百分比（TTR）。其中在计算TTR时，应注意：使用经过验证的测量方法，如Rosendaal方法等，进行计算机辅助药物定量，或在测试范围内人工药物定量；排除治疗前6周的检测数据；计算TTR至少需要6个月的稳定期数据。

2）符合以下条件考虑INR不稳定，需重新制定抗凝方案：过去6个月中2次INR超过5，或1次INR超过8；过去6个月中2次INR低于1.5；TTR低于65%。

3）如需重新评估抗凝治疗方案，应考虑并纠正以下可能导致INR不稳定的因素：认知功能、对治疗方案的依从性、疾病、药物相互作用、生活方式因素，包括饮食和饮酒。

4）如果抗凝效果无法得到改善，应评估其他卒中预防策略的获益和风险，并与患者进行重新讨论。

05.3 抗血小板治疗

1）不推荐阿司匹林单药用于房颤患者的卒中预防。

05.4 卒中及抗凝风险再评估

1）对于未接受抗凝治疗的患者，符合以下条件应评估卒中风险：年龄大于65岁，或在任何年龄出现以下疾病：糖尿病、心衰、外周动脉疾病、冠心病、卒中/脑缺血（TIA）/系统性栓塞。

2）对于因出血风险或其他因素未接受抗凝治疗的患者，应每年评估卒中和出血风险，并保证所有评估和治疗决策都有记录。

3）对于应用抗凝药物的患者，至少每年评估一次抗凝的必要性和效果，如果发生临床相关事件影响抗凝效果或出血风险，应增加评估次数。

05.5 左心耳封堵术

1）如果患者存在抗凝禁忌或对抗凝治疗不能耐受，可考虑左心耳封堵术，并告知患者左心耳封堵术的获益和风险。

2）除非存在抗凝禁忌或对抗凝治疗不能耐受，否则不能将左心耳封堵术作为抗凝治疗的替代方案。

06 心室率控制和节律控制

06.1 心室率控制

1）对于不符合以下情况的房颤患者，应将心室率控制作为一线治疗策略：可逆原因导致的房颤、房颤所致心衰、新发房颤、可消融的房扑，以及经过临床评估更适合节律控制。

2）对于大多数患者，可选择β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂作为心室率控制的初始治疗。

3）对于符合以下条件的非阵发性房颤患者，可选择地高辛作为心室率控制的初始治疗：不活动或很少活动、因合并疾病或者个人偏好不愿使用其他心室率控制药物。

4）若单药治疗不能控制症状，且持续症状由心室率控制效果不佳引起，可考虑使用以下药物中的任意两种进行联合治疗：β受体阻滞剂、地尔硫卓、地高辛。

5）不建议胺碘酮用于心室率控制的长期治疗。

06.2 抗心律失常药物

1）对于心率控制后仍有症状或心率控制策略效果不佳的房颤患者，可考虑药物节律控制或电复律。

2）对于已知的缺血性或结构性心脏病患者，不建议应用氟卡尼、普罗帕酮等Ic类抗心律失常药物。

3）如果需要长期药物节律控制，若无禁忌症应考虑使用β受体阻滞剂（除索他洛尔）作为一线治疗。

4）如果β受体阻滞剂禁忌或治疗无效，可根据合并疾病选择其他合适的抗心律失常药物。

5）对于房颤成功转复后患者，可选择决奈达隆作为节律控制的二线治疗。

6）对于合并左室功能不全或心衰患者，应考虑胺碘酮治疗。

7）对于发作不频繁且症状不明显，或症状是由已知诱因（如酒精、咖啡因）诱发的，可以不考虑药物治疗或选择Pill-in-the-pocket策略（即仅在发作时口服抗心律失常药物）。

8）对于阵发性房颤患者，符合以下条件者可选择pill-in-the-pocket策略：无左室功能不全、瓣膜性或缺血性心脏病，发作不频繁，收缩压大于100mmHg且静息心率大于70次/分，能够理解何时和如何应用药物。

06.3 电复律

1）对于房颤持续超过48小时的患者，应选择电复律而不是药物复律。

2）在电复律前应使用胺碘酮4周，并持续到转复后1年。

06.4 左房消融术

1）如果药物治疗失败、不适合或不耐受的症状性阵发性或持续性房颤患者，可考虑射频消融术，若射频消融术不适合，可选择冷冻球囊或激光球囊消融术。

2）对于合并症状性房颤患者，如果需要接受其他心胸外科手术，可同时考虑左房外科消融。

3）在左房消融术后，建议应用抗心律失常药物3个月来预防房颤复发，在3个月后重新评估继续抗心律失常药物使用的必要性。

06.5 房室结消融+永久起搏器植入策略

1）对于怀疑快室率所致心功能不全的永久性房颤患者，可考虑房室结消融+永久起搏器植入策略。

2）当考虑房室结消融+永久起搏器植入策略时，应在起搏治疗和进一步优化药物治疗后重新评估症状和房室结消融的必要性。

3）对于阵发性房颤或者非永久性房颤所致心衰患者，左房导管消融术优于房室结消融+永久起搏器植入策略。

07 急性房颤的管理

07.1 心室率控制和节律控制

1）血流动力学不稳定的房颤患者，应紧急电复律。

2）血流动力学稳定的房颤患者，若持续时间小于48小时，可选择心室率控制或节律控制；若持续时间大于48小时或不确定者，可考虑心室率控制。

3）对于急性房颤合并急性失代偿性心衰患者，不适用钙拮抗剂，而应在专科医师指导下应用β受体阻滞剂。

4）新发房颤患者考虑节律控制策略时，可根据临床情况和设施选择药物复律或电复律。

5）新发房颤患者选择药物复律时，如果没有结构性或缺血性心脏病，可选择氟卡尼或胺碘酮；如果合并结构性心脏病，应选择胺碘酮。

6）对于房颤持续时间大于48小时或不确定的患者，应抗凝治疗至少3周后选择延迟电复律，在此期间应选择心室率控制。

7）药物复律时不建议给予镁剂或钙拮抗剂。

07.2 抗凝治疗

1）新发房颤但未抗凝或未接受标准剂量抗凝治疗的患者，若无禁忌症，可先给予肝素抗凝。

2）房颤持续时间小于48小时的患者，符合以下条件可启动口服抗凝药物：预计房颤持续时间超过48小时，存在房颤复发的高危因素（如既往转复失败、结构性心脏病、长期持续性房颤或有复发病史），卒中风险高。

3）新发房颤但持续时间不确定的患者，应按照持续性房颤给予口服抗凝药物。

08 术后房颤的预防和管理

1）对于心胸外科手术患者，预防术后房颤发作可选用胺碘酮、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等，不推荐地高辛。

2）对于心胸外科手术患者，如果术前已经接受β受体阻滞剂治疗，术后应该继续。

3）对于心胸外科手术患者，如果术前已经接受他汀治疗，术后应该继续，但是不推荐术后专门开始应用他汀单纯为了预防房颤。

4）对于心胸外科手术后新发房颤患者，可选用心室率控制或节律控制策略。

5）对于心胸外科手术后新发房颤患者，如果选用节律控制，建议接受抗心律失常药物治疗一定周期（通常6周）后重新评估抗心律失常药物应用的必要性。

6）对于非心胸外科手术后房颤患者，按照其他原因所致的新发房颤来进行管理。

7）在术后房颤的预防和管理中，应选择合适的抗凝药物和纠正可识别的病因。

09 停止抗凝治疗

1）对房颤患者，不能因为房颤未检测到而擅自停用抗凝治疗。

2）是否停止抗凝主要基于CHA₂DS₂-VASc评分和ORBIT评分的再评估，并需要与患者充分沟通。

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